王玉玨,孫桂榮,彭沖,李玉杰,劉明軍,王思奎

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)因發(fā)病率高、死亡率高而成為全球備受關(guān)注的健康問(wèn)題[1]。作為消化系常見(jiàn)惡性腫瘤，其早期典型癥狀缺乏，部分患者確診時(shí)已處中晚期階段[2]。盡管目前有多種治療方法，包括肝移植、手術(shù)切除和射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)，其預(yù)后仍然不佳。對(duì)于無(wú)法經(jīng)手術(shù)切除的HCC患者，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是目前首選的一線療法，患者術(shù)后5年生存率達(dá)32.4%[3]。然而，HCC復(fù)發(fā)率高，作為姑息療法，TACE術(shù)后HCC復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素尚需要進(jìn)一步明確[4-5]。TACE雖有肯定的療效，但缺乏對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。以往的研究表明腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、肝功能評(píng)分、脫γ-羧基凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin,DCP)，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和甲胎蛋白異質(zhì)體(lectin-reactive alpha-fetoprotein,AFP-L3)對(duì)于監(jiān)測(cè)抗HCC治療效果具有重要意義[6]。但單一指標(biāo)如AFP用于判斷HCC的預(yù)后，效果不能令人滿意，特別是對(duì)于AFP<400 ng/mL的患者，不能有效的判斷療效及預(yù)后。因此，本研究通過(guò)聯(lián)合監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物DCP, AFP,AFP-L3及其他相關(guān)指標(biāo)在HCC患者TACE術(shù)前、術(shù)后4～5周和術(shù)后6～12個(gè)月的動(dòng)態(tài)變化，進(jìn)一步明確上述指標(biāo)聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)于HCC患者療效、預(yù)后評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年2月至2019年3月于山東省聊城市人民醫(yī)院傳染科首次接受TACE治療的96例HCC患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2017版《原發(fā)性肝癌診治規(guī)范》[7]；②無(wú)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)癌栓；③無(wú)其他重要器質(zhì)性疾??；④肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的肝功能不全、肝移植史或其他癌癥肝轉(zhuǎn)移者，TACE后又行射頻消融、手術(shù)切除或肝移植術(shù)者以及術(shù)后失訪者。本研究通過(guò)了聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018041)。

1.2 方法

1.2.1 TACE治療方法 采用Seldinger技術(shù)穿刺，將5-Fr導(dǎo)管插入右側(cè)股動(dòng)脈，進(jìn)入肝固有動(dòng)脈、造影，評(píng)估腫瘤大小、數(shù)量和供血血管。將表柔比星(深圳萬(wàn)樂(lè)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930105)20 mg、奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040817)50 mg與超液態(tài)碘化油(法國(guó)加柏股份有限公司，注冊(cè)證號(hào)H20150099)2～3 mL混合注入，對(duì)病灶實(shí)施栓塞治療。

1.2.2 數(shù)據(jù)的收集 記錄患者的臨床病理資料，包括年齡、性別、病因、糖尿病(有或無(wú))、飲酒史、腹水、腫瘤最大直徑、腫瘤數(shù)目、肝功能分級(jí)、門(mén)靜脈癌栓以及復(fù)發(fā)情況。同時(shí)記錄患者TACE術(shù)前，術(shù)后4～5周、術(shù)后6～12個(gè)月的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括：總膽紅素(total bilirubin,TBiL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl transpeptidase,γ-GT),血小板(platelet,PLT)、肌酐(serum creatinine,SCr)、白蛋白(albumin,Alb)、白蛋白/球蛋白(albumin/globulin,A/G)以及谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase/alanine transaminase,AST/ALT)，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)，單核細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(monocyte-to lymphocyte ratio,MLR)和血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)以及腫瘤標(biāo)志物DCP、AFP-L3和AFP水平。

1.3 隨訪

術(shù)后采用電話隨訪或門(mén)診復(fù)查的形式，進(jìn)行每1～3個(gè)月一次為期一年的隨訪。并使用X線計(jì)算機(jī)斷層攝影(computed tomography,CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)等來(lái)綜合評(píng)估初次TACE術(shù)后4～5周和6～12個(gè)月HCC治療效果與復(fù)發(fā)情況，隨訪至患者復(fù)發(fā)、死亡或2020年3月31日，入選者隨訪率為100%。局部復(fù)發(fā)定義為在臨近治療區(qū)域或在治療區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)新發(fā)腫瘤；遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)即不符合局部復(fù)發(fā)定義的新發(fā)肝內(nèi)腫瘤[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床病理特征

男性76例，女性20例，平均年齡為60(54～68)歲。 其中乙型肝炎病毒感染者88例(91.7%)，丙型肝炎病毒感染者8例(8.3%)，肝硬化患者65例(67.7%)，有飲酒史者4例(4.2%)，患有糖尿病者15例(15.6%)，有腹水者31例(32.3%)，腫瘤最大直徑3.7 cm(2.4～6.2)，腫瘤數(shù)目為3個(gè)及以上的52例(54.2%)，乙肝病毒DNA定量(hepatitis B virus DNA, HBV-DNA)<1 000 IU/mL者73例(76.0%)，Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)34例(35.4%)，其余為B級(jí)，有門(mén)靜脈癌栓者20例(20.8%)，術(shù)后復(fù)發(fā)46例(47.9%)。

2.2 患者TACE治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化

HCC患者在接受TACE治療4～5周后，血清DCP和AFP-L3的水平顯著降低，且DCP降幅大于AFP-L3(47.98%vs. 45.60%;U=1 473.00,P<0.001)，而血清AFP則無(wú)顯著變化。其他的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括TBIL、γ-GT，以及NLR，MLR和PLR, 其水平均較術(shù)前顯著提高；其中以MLR增長(zhǎng)(60%)最為明顯。在術(shù)后，PLT、SCr、Alb、A/G以及AST/ALT的水平則顯著下降。見(jiàn)表1。

表1 HCC患者TACE術(shù)后各指標(biāo)的變化 [M(P25,P75)]

2.3 復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者的各指標(biāo)比較

分析HCC患者在接受TACE治療后4～5周，6～12個(gè)月各指標(biāo)的復(fù)查結(jié)果，其中46名患者出現(xiàn)HCC復(fù)發(fā)。典型未復(fù)發(fā)患者TACE術(shù)后影像圖像見(jiàn)圖1。復(fù)發(fā)患者的DCP水平在接受TACE治療4～5周后顯著降低 (P<0.05)，當(dāng)時(shí)間從4～5周延長(zhǎng)至6～12個(gè)月時(shí)，DCP水平則無(wú)明顯變化?？傮w變化與未復(fù)發(fā)患者一致。而復(fù)發(fā)患者的 AFP-L3水平在術(shù)前、術(shù)后4～5周和6～12個(gè)月均無(wú)顯著變化(P=0.707)。未復(fù)發(fā)患者的 AFP-L3水平則在術(shù)后4～5周顯著下降(P<0.05)，至6～12個(gè)月則無(wú)明顯變化。復(fù)發(fā)患者的AFP水平在術(shù)后4～5周明顯升高(P<0.05)，至6～12個(gè)月則無(wú)明顯變化。未復(fù)發(fā)患者的AFP水平在術(shù)后4～5周后顯著降低，至6～12個(gè)月同樣無(wú)顯著變化，見(jiàn)表2。

圖1 HCC患者TACE治療前后上腹部CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖 A:66歲男性患者術(shù)前病灶長(zhǎng)徑7.76 cm、術(shù)后病灶長(zhǎng)徑6.24 cm；B: 43歲女性患者術(shù)前病灶長(zhǎng)徑4.75 cm，術(shù)后病灶長(zhǎng)徑2.40 cm。術(shù)前動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯的腫瘤供血顯影，行TACE術(shù)后，可見(jiàn)腫瘤內(nèi)部碘油沉積良好，供血阻斷(圖中箭頭所示)

表2 各時(shí)期復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者腫瘤指標(biāo)的比較

2.4 GEE模型

單因素分析顯示，DCP、AFP-L3和AFP的水平均顯著影響預(yù)后情況(P均<0.05)(復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相比)。為了探究時(shí)間因素和腫瘤學(xué)指標(biāo)間的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將復(fù)發(fā)與否作為結(jié)果變量擬合GEE模型。通過(guò)對(duì)年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝功能分級(jí)、飲酒與否等協(xié)變量進(jìn)行校正之后，上述腫瘤指標(biāo)仍對(duì)預(yù)后結(jié)局具有明顯影響(P均<0.05)。且時(shí)間與AFP的交互項(xiàng)具有顯著性(P<0.05)，即AFP作為預(yù)測(cè)指標(biāo)的作用隨時(shí)間的不同而變化。見(jiàn)表3。

表3 腫瘤標(biāo)志物對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)情況影響的GEE模型分析

2.5 受試者工作特征曲線下面積

術(shù)前，AST/ALT作為單個(gè)指標(biāo)預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)的AUC高于DCP和 AFP-L3(圖2A)。 在術(shù)后4～5周，DCP 的AUC最高，AFP-L3和AFP 次之(圖2B)。 至術(shù)后的6～12個(gè)月， AFP-L3的AUC最高，DCP和AFP次之(圖2C)。對(duì)于多種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，術(shù)前AST/ALT+DCP+AFP-L3的組合預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)的AUC最高(0.930)，且超過(guò)任何單一指標(biāo)(圖2A)。在術(shù)后的4～5周及6～12個(gè)月，分別是DCP+AFP-L3+AFP+AST/ALT和DCP+AFP+AFP-L3+Alb的AUC最高(圖2B，2C)，具體見(jiàn)表4。

圖2 單指標(biāo)和多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線 A：術(shù)前；B：術(shù)后4～5周；C：術(shù)后6～12月(聯(lián)合檢測(cè)為并聯(lián)試驗(yàn))

表4 單指標(biāo)和多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積分析

2.6 腫瘤標(biāo)志物的靈敏度與特異度

在術(shù)前，DCP，AFP-L3和AFP預(yù)判HCC的復(fù)發(fā)的臨界值分別是225.5 AU/L、12.4%和23.55 ng/mL；在TACE后的4～5周，臨界值分別為48.62 AU/L、12.4%和202 ng/mL；在術(shù)后的6～12個(gè)月，其臨界值分別為61.5 AU/L、8.8%和24.2 ng/mL。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)把特異度分別固定于70%、80%、90%，在術(shù)前，DCP對(duì)預(yù)判術(shù)后HCC的復(fù)發(fā)具有最高的靈敏度。當(dāng)把靈敏度分別固定于70%、80%、90%，在術(shù)前和術(shù)后的6～12個(gè)月， AFP-L3對(duì)預(yù)判術(shù)后HCC的復(fù)發(fā)具有最高的特異度，見(jiàn)表5。且多種指標(biāo)檢測(cè)的結(jié)合顯著地提升了標(biāo)記物預(yù)測(cè)HCC復(fù)發(fā)的靈敏度(P<0.05)，對(duì)特異度影響甚微甚至降低了單個(gè)指標(biāo)的特異度。

3 討論

TACE可以提高中晚期HCC患者的生存率，但對(duì)肝功能也有一定影響且復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]，可預(yù)測(cè)TACE術(shù)后患者預(yù)后情況的標(biāo)記物亟待發(fā)現(xiàn)。血清AFP在HCC診斷方面有很高的特異性，但其靈敏度低，假陽(yáng)性率較高，可導(dǎo)致漏診誤診，另外30%的良性肝病也常出現(xiàn)AFP水平增高[11]。研究發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后4～5周，DCP和AFP-L3水平分別下降47.98%和45.60%，AFP則無(wú)明顯變化，由此推測(cè)DCP和AFP-L3能更有效的預(yù)測(cè)TACE短期療效。歐洲肝病研究協(xié)會(huì)(European Association for the Study of the Liver,EASL)[12]也指出，僅以AFP來(lái)評(píng)估抗腫瘤治療的效果并不合適，因?yàn)?0%～40%的HCC患者AFP呈陰性。相反，一些患者無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、癌栓、殘余腫瘤或腫瘤復(fù)發(fā)的情況，其AFP水平仍可異常升高[13]。鄭海倫等[14]也提出，在轉(zhuǎn)錄水平上，AFP受數(shù)種因素所控，難以對(duì)TACE療效進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

表5 分別固定靈敏度和特異度時(shí)DCP, AFP-L3 和AFP的特異度和靈敏度比較(%)

從術(shù)前到術(shù)后4～5周，復(fù)發(fā)患者的血清AFP水平明顯提高，這可由非腫瘤因素所導(dǎo)致，包括肝硬化，慢性肝炎和肝臟高度炎癥活動(dòng)[3],未復(fù)發(fā)患者則明顯降低。GEE模型結(jié)果表明，DCP、AFP-L3和AFP水平對(duì)TACE預(yù)后有顯著影響，且時(shí)間因素對(duì)AFP作為預(yù)測(cè)指標(biāo)的效能作用顯著。ROC曲線分析表明，DCP以及AFP-L3均有較高的預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床意義，而AFP的價(jià)值則相對(duì)有限，與閔旭立等[15]的研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn)，TACE后6～12個(gè)月，AFP-L3水平對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)具有最高的特異性，聯(lián)合檢測(cè)其他指標(biāo)后，其靈敏度顯著提高，但特異性降低。以往研究普遍認(rèn)為，對(duì)于患者預(yù)后判斷應(yīng)優(yōu)先考慮靈敏度，其次是特異度，因?yàn)樵\斷不及時(shí)易導(dǎo)致治療延誤，造成患者預(yù)后不佳[16]。綜上，無(wú)論是在術(shù)前，還是術(shù)后短期或長(zhǎng)期，聯(lián)檢AFP-L3和DCP對(duì)于預(yù)測(cè)TACE后的復(fù)發(fā)情況具有高敏感性，同時(shí)又保有較好的特異性，為HCC患者的預(yù)后評(píng)估提供了一定的臨床價(jià)值。

研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶之比(AST/ALT)也可作為預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)的良好指標(biāo)。復(fù)發(fā)患者的AST/ALT持續(xù)顯著高于未復(fù)發(fā)患者。在所有HCC患者中，AST/ALT在術(shù)后的4～5周下降明顯，盡管患者的基線狀態(tài)和由TACE引起急性肝損害也可影響轉(zhuǎn)氨酶的水平，這仍在一定程度上反映了TACE對(duì)于改善肝功能的有效性[17]。另有研究表明，AST是肝損傷敏感而可靠的標(biāo)志物，且AST與淋巴細(xì)胞之比升高是乙肝病毒相關(guān)HCC患者總生存期的負(fù)性預(yù)測(cè)因素[18]。

本研究涉及的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，包括NLR、MLR和PLR，其水平在術(shù)后4～5周均有不同程度的增加，這種現(xiàn)象可視為患者在接受TACE后應(yīng)激反應(yīng)或自我修復(fù)過(guò)程的表現(xiàn)，同時(shí)淋巴細(xì)胞的絕對(duì)值則可由于化療引起的免疫抑制而減少[19]。 研究表明復(fù)發(fā)患者的MLR水平明顯持續(xù)高于未復(fù)發(fā)患者，但PLR和NLR無(wú)顯著差異。有研究顯示，PLR和NLR水平與HCC患者的總生存期關(guān)聯(lián)性較低或無(wú)關(guān)[20]，而MLR卻能較好的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。目前學(xué)者們對(duì)于此類(lèi)炎癥相關(guān)標(biāo)志物在預(yù)后判斷中的作用意見(jiàn)多樣，仍需進(jìn)一步探索。γ-GT主要來(lái)自于肝臟組織并參與多種生物過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)未復(fù)發(fā)患者γ-GT水平在術(shù)后可有短暫升高，后又降至正常水平，可與術(shù)后膽道梗阻和癌細(xì)胞合成γ-GT相關(guān),復(fù)發(fā)患者則變化甚微。有關(guān)研究證實(shí)，γ-GT與HCC患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤數(shù)量、包膜和血管浸潤(rùn)程度都有相關(guān)性，其對(duì)HCC的診斷特異性較低，但對(duì)指導(dǎo)臨床決策仍具有重要價(jià)值，且γ-GT是晚期HCC患者行TACE后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。

本研究仍存在一些局限性：第一，回顧性研究可能會(huì)導(dǎo)致偏差的出現(xiàn)；第二，根據(jù)巴塞羅那肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer,BCLC)治療指南，早期HCC的患者不適用于TACE療法，未來(lái)將進(jìn)一部擴(kuò)大樣本量，嚴(yán)格入選與排除標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的進(jìn)行多中心的研究分析以減少偏倚。綜上，聯(lián)合檢測(cè)血清DCP和AFP-L3對(duì)于預(yù)測(cè)TACE后HCC復(fù)發(fā)情況具有較高的臨床價(jià)值，部分其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和新興炎癥反應(yīng)標(biāo)志物, 包括AST/ALT、γ-GT和MLR等，結(jié)合影像學(xué)檢查可以作為輔助應(yīng)用于HCC患者的預(yù)后判斷。