朱春莉 王倩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院急診科 214002

通信作者：王倩，Email：bszt07@163.com

目前腦卒中已經(jīng)成為導(dǎo)致患者死亡的主要疾病，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率等多種特點(diǎn)［1］。根據(jù)全球統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，腦卒中的發(fā)病率已呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，其中缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯上升，已成為主要的致殘性疾?。?］。對(duì)于急性缺血性腦卒中患者，靜脈注射重組人組織纖維蛋白溶酶原激活劑是早期治療的主要方案［3］，但是對(duì)于這類患者需要嚴(yán)格把握治療的時(shí)間窗，一般在發(fā)生卒中后的3～4.5 h 之內(nèi)，溶栓治療的早晚對(duì)于患者的愈后具有十分重要的意義，因此盡早開展積極有效的溶栓治療是保證患者救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4］。綠色通道是指急診急癥、重癥或危重患者在送到醫(yī)院后在就診檢查治療以及辦手續(xù)等相關(guān)環(huán)節(jié)上進(jìn)行一套安全快捷規(guī)范的急救服務(wù)［5］，體現(xiàn)了時(shí)間緊、搶救重和管理要求嚴(yán)格的特點(diǎn)，包括了多個(gè)醫(yī)院的相關(guān)科室，是多學(xué)科合作的一種救治模式，也是保證危重患者治療效果的有效方式。本次研究對(duì)腦卒中患者采用急診綠色通道，效果令人滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018 年1 月至2020 年1 月期間本院收治的60 例腦卒中患者選入為研究對(duì)象，按照住院號(hào)數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。觀察組男18 例，女12例；年齡范圍為43～72歲，年齡（56.6±2.8）歲。對(duì)照組男19 例，女11 例；年齡范圍為43～72 歲，年齡（57.3±3.4）歲。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 檢查，明確患者可以行靜脈溶栓術(shù)；③研究前已簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦出血、腫瘤等其他腦部疾病的患者；②排除惡性疾癥的患者；③排除凝血功能異常同時(shí)合并其他部位活動(dòng)性出血的患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者走普通就診流程。（2）觀察組患者實(shí)施急診綠色通道，具體措施如下：①成立本院卒中中心救治小組，由急診科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像科、介入科等多個(gè)科室共同組成，建立120 急救系統(tǒng)以及院內(nèi)缺血性腦卒中的救治體系，包括急診、搶救室、影像科、介入科、化驗(yàn)室等一體化模式，由卒中中心小組每周對(duì)上周的急診救治進(jìn)行評(píng)估，對(duì)患者的病歷資料進(jìn)行個(gè)案分析，評(píng)價(jià)就診流程各個(gè)時(shí)間點(diǎn)耽誤的原因，討論得出解決的方法，并定期演練相關(guān)救治流程，實(shí)現(xiàn)各個(gè)流程的標(biāo)準(zhǔn)化、正規(guī)化、速度化，得出相關(guān)處理的優(yōu)化階層。②對(duì)于120 送來(lái)的患者，由120 執(zhí)行指揮中心統(tǒng)一調(diào)配，在接到急救電話后，第一時(shí)間通知相應(yīng)的急診分診臺(tái)，由120 醫(yī)生初步評(píng)估患者的個(gè)人情況，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)和接診的時(shí)間。③對(duì)于自行前來(lái)就診的患者，應(yīng)該完善急診的預(yù)檢分診系統(tǒng)，制定標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估，當(dāng)患者來(lái)就診后，分診臺(tái)護(hù)士第一時(shí)間電話通知卒中中心和急診科醫(yī)生，直接將患者送至就診室就診，由家屬前往掛號(hào)，避免來(lái)回掛號(hào)的等待時(shí)間。④優(yōu)化檢驗(yàn)時(shí)間，患者到院后，在等待接診的同時(shí)，可以由護(hù)理人員為患者采取靜脈血，及時(shí)送至檢驗(yàn)科進(jìn)行急診檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果由醫(yī)護(hù)人員在工作站直接查詢，家屬可用自助打印機(jī)實(shí)行自助打印，避免患者來(lái)回奔跑浪費(fèi)時(shí)間。⑤優(yōu)化CT 檢查時(shí)間，急診科醫(yī)師接診后，當(dāng)即聯(lián)系CT 室，轉(zhuǎn)運(yùn)至CT 室的過程中詢問病史，介入科做好相應(yīng)準(zhǔn)備，CT 檢查完畢后，急診科醫(yī)師立即與影像科醫(yī)師共同判斷患者是否具有溶栓指針，如果是則立即進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行溶栓治療。⑥患者進(jìn)去做CT 檢查時(shí)可以對(duì)患者家屬進(jìn)行溶栓前的溝通，強(qiáng)調(diào)溶栓的重要性，并取得患者的知情同意，家屬在猶豫的時(shí)間，可以通過相關(guān)手冊(cè)以及卡片，讓患者全面了解溶栓的必要性，使其立即做出準(zhǔn)確判斷，作出決定，縮短溝通時(shí)間。⑦加強(qiáng)介入手術(shù)室的相關(guān)設(shè)備管理，增加固定儀器的擺放位置，貼上對(duì)應(yīng)的標(biāo)簽，以最快的時(shí)間準(zhǔn)備相關(guān)物品。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）記錄并比較兩組患者就診的各項(xiàng)關(guān)鍵時(shí)間，包括就診至急診初篩時(shí)間、就診至獲取檢驗(yàn)科報(bào)告時(shí)間、就診至獲取CT 報(bào)告的時(shí)間、就診至接受靜脈溶栓治療的時(shí)間。（2）記錄兩組患者致殘率、病死率和治療滿意度。（3）治療后生活質(zhì)量評(píng)定采用生活質(zhì)量核心問卷［6］進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。本評(píng)分由床位護(hù)士在患者出院前進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，各項(xiàng)時(shí)間和生活質(zhì)量評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，各種率采用%表示，采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)用時(shí)比較 觀察組患者各項(xiàng)檢查時(shí)間以及其他關(guān)鍵時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)用時(shí)比較（ ± s，min）

表1 兩組患者各項(xiàng)用時(shí)比較（ ± s，min）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30急診初篩時(shí)間3.1±0.9 4.2±1.4-3.62 0.001就診至溶栓時(shí)間35.1±7.5 48.2±4.1-8.40＜0.001 CT時(shí)間24.5±6.1 35.8±4.2-8.35＜0.001檢驗(yàn)科時(shí)間26.4±7.6 35.4±11.4-3.60 0.001

2.2 兩組患者致殘率、病死率和治療滿意度比較 觀察組患者采用綠色通道后，病死率、致殘率均低于對(duì)照組（均P＜0.05），治療滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者致殘率、病死率和治療滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療后生存質(zhì)量評(píng)分比較 觀察組患者走綠色通道后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均較對(duì)照組患者顯著提升（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后生存質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

表3 兩組患者治療后生存質(zhì)量評(píng)分比較（ ± s，分）

組別觀察組對(duì)照組t值P值n 30 30軀體功能84.74±13.25 75.35±9.24 3.18 0.002角色功能80.35±13.45 72.58±10.59 2.49 0.016社會(huì)功能81.25±14.56 72.58±10.45 2.65 0.010認(rèn)知功能79.12±9.42 71.25±10.01 3.14 0.003

3 討論

急性腦卒中一旦發(fā)生，則大腦的血流供應(yīng)中斷，導(dǎo)致腦組織發(fā)生缺血缺氧，引發(fā)相關(guān)區(qū)域腦組織發(fā)生壞死以及功能障礙［7］，及時(shí)進(jìn)行溶栓治療，可有效降低病死率，改善患者出院后的生活能力。綠色通道是保障救治重癥、危重癥患者的有效措施，其原則為生命至上，以保證搶救患者的生命安全為目的［8］。實(shí)行優(yōu)先救治、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院，按照先救治后交費(fèi)的方式，給患者提供一條生命安全通道，保證綠色通道暢通，可以大大縮短患者從就診到治療所用的時(shí)間，降低患者病死率，提高救治的有效率和家屬的滿意程度［9］。綠色通道也是衛(wèi)生體系不可缺少的一部分，隨著社會(huì)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，綠色通道的發(fā)展水平已成為衡量我國(guó)城市實(shí)力和文明程度的重要標(biāo)志［10］。

本次研究成立了腦卒中中心小組，通過每個(gè)星期定期對(duì)上周的急診收治流程進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)參考相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)延誤的原因主要有以下幾點(diǎn)［4，11］：（1）患者到院進(jìn)行分診時(shí)，由于語(yǔ)言未進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，因此缺乏對(duì)發(fā)病時(shí)間的評(píng)估，沒有為患者開通綠色通道，導(dǎo)致患者按照普通就診流程進(jìn)行診治，耽誤了整治時(shí)間。（2）由于自行前往就診的患者家屬對(duì)于急診科的位置不熟悉，對(duì)于CT、檢驗(yàn)、掛號(hào)處等各個(gè)關(guān)鍵部門都不熟悉，耽誤了相關(guān)的時(shí)間，等待相關(guān)檢驗(yàn)的時(shí)間過長(zhǎng)，包括抽血時(shí)間以及各項(xiàng)檢查時(shí)間。（3）患者家屬對(duì)溶栓不了解，簽署知情同意書的時(shí)間過長(zhǎng)，家屬反復(fù)猶豫，無(wú)法決定是否溶栓。（4）進(jìn)行溶栓救治的過程中，由于相關(guān)儀器擺放無(wú)明確地點(diǎn)同時(shí)標(biāo)簽不清，因此準(zhǔn)備儀器的過程中浪費(fèi)時(shí)間。（5）各個(gè)部門之間轉(zhuǎn)接并不流暢，導(dǎo)致各個(gè)環(huán)節(jié)內(nèi)分工不明確，銜接不暢。

患者的報(bào)告時(shí)間、簽署知情同意書以及相關(guān)操作流程等均是保證患者救治的關(guān)鍵因素［12］。根據(jù)以上問題，本次研究針對(duì)性的進(jìn)行了相應(yīng)的處理，多學(xué)科共同協(xié)作建立一套完整的綠色通道救治體系，完善分診體系，加強(qiáng)各科室的聯(lián)系，對(duì)卒中中心的成員進(jìn)行培訓(xùn)和演練，提高了醫(yī)護(hù)人員面對(duì)緊急事件時(shí)的處理能力［13］，同時(shí)在腦卒中溶栓的綠色通道中，采用無(wú)縫銜接式的管理流程，可以明確醫(yī)生護(hù)士以及相關(guān)部門的職責(zé)和責(zé)任，促使臨床一線人員按規(guī)范實(shí)行救治，不僅給醫(yī)護(hù)人員提供了相應(yīng)的引導(dǎo)，同時(shí)也減少了等待時(shí)間，使患者到達(dá)急診至溶栓時(shí)間以及就診時(shí)間等各項(xiàng)關(guān)鍵的時(shí)間明顯縮短，有助于改善患者的預(yù)后、保證了患者的救治率。結(jié)果表明，觀察組患者致殘率和致死率都低于對(duì)照組，同時(shí)滿意度高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)腦卒中患者實(shí)行綠色通道無(wú)縫銜接式流程，通過協(xié)調(diào)分診臺(tái)、急診、檢驗(yàn)科、CT 室、介入科、搶救室等相關(guān)科室，開通完整的綠色通道，對(duì)患者實(shí)行先檢查后交費(fèi)的原則，大大縮短了患者從就診到接受治療的時(shí)間，患者和家屬不用來(lái)回奔波浪費(fèi)時(shí)間，同時(shí)有助改善患者的預(yù)后，降低致死率和致殘率，提升生活質(zhì)量和滿意度。