梁淑秀 趙娟 唐曉華

榮成市婦幼保健院 264300

通信作者：梁淑秀，Email：jbjl15@163.com

近年來(lái)，二胎政策的實(shí)施，增加國(guó)內(nèi)分娩產(chǎn)婦的人數(shù)和新生兒數(shù)量。而這一政策的實(shí)施，導(dǎo)致高齡分娩產(chǎn)婦增多，這不僅增加醫(yī)院產(chǎn)科的工作量，而且顯著提高產(chǎn)婦分娩的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其自身和新生兒的健康和生命安全造成威脅［1］。因此，在產(chǎn)婦中制定并應(yīng)用有效的干預(yù)措施，是保證產(chǎn)婦順利生產(chǎn)及新生兒健康成長(zhǎng)的關(guān)鍵。2008 年WHO 根據(jù)較低收入和中等收入國(guó)家產(chǎn)婦分娩情況制定了安全分娩核對(duì)清單，有研究顯示，此安全分娩核對(duì)清單內(nèi)容較全面、實(shí)施流程較規(guī)范，其在應(yīng)用中可有效減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，保證了產(chǎn)婦和新生兒的安全。但將此安全清單應(yīng)用于國(guó)內(nèi)，仍需根據(jù)國(guó)情進(jìn)行改進(jìn)［2］。WHO發(fā)布的安全分娩核查表在中低收入國(guó)家較適用，由于不同國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療水平和母嬰安全保障能力存在較大差異，因此，針對(duì)國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦分娩安全，修訂更加完善的安全分娩核查單至關(guān)重要［3］。本次研究選取204例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，制定安全分娩清單，并將其應(yīng)用在產(chǎn)婦分娩中，分析其取得的干預(yù)效果，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019 年1 月至2020 年2 月本院產(chǎn)科收治的204 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，其中對(duì)照組112 例，年齡范圍為24～35 歲，年齡（30.24±2.34）歲；分娩孕周范圍為37～42 周，孕周（39.12±0.12）周；孕次范圍為1～3 次，孕次（1.51±0.21）次；既往剖宮產(chǎn)史：34 例有、78 例無(wú)；身高范圍為156.1～170.5 cm，身高（159.7±5.6）cm。試驗(yàn)組92 例，年齡范圍為25～34 歲，年齡（29.34±1.51）歲；分娩孕周范圍為38～41 周，孕周（39.01±0.31）周；孕次范圍為2～3 次，孕次（1.78±0.22）次；既往剖宮產(chǎn)史：21 例有、71 例無(wú)；身高范圍為158.1～173.5 cm，身高（160.1±6.1）cm 。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕次及既往剖宮產(chǎn)史等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦均為單胎，入院后經(jīng)臨床評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)，可經(jīng)陰道自然分娩；產(chǎn)婦和家屬對(duì)本次研究均知情同意，并簽訂知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙，既往精神病史或家族精神病史，無(wú)法正常溝通者；有緊急情況，無(wú)法陰道順產(chǎn)需要行剖宮產(chǎn)患者；合并較重的組織、器官疾病或合并慢性疾病產(chǎn)婦；分娩過(guò)程中出現(xiàn)異常情況者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)圍生期護(hù)理干預(yù)。在產(chǎn)婦入院后收集其一般資料和既往病史并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。評(píng)估產(chǎn)婦現(xiàn)狀，實(shí)施針對(duì)性健康知識(shí)宣教，囑產(chǎn)婦家屬準(zhǔn)備生產(chǎn)用品，并根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括陰道檢查、胎心監(jiān)護(hù)，產(chǎn)后給予產(chǎn)婦相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，并給予新生兒相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方法及注意事項(xiàng)，為產(chǎn)婦和家屬講解臨床自我危象的識(shí)別方法等［4］。

1.3.2 試驗(yàn)組 實(shí)施安全分娩核對(duì)清單干預(yù)。

1.3.2.1 修訂安全分娩核對(duì)清單 （1）安全分娩核查清單內(nèi)容：WHO制定的安全分娩核查清單共有4個(gè)維度，包括入院時(shí)、分娩前、分娩后1 h 內(nèi)及出院前，共有條目29 個(gè)。其中入院時(shí)核查單共有8 個(gè)條目，核查的內(nèi)容包括產(chǎn)婦是否需要應(yīng)用硫酸鎂、抗生素、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒、醫(yī)護(hù)人員的健康宣教知識(shí)等［5］；分娩前核查單共有4 個(gè)條目，內(nèi)容包括硫酸鎂和抗生素的應(yīng)用情況等；在分娩后1 h 內(nèi)核查單共有9 個(gè)條目，內(nèi)容包括再次核查硫酸鎂和抗生素的應(yīng)用情況、異常出血情況、母乳喂養(yǎng)及母嬰皮膚接觸等；出院前核查單共有8 個(gè)條目，內(nèi)容包括指導(dǎo)計(jì)劃生育、再次評(píng)估母乳喂養(yǎng)及健康知識(shí)宣教等［6］。（2）建立修訂小組，選取1名護(hù)理部主任、1 名副主任、2 名產(chǎn)科醫(yī)師、2 名助產(chǎn)士、2 名新生兒科醫(yī)師及2 名護(hù)理人員建立小組。經(jīng)小組成員查閱文獻(xiàn)，研究討論后對(duì)WHO 制定的安全分娩核查清單進(jìn)行全面評(píng)估，了解清單內(nèi)容完整性、各條目適用性及應(yīng)用的便利性，根據(jù)本院臨床的實(shí)際情況和《安全分娩核查清單實(shí)踐指南》建議，以及相關(guān)專家的意見(jiàn)，適當(dāng)對(duì)上述條目進(jìn)行調(diào)整［7］。（3）安全分娩核查單修訂：首先將相應(yīng)條目刪除，將“是否需要轉(zhuǎn)診”這一條目刪除，因安全分娩核查清單在住院部應(yīng)用，在產(chǎn)婦入院后已經(jīng)進(jìn)行全面評(píng)估，確定其不存在轉(zhuǎn)診的情況；將“嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，并保證陰道檢查前戴手套”“保證分娩所需物品在床旁”及“鼓勵(lì)家屬陪產(chǎn)”等刪除，因?yàn)檫@些條目為生產(chǎn)必須條件，所以沒(méi)有列入核查單的必要。然后增加相應(yīng)條目。①入院時(shí)：早產(chǎn)情況、是否為經(jīng)產(chǎn)婦、妊娠合并癥情況、經(jīng)臨床各項(xiàng)檢查是否存在異常情況、是否需要多科室進(jìn)行會(huì)診［8］；②分娩前：核查監(jiān)測(cè)胎兒結(jié)果異常情況、產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、肩難產(chǎn)發(fā)生率、會(huì)陰撕裂風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及生產(chǎn)時(shí)是否需要助產(chǎn)或改行手術(shù)等；③出院前：核查產(chǎn)婦的不良情緒、傷口異常情況。最終形成完善的安全分娩核查單，共包括4 個(gè)部分，條目37 個(gè)，經(jīng)研究分析其內(nèi)容效度指數(shù)為0.934，表示其具有良好的信效度［9］。

1.3.2.2 安全分娩核查清單的應(yīng)用 首先對(duì)應(yīng)用核查清單的護(hù)理人員和助產(chǎn)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠掌握安全分娩清單的使用方法、內(nèi)容，并重視其應(yīng)用對(duì)產(chǎn)婦生產(chǎn)的重要性，使其在培訓(xùn)后能夠按照清單內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確的核查并記錄，保證母嬰的安全。在產(chǎn)婦入院后即可應(yīng)用安全分娩核查清單進(jìn)行相應(yīng)項(xiàng)目的核查，然后產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后應(yīng)用分娩前核查條目對(duì)相應(yīng)內(nèi)容逐個(gè)核查勾選，評(píng)估產(chǎn)婦存在和異常情況和高危因素，并針對(duì)異常情況采取相應(yīng)的治療干預(yù)措施，直至完成4個(gè)部分的安全核查［10］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率、助產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥狀況。

1.5 評(píng)價(jià)方法 采用問(wèn)卷調(diào)查和查閱病歷信息等方式評(píng)價(jià)產(chǎn)婦產(chǎn)后是否出現(xiàn)產(chǎn)后出血、感染、會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度撕裂傷、陰道助產(chǎn)、新生兒感染及窒息等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件Graphpad Prism5.0軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)；應(yīng)用頻數(shù)和百分比表示計(jì)數(shù)資料，組間對(duì)比應(yīng)用χ2檢驗(yàn)、確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥及助產(chǎn)不良事件發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、感染、會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度撕裂傷、陰道助產(chǎn)、總不良事件發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦總不良事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組產(chǎn)婦所生新生兒窒息、感染及總發(fā)生率均少于對(duì)照組，兩組新生兒總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

二胎政策的開放增加了人們的生育意愿，而隨著女性年齡的增長(zhǎng)，高齡產(chǎn)婦也在不斷增加，這顯著增加了高危妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。在分娩中大部分產(chǎn)婦存在較多的不確定因素，并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。加上部分地區(qū)產(chǎn)婦分娩的干預(yù)措施較傳統(tǒng)，常規(guī)干預(yù)雖然能夠使產(chǎn)婦順利分娩，但產(chǎn)程中增加了產(chǎn)婦的痛苦，而且極易出現(xiàn)并發(fā)癥，其中產(chǎn)后出血、感染及陰道撕裂等均是產(chǎn)后發(fā)生率較高、較重的并發(fā)癥，這些均會(huì)影響產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)和新生兒的健康生長(zhǎng)，且對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的健康和生命造成威脅。隨著醫(yī)療護(hù)理的發(fā)展，臨床護(hù)理提高了對(duì)產(chǎn)婦分娩安全的重視，并研制安全分娩核查清單，將其應(yīng)用在產(chǎn)婦安全分娩中，旨在減少產(chǎn)后并發(fā)癥，保證新生兒的健康生長(zhǎng)［4］。

WHO 制定的安全核查清單是臨床針對(duì)產(chǎn)婦設(shè)計(jì)的較實(shí)用的操作工具，其應(yīng)用的意義是提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少生產(chǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)事件，避免醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)和事故，從而預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、出血、難產(chǎn)及新生兒窒息的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、感染、陰道助產(chǎn)、會(huì)陰Ⅲ度和Ⅳ度撕裂傷等不良事件總發(fā)生率顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組新生兒感染、窒息等并發(fā)癥總發(fā)生率顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），可見(jiàn)產(chǎn)婦安全分娩中應(yīng)用安全核查清單具有重要意義。分析原因，本次研究根據(jù)本院收治產(chǎn)婦的實(shí)際情況，對(duì)WHO 制定的安全核查清單進(jìn)行修訂，將其中不必要的條目刪除，增加產(chǎn)婦分娩高危風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估條目，有效協(xié)助助產(chǎn)士和護(hù)理人員對(duì)高危因素的識(shí)別，使其在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前做好預(yù)防工作，避免產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局，從而也避免了產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生［6］。產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素，而其預(yù)防措施即為早期診斷，安全分娩核查單的應(yīng)用通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦在4 個(gè)階段的核查，及時(shí)評(píng)估患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)對(duì)異常情況進(jìn)行處置，做到全面的預(yù)防和干預(yù)，有效避免產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生［11］。陰道助產(chǎn)是協(xié)助產(chǎn)婦生產(chǎn)的重要手段，但對(duì)分娩方式的預(yù)測(cè)、準(zhǔn)確評(píng)估難產(chǎn)的發(fā)生是臨床高度重視的問(wèn)題，有研究顯示，需要助產(chǎn)的因素較多，包括產(chǎn)婦年齡、胎頭位置等，而在助產(chǎn)中多種因素增加了助產(chǎn)的難度，所以，在產(chǎn)婦分娩中，應(yīng)用核查清單評(píng)估產(chǎn)婦分娩期的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)預(yù)測(cè)胎兒體位，進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)和處理，從而減少陰道助產(chǎn)和會(huì)陰撕裂的發(fā)生［12］。安全分娩清單對(duì)抗生素的核查有著至關(guān)重要的作用，在產(chǎn)后應(yīng)避免預(yù)防性使用抗生素，其無(wú)法控制會(huì)陰切口感染、降低醫(yī)院感染，而且會(huì)增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。安全核查清單在應(yīng)用中可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身?xiàng)l件和特點(diǎn)進(jìn)行實(shí)施，能夠保證適用。有研究顯示將WHO 設(shè)計(jì)的針對(duì)低收入和中等國(guó)家適用的清單，用于印度或國(guó)內(nèi)部分地區(qū)取得較好的干預(yù)效果。本次研究顯示根據(jù)國(guó)內(nèi)實(shí)際情況、醫(yī)院實(shí)際情況及大部分產(chǎn)婦分娩情況制定的安全分娩核查清單，在本院的應(yīng)用不僅對(duì)醫(yī)護(hù)人員起到提醒和規(guī)范的作用，而且可根據(jù)醫(yī)院條件、產(chǎn)婦的實(shí)際情況和需求進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，因此，安全分娩核查單在產(chǎn)婦的分娩中發(fā)揮了重要作用［13］。

綜上所述，在產(chǎn)婦安全分娩中應(yīng)用安全分娩核查清單，提高了護(hù)理人員規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的能力，減少了產(chǎn)婦入院、分娩至出院后的風(fēng)險(xiǎn)事件，避免產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，保證母嬰的安全。