吳曄 王寅冰

1 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥科 214000；2 無(wú)錫市第二人民醫(yī)院急診科214000

通信作者：王寅冰，Email：mldp11@163.com

氧療是大部分低氧性呼吸衰竭患者的治療方法［1］，根據(jù)流量的大小不同，可以分為低流量和高流量，低流量的氧濃度過(guò)低，無(wú)法滿足患者的需求［2］，對(duì)于呼吸衰竭的患者來(lái)說(shuō)，高流量不僅可以提供恒定的氧濃度，而且可以滿足患者對(duì)于氣體流量的要求［3］，目前在呼吸衰竭的患者中，運(yùn)用愈發(fā)廣泛，效果已被臨床認(rèn)可。護(hù)理干預(yù)是保證治療效果的重要措施［4］。本次研究對(duì)低氧性呼吸衰竭的患者采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧聯(lián)合精細(xì)化護(hù)理，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月至2020 年1 月期間本院收治的64 例低氧性呼吸衰竭患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診為急性低氧性呼吸衰竭，研究前已獲得患者本人和家屬的同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)精神異常，無(wú)法配合本次研究的患者；需緊急氣管插管者；合并腫瘤的患者。采用數(shù)字隨機(jī)法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32 例。觀察組男22 例、女10 例，年齡范圍為29～67 歲、年齡（45.3±10.8）歲；對(duì)照組男20 例、女12 例，年齡范圍為30～65 歲、年齡（48.6±11.9）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，護(hù)理方面采用對(duì)癥處理、心理護(hù)理、健康宣教等常規(guī)措施。

1.2.2 觀察組 采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧和精細(xì)化護(hù)理。（1）高流量鼻導(dǎo)管吸氧方法：首先安裝濕化罐，并在里面添加無(wú)菌的生理鹽水至水位標(biāo)度線，連接混合閥和濕化罐設(shè)定氧氣濃度以及流量，風(fēng)壓設(shè)置為80%～260%，初始流量可設(shè)置為45 L/min、最高可為60 L/min，設(shè)置溫度為34℃左右，濕度為100%，安裝濕化器，安裝完畢后，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，對(duì)氧療的管道進(jìn)行加熱。（2）精細(xì)化護(hù)理主要包括：①鼻導(dǎo)管護(hù)理：根據(jù)患者的鼻腔情況，為患者選擇合適的鼻導(dǎo)管，盡量降低鼻導(dǎo)管對(duì)鼻腔的刺激，防止高速氣流沖擊患者的額竇給患者帶來(lái)不適，正確安裝管道保持管道通暢，隨時(shí)觀察鼻導(dǎo)管的位置，防止鼻導(dǎo)管位置偏移，保證鼻塞位于鼻腔內(nèi)，防止管路彎曲而影響效果。②排痰護(hù)理：指導(dǎo)患者合理的體位，床頭需抬高40°左右，有助于肺部引流，同時(shí)要指導(dǎo)患者經(jīng)常改變體位，采取翻身拍背等方式幫助患者排出呼吸道內(nèi)的痰液，用手呈空心拳，從下至上、由外向內(nèi)進(jìn)行拍擊，同時(shí)配合霧化排痰儀、負(fù)壓吸痰等方式幫助患者進(jìn)行排痰，保持氣道通暢，防止墜積性肺炎的發(fā)生。③監(jiān)測(cè)氧濃度和氧流量：通過(guò)調(diào)節(jié)閥和流量計(jì)控制氧流量和氧濃度，隨時(shí)觀察流量表的設(shè)定，保證氧氣濃度的穩(wěn)定，同時(shí)應(yīng)遵照醫(yī)囑監(jiān)測(cè)和調(diào)整氧濃度，避免長(zhǎng)時(shí)間的高濃度氧氣使患者發(fā)生氧中毒、肺不張等并發(fā)癥，觀察患者的呼吸心率與血壓等各項(xiàng)生命體征，如果出現(xiàn)變化，要隨時(shí)匯報(bào)床位醫(yī)生，幫助醫(yī)生判斷患者的病情，隨時(shí)調(diào)整治療方案。④注重對(duì)患者面部皮膚的護(hù)理：在長(zhǎng)時(shí)間的鼻導(dǎo)管吸氧下，皮膚可能會(huì)出現(xiàn)損傷，這也是鼻導(dǎo)管吸氧患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因此，在高流量吸氧的過(guò)程中要隨時(shí)觀察患者皮膚狀況，尤其是在鼻翼、耳廓等與鼻導(dǎo)管接觸密切的地方，預(yù)防性使用潰瘍貼或透明貼防止壓瘡的發(fā)生，同時(shí)也可為患者進(jìn)行按摩，促進(jìn)該區(qū)域的血液循環(huán)，降低壓瘡的發(fā)生；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，可根據(jù)醫(yī)囑使用一定的藥物，促進(jìn)皮膚的愈合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患者護(hù)理后48 h 的相關(guān)指標(biāo)，包括心率、呼吸及血?dú)庵笜?biāo)。（2）采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）［5］對(duì)兩組患者護(hù)理后的患者舒適度進(jìn)行比較，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低則越舒適，患者自行進(jìn)行評(píng)分。0 分表示舒服，無(wú)不適；1～3 分表示有輕微不適，但是能耐受；4～6 分不適感較強(qiáng)，但仍能耐受；7～10分不適無(wú)法耐受；舒適率為（0 分的人數(shù)+1～3 分的人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。（3）護(hù)理后采用生活質(zhì)量核心問(wèn)卷［6］對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目總分100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好，這項(xiàng)評(píng)分由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，舒適度用%表示，比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 護(hù)理后48 h 觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理后舒適度比較 觀察組患者無(wú)不耐受現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)觀察組舒適率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表2。

表1 兩組患者護(hù)理后48 h的相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者護(hù)理后48 h的相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對(duì)照組t值P值PaCO2（mmHg）29.01±3.42 33.45±7.14-3.17 0.002 n 32 32呼吸（次/min）20.14±3.25 23.45±4.12-3.57＜0.001 HR（次/min）89.12±6.15 95.24±4.25-4.63＜0.001 pH 7.46±0.02 7.48±0.01-5.06＜0.001 PaO2（mmHg）98.35±26.54 86.36±18.14 2.11 0.039

表2 兩組患者護(hù)理后舒適度比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分比較 護(hù)理后，觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組顯著提升（均P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s,分）

表3 兩組患者護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s,分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 32 32軀體功能74.74±11.25 68.35±8.24 2.59 0.012角色功能71.53±9.45 62.58±10.59 3.56＜0.001社會(huì)功能72.25±11.56 61.58±10.45 3.87＜0.001認(rèn)知功能79.12±9.42 71.25±10.01 3.23 0.002

3 討論

在不存在呼吸功能障礙的情況下，正常人能通過(guò)自主呼吸吸入空氣，空氣在進(jìn)入肺部的過(guò)程中依次通過(guò)鼻腔、咽部、喉部、氣管，隨后參與氣體交換，通過(guò)人體相關(guān)生理功能，可以溫化和濕化吸入的空氣，保證進(jìn)入肺泡的氣體溫度與人體生理溫度相近，同時(shí)已經(jīng)過(guò)充分的濕化［7］。

對(duì)于低氧血癥引發(fā)的呼吸衰竭患者來(lái)說(shuō)，氧療是最主要的治療方法［8］，根據(jù)氧療所采取的方法不同，可分為傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧和面罩吸氧，鼻導(dǎo)管吸氧是最經(jīng)典也是最常用的一種吸氧方法，不僅臨床操作簡(jiǎn)單，而且價(jià)格適中，適合于大部分患者［9］，但其存在一定的不足，即吸入的氧濃度不能保持穩(wěn)定，而且長(zhǎng)時(shí)間吸氧，鼻導(dǎo)管會(huì)對(duì)患者的鼻腔造成刺激［10］。面罩吸氧也會(huì)對(duì)患者的鼻腔造成刺激，但是和鼻導(dǎo)管吸氧相比，刺激小同時(shí)氧濃度較穩(wěn)定，對(duì)于張口呼吸的患者來(lái)說(shuō)，面罩吸氧是一種比較好的治療方式，但是當(dāng)患者需要進(jìn)食或喝水時(shí)，面罩的存在就為患者帶來(lái)了不便，甚至患者容易發(fā)生嘔吐、誤咽，從而引發(fā)肺炎［11］。此外，兩種方法都不能保證吸入的氣體溫度和濕度適宜，因此容易導(dǎo)致鼻咽部干燥甚至出血，引發(fā)鼻部疼痛，進(jìn)而降低患者對(duì)這種氧療方式的耐受力。低氧呼吸衰竭患者如果病情嚴(yán)重，其吸氣峰流量可為30～120 L/min，而傳統(tǒng)的氧療設(shè)備吸氧流量最高只達(dá)15 L/min，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常人的自主呼氣峰流量，因此傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管吸氧和面罩吸氧，對(duì)于低氧呼吸衰竭患者來(lái)說(shuō)，無(wú)法改善氧合［12］。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）也是一種氧療方式，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，無(wú)須建立人工氣道，同時(shí)氧濃度較穩(wěn)定，可以明顯改善患者的氧合同時(shí)減少氣管插管等引發(fā)的相關(guān)肺損傷，但最大的缺點(diǎn)是會(huì)影響患者平日的說(shuō)話和進(jìn)食，同時(shí)患者需要咳嗽、咳痰則存在不便［13］。

近年來(lái)，濕化高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）已成為目前低氧性呼吸衰竭患者的新型治療方式，不僅可以為人體提供恒定的氧濃度，同時(shí)可以使輸送的氣體更加符合人體的生理溫度和濕度［14］，另外，吸氧氣體流速可以達(dá)到60 L/min，不僅可以保證氧氣供應(yīng)充足，同時(shí)又可以滿足呼吸衰竭患者對(duì)流量的要求，在保證氣道濕化的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)患者的耐受性，和傳統(tǒng)的氧療方式相比，HFNC 不僅可以提供持續(xù)的高流量氣體，也可以沖刷殘留的呼出氣，減少鼻咽部的解剖無(wú)效腔，降低對(duì)CO2的重吸收，從而提高通氣效率［15］。HFNC 同時(shí)可以產(chǎn)生氣道壓力，隨著氧流量的增加，氣道壓力也隨之增加，可起到呼吸末正壓的作用，因此可有效改善氧合。結(jié)果證實(shí)，在經(jīng)過(guò)高流量鼻導(dǎo)管吸氧和精細(xì)化護(hù)理后，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，HFNC 不僅可以更好地改善氧合，緩解患者的臨床癥狀，同時(shí)可以使患者獲得更高的舒適性。

在進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧的過(guò)程中，肺炎是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，主要原因?yàn)榛颊唛L(zhǎng)期臥床，不利于呼吸道黏液的排出，同時(shí)，由于呼吸衰竭，患者自身的排痰能力較差，本次研究針對(duì)上述存在的原因進(jìn)行了精細(xì)化護(hù)理，在指導(dǎo)患者體位的同時(shí)，輔助負(fù)壓吸痰和拍背等排痰措施，幫助患者排出體內(nèi)粘液，保持呼吸道的通暢。而面部壓瘡和氧流量參數(shù)設(shè)置不正確，也是患者不耐受的主要原因，老年人的皮膚較脆弱，血管條件較差，因此，長(zhǎng)時(shí)間佩戴導(dǎo)管容易形成壓瘡，高流量的氧濃度對(duì)患者的鼻腔進(jìn)行沖擊，也使患者感到不適，本次對(duì)患者在這兩方面也注重了護(hù)理，隨時(shí)觀察患者的表現(xiàn)以及調(diào)整氧濃度，預(yù)防性使用皮膚敷貼，使得患者對(duì)高流量鼻導(dǎo)管吸氧的耐受性明顯增高，本次結(jié)果也表明，高流量鼻導(dǎo)管吸氧治療的患者無(wú)不耐受現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)舒適率明顯高于對(duì)照組。

綜上所述，低氧性呼吸衰竭患者采用高流量鼻導(dǎo)管吸氧和精細(xì)化護(hù)理，可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)又可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。但是仍有些問(wèn)題需解決，如適應(yīng)癥、治療的時(shí)機(jī)、結(jié)束的時(shí)間，這也有待于學(xué)者在今后的試驗(yàn)中進(jìn)一步進(jìn)行研究，規(guī)范其操作。