賈彥會(huì) 陳倩倩

無(wú)錫市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 214002

通信作者：陳倩倩，Email：icx890433@163.com

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤可以分為相對(duì)寬頸和絕對(duì)寬頸，絕對(duì)寬頸是指動(dòng)脈瘤的頸部≥4 mm，而相徑是指瘤體與瘤頸比＞1∶2［1］，按種類又可分為巨大動(dòng)脈瘤和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，臨床多采用彈簧圈填塞來(lái)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，并且效果已得到醫(yī)師和患者的認(rèn)可［2］，但寬頸動(dòng)脈瘤使用彈簧圈填塞的完全率降低，同時(shí)存在較高的復(fù)發(fā)率，有些較為復(fù)雜的寬頸動(dòng)脈瘤，即使是外科治療進(jìn)行夾閉也無(wú)法取得較好的效果［3］，因此，寬頸動(dòng)脈瘤的治療一直是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。近幾年來(lái)隨著支架的推廣，支架輔助技術(shù)可有效解決術(shù)后復(fù)發(fā)率和彈簧圈不完全堵塞［4］，血管內(nèi)支架輔助彈簧圈技術(shù)治療目前已逐漸發(fā)展成熟，但血栓、支架移位、支架內(nèi)血管狹窄等并發(fā)癥仍有發(fā)生，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的護(hù)理可以在一定程度上起到提高手術(shù)效果和降低并發(fā)癥發(fā)生率的作用［5］，尤其是血栓的形成是患者術(shù)后常見(jiàn)的死亡原因，本次的研究對(duì)行血管內(nèi)支架輔助彈簧治療的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者采用綜合護(hù)理模式，以明確其對(duì)患者術(shù)后效果的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至2020 年1 月期間本院收治的動(dòng)脈瘤患者60 例，根據(jù)住院尾號(hào)奇偶的不同，奇數(shù)組為對(duì)照組，偶數(shù)組為觀察組，各30 例。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡范圍為29～51 歲，年齡（38.9±2.4）歲。觀察組男18例，女12例；年齡范圍為31～50歲，年齡（37.6±3.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均存在不同程度蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等；同時(shí)經(jīng)DSA 腦部血管造影和MRI確診為頸內(nèi)動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤，均符合介入治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：已出現(xiàn)精神癥狀、不愿配合本次試驗(yàn)的患者。所有入組患者均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組仍然采用以往的護(hù)理模式，觀察組采用綜合護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。（1）術(shù)前護(hù)理：術(shù)前護(hù)理人員評(píng)估患者的整體狀況和心理狀況，并給予專業(yè)指導(dǎo)觀察，并記錄術(shù)前的血壓脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)肌力等，完善凝血功能檢查，為患者講述手術(shù)的相關(guān)過(guò)程，使患者對(duì)手術(shù)有個(gè)基本的了解，可為患者講述手術(shù)治療成功出院的案例，可使患者增強(qiáng)對(duì)手術(shù)治療成功的信心，同時(shí)降低對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張感，做好患者的術(shù)前心理指導(dǎo)，使患者保持樂(lè)觀的心態(tài)和充足的睡眠。術(shù)前進(jìn)行雙抗，避免支架內(nèi)血栓或栓塞形成，注意觀察患者有皮膚黏膜出血和牙齦出血和黑便等，術(shù)前高血壓患者予以口服降壓藥物治療，對(duì)于有凝血功能異常的患者請(qǐng)血液科會(huì)診，予以輸注凝血因子、凝血酶或者血漿等處理。（2）術(shù)中護(hù)理手術(shù)開(kāi)始前護(hù)理人員核對(duì)患者的臨床資料和相關(guān)身份信息，包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)史等，核對(duì)完成后幫助患者擺放正確的體位，同時(shí)在患者身下放置軟墊，以免手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致皮膚壓紅，為患者建立靜脈通道，完善心電監(jiān)護(hù)、血壓檢測(cè)、血氧飽和度、凝血功能檢查等，護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，麻醉后留置尿管，隨時(shí)觀察輸液滴注是否通暢，避免出現(xiàn)斷流導(dǎo)致血液回流的狀況，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行規(guī)范化的抗凝治療，準(zhǔn)確使用肝素，并記錄肝素的用量和時(shí)間。術(shù)中血壓高，調(diào)整擴(kuò)血管的用量，術(shù)中如果術(shù)野持續(xù)滲血，復(fù)查凝血功能，凝血功能異常的患者，術(shù)中加強(qiáng)止血，必要時(shí)予以凝血因子、凝血酶或者血漿等處理；患者手術(shù)結(jié)束后進(jìn)入復(fù)蘇室前再次監(jiān)測(cè)血壓及患者的凝血功能。高血壓患者予以擴(kuò)血管藥物治療，凝血異常的患者予以輸注凝血因子、凝血酶或者血漿等處理措施。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后護(hù)理及時(shí)觀察患者的皮膚情況，評(píng)估記錄患者的相關(guān)生命體征，并與之前做對(duì)比，按醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液；術(shù)后早期禁食，開(kāi)放飲食后為患者指導(dǎo)清淡、高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白飲食，保證患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)；穿刺點(diǎn)應(yīng)該用血管封堵器封堵動(dòng)脈，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)壓痛、出血、感染腫脹等情況，12 h 后可指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)康復(fù)活動(dòng)，穿彈力襪避免深靜脈血栓的形成，同時(shí)加強(qiáng)翻身、拍背等基礎(chǔ)護(hù)理，防止出現(xiàn)呼吸道黏液堵塞而發(fā)生肺炎。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括出血、缺血、感染、下肢深靜脈血栓。（2）護(hù)理前后情 緒狀況采用焦慮自評(píng) 量 表（SAS）［6］、抑郁自評(píng)量表（SDS）［7］評(píng)估患者的心理狀況；分?jǐn)?shù)與焦慮和抑郁的程度呈正相關(guān)，該評(píng)分由床位護(hù)士和患者共同配合下完成。（3）護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)定采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷［8］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目總分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好，該問(wèn)卷由床位護(hù)士與患者共同配合下完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30），低于對(duì)照組26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁程度比較 護(hù)理前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁程度比較（ ± s，分）

表2 兩組患者護(hù)理前后焦慮和抑郁程度比較（ ± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n SAS護(hù)理前62.14±8.45 61.45±9.12 0.304 0.762 30 30護(hù)理后48.45±6.12 59.42±8.16 5.891＜0.001 SDS護(hù)理前65.43±8.26 62.47±7.98 1.412 0.163護(hù)理后47.25±3.15 54.42±4.68 6.961＜0.001

2.3 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組軀體功能、角色功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30軀體功能84.74±13.25 74.35±14.24 2.926 0.005角色功能80.55±10.45 72.58±9.59 3.078 0.003社會(huì)功能81.25±11.56 72.58±12.45 2.795 0.007認(rèn)知功能79.12±8.42 72.25±7.01 3.434＜0.001

3 討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤單純采用彈簧圈填塞治療難度較大，由于彈簧圈容易突入載瘤動(dòng)脈，因此治療效果不盡如人意［9］。而隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，支架輔助介入技術(shù)在介入手術(shù)中得到廣泛運(yùn)用，血管內(nèi)支架輔助彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤已成為目前臨床醫(yī)師的首選治療方法，多種因素都可影響手術(shù)效果，包括術(shù)前抗凝、腦動(dòng)脈瘤破裂、穿刺部位出血、生活護(hù)理和心理護(hù)理等，這些因素都是導(dǎo)致手術(shù)成功的關(guān)鍵［10］。護(hù)理干預(yù)在圍手術(shù)期患者中具有十分重要的意義，本文對(duì)顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者采用了綜合護(hù)理，取得了十分滿意的效果。

血壓對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者十分重要，患者術(shù)前需要嚴(yán)格控制血壓，由于頸內(nèi)動(dòng)脈的閉塞，血壓波動(dòng)對(duì)動(dòng)脈瘤無(wú)明顯沖擊，但是動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致患者大腦的供血量明顯減少，血壓過(guò)低會(huì)導(dǎo)致患者患側(cè)的大腦供血量不足，導(dǎo)致缺血性腦卒中發(fā)生［11］，缺血性腦卒中也是手術(shù)過(guò)程常發(fā)生的并發(fā)癥之一，因此，在閉塞動(dòng)脈之前應(yīng)保證其有足夠的側(cè)支循環(huán)進(jìn)行供血，同時(shí)需要采用相關(guān)的藥物進(jìn)行擴(kuò)血管治療，增加腦組織供血，降低腦梗死的復(fù)發(fā)，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生腦缺血的患者，可指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，改善生活質(zhì)量。同時(shí)使用擴(kuò)血管藥物血壓過(guò)高就容易導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂［12］，也要注意監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓升高動(dòng)脈瘤破裂，一般都參考患者發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓來(lái)控制術(shù)后血壓，爭(zhēng)取將血壓的波動(dòng)范圍控制在合理范圍內(nèi)，根據(jù)血壓的波動(dòng)，隨時(shí)調(diào)整藥物的用量。因此如何在保持腦灌注正常的同時(shí)防止動(dòng)脈瘤破裂就需要隨時(shí)調(diào)節(jié)血壓，本次研究中，在術(shù)前和術(shù)中都注意對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)，隨時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整擴(kuò)血管藥的注入，結(jié)果表明，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者發(fā)生術(shù)后出血和缺血的人數(shù)更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。

由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤大部分為老年人［13］，老年患者文化水平不高，對(duì)于動(dòng)脈瘤沒(méi)有一個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)于介入手術(shù)的工作原理、切口大小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等都缺乏一定的了解，由于擔(dān)心術(shù)后的效果和并發(fā)癥，再加上疾病本身的影響，給患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)中配合差，心理負(fù)擔(dān)又會(huì)影響睡眠質(zhì)量，而睡眠又會(huì)影響內(nèi)分泌水平，導(dǎo)致血壓升高［14］。因此，本文著重對(duì)患者的心理進(jìn)行護(hù)理，保證患者將血壓控制平穩(wěn)，并同時(shí)使血壓波動(dòng)控制在一個(gè)合理的范圍內(nèi)，消除患者緊張的情緒，使患者保持良好的睡眠，防止睡眠不佳，引起內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致血壓升高。在本次研究中，兩組患者在剛?cè)朐簳r(shí)均存在一定的焦慮和抑郁的情感，但綜合護(hù)理后觀察組患者的這些不良情緒明顯得到了改善。

此外，術(shù)前和術(shù)后的抗凝也非常重要，由于術(shù)后置入支架會(huì)形成支架內(nèi)血栓，長(zhǎng)期臥床患者容易發(fā)生下肢深靜脈血栓，栓塞和血栓形成是危害患者安全的重要因素，因此，要完善抗凝治療又要防止抗凝過(guò)度引發(fā)出血［15］。本次研究對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后都進(jìn)行了雙抗，同時(shí)定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，觀察患者是否存在出血征象，這些都保證了抗凝治療的安全性，此外，彈力襪也在一定程度上降低了術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成，結(jié)果表明觀察組患者的整體生活質(zhì)量均高于對(duì)照組。

綜上所述，寬頸動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期的患者采用綜合護(hù)理可獲得較好的實(shí)踐效果，患者的心理情緒明顯得到改善，同時(shí)有助于控制血壓、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高術(shù)后的生活質(zhì)量。