張寶艷

臨沂市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)一科，山東 276002

在妊娠合并內(nèi)科的疾病中，妊娠期糖尿病比較常見，主要是孕婦在妊娠期間，沒有糖尿病病史發(fā)生首次糖耐量異常癥狀或者糖尿病癥狀等，這種疾病的發(fā)生率一般是1.6%～4.0%［1］。人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，妊娠期糖尿病的發(fā)生率每年都呈現(xiàn)增高的趨勢，并且導(dǎo)致該疾病發(fā)生的機(jī)制暫時(shí)不清楚，所以在臨床治療過程中也會(huì)具有喪失部分有效性［2］。妊娠期糖尿病會(huì)導(dǎo)致發(fā)生不良的妊娠結(jié)局，如胎兒窘迫、流產(chǎn)、新生兒窒息、胎兒畸形、難產(chǎn)、低血糖等［3］。諾和靈30R 屬于新型的一種胰島素，同時(shí)也是一個(gè)預(yù)混雙效的胰島素，是將短效或者超短效的胰島素和中效的胰島素按比例混合形成的一種藥物，短效的成分可以幫助餐后血糖快速地降低，中效的成分是逐漸地釋放藥性，代替基礎(chǔ)的胰島素，此類藥物的優(yōu)勢在于在皮下注射后容易吸收，被更多醫(yī)生應(yīng)用在臨床中［4］。在本次研究中，為了更好地幫助妊娠期糖尿病孕婦，選擇的是阿司匹林聯(lián)合諾和靈30R 治療，有效地改善PPG、FPG、血清白蛋白水平等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2020年2月本院收治的妊娠期糖尿病孕婦76例，按使用藥物的不同將其分為兩組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胰島素制劑的治療標(biāo)準(zhǔn)；②孕婦在任意一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上血糖值已經(jīng)超過以下幾種界值，就可以判斷為患有妊娠期糖尿病，在妊娠期口服75 g葡萄糖耐量，空腹?fàn)顟B(tài)下1 h、2 h 血糖診斷界值為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L；③所有患者均知曉本次研究，并簽署同意書表示自愿參與。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并創(chuàng)傷、急性感染等應(yīng)激反應(yīng)的患者；②運(yùn)動(dòng)障礙；③腎、肝功能異常；④妊娠之前有I型或者II型糖尿??；⑤之前接受過其他胰島素制劑治療；⑥合并其他的妊娠疾??；⑦之前使用過降糖藥物；⑧對于本次使用的胰島素制劑過敏。對照組38 例，年齡范圍21～41 歲，年齡（30.6±1.5）歲，病程范圍3～7 個(gè)月，病程（5.1±0.6）個(gè)月；研究組38 例，年齡范圍23～38 歲，年齡（31.2±1.7）歲，病程范圍2～8個(gè)月，病程（5.5±0.8）個(gè)月。兩組資料具有可比性（均P＞0.05），同時(shí)本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 使用的試劑和儀器：寧波美康生物科技有限公司生產(chǎn)的糖化血清蛋白酶法試劑盒、美國伯樂公司生產(chǎn)的D-10糖化血紅蛋白分析儀、美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Olympus AU 5400全自動(dòng)生化分析儀、北京九強(qiáng)生物技術(shù)公司生產(chǎn)的葡萄糖氧化酶法試劑盒。兩組患者住院后需要接受糖尿病健康教育，合理膳食，使用POCT 血糖儀對血糖進(jìn)行監(jiān)測等。

1.2.1 對照組 在晚飯之后溫水口服阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H51021475，四川太平洋藥業(yè)有限責(zé)任公司），1次/d。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎(chǔ)上使用諾和靈30R［國藥準(zhǔn)字J20100088，諾和諾德（中國）制藥有限公司］，每天早餐前和晚飯前的30 min 皮下注射，最初使用的劑量是0.4 IU/（kg·d），如果是早餐前或者晚飯后使用諾和靈30 R，劑量是餐前的1/2～2/3?；颊咝枰褂貌秃笱且约翱崭寡撬綄σ葝u素劑量進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，2個(gè)月后進(jìn)行效果評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組血清白蛋白、PPG、FPG值。在治療前后均對孕婦的餐后2 h 血糖（postprandial plasmaglucose，PPG）、空 腹 血 糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、血清白蛋白（glycatedalbumin，GA）。GA：使用全自動(dòng)生化分析儀（普朗新技術(shù)有限公司，PUZS-300）進(jìn)行測試。PPG：給予患者葡萄糖溶液（300 ml 的水中溶入75 g 葡萄糖），孕婦需要在5 min 之內(nèi)飲完，從服用第一口開始計(jì)時(shí)，到達(dá)120 min 時(shí)抽取3～4 ml 的靜脈血，同時(shí)使用氟化鈉/草酸鉀抗凝，5 min離心轉(zhuǎn)速為3 000 rpm，抽取血清進(jìn)行檢測。FPG：孕婦在空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取3～4 ml的靜脈血，氟化鈉/草酸鉀抗凝，5 min離心轉(zhuǎn)速為3 000 rpm，抽取血清進(jìn)行檢測。（2）比較兩組糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白。糖化血紅蛋白：孕婦在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 ml的靜脈血，使用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，全部進(jìn)行糖化血紅蛋白檢測。糖化血清蛋白：孕婦在空腹時(shí)抽取3～4 ml 的靜脈血，不需要抗凝，5 min 3 000 rpm 離心，最后取血清實(shí)施糖化血清蛋白的測定。（3）比較兩組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)率。孕婦餐后2 h 血糖＜6.6 mmol/L 或者空腹血糖3.4～5.3 mmol/L 為血糖達(dá)標(biāo)。血糖不達(dá)標(biāo)：餐后2 h 血糖超過6.6 mmol/L、空腹血糖超過5.4 mmol/L。血糖達(dá)標(biāo)率＝血糖達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。在治療中，隨意某個(gè)時(shí)間血糖濃度低于3.3 mmol/L 就可以斷定為低血糖。低血糖的發(fā)生率＝低血糖例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）比較兩組臨床療效。將《內(nèi)分泌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》作為標(biāo)準(zhǔn)，對改善情況進(jìn)行相關(guān)的評定。痊愈：空腹血糖降低超過2.9 mmol/L，餐后2 h 血糖下降超過4.6 mmol/L；顯著進(jìn)步：餐后2 h 血糖降低的范圍為2.1～4.6 mmol/L，空腹血糖下降的幅度在1.1～2.9 mmol/L；有效：空腹血糖的下降幅度在1.1～2.1 mmol/L，餐后2 h 血糖下降的幅度在1.6～3.6 mmol/L；無效：空腹血糖降低幅度＜1.1 mmol/L，餐后2 h 血糖降低幅度＜1.6 mmol/L，或者沒有任何的變化甚至血糖更高。有效率＝（痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0 進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料（%）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清白蛋白、PPG、FPG 值對比 治療后研究組血清白蛋白、PPG、FPG值均低于對照組（均P＜0.001），具體見表1。

2.2 兩組糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白對比 研究組治療后糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白均低于對照組（均P＜0.05），具體見表2。

表1 兩組血清白蛋白、PPG、FPG值對比（ ± s，mmol/L）

表1 兩組血清白蛋白、PPG、FPG值對比（ ± s，mmol/L）

組別對照組研究組t值P值例數(shù)38 38血清白蛋白治療前21.75±2.47 22.43±2.64 1.159 0.250 PPG治療后16.21±2.19 13.82±1.13 5.978＜0.001治療前16.13±4.16 15.95±4.14 0.189 0.851治療后9.51±1.63 7.32±1.44 6.207＜0.001 FPG治療前12.33±3.26 12.11±1.85 0.362 0.718治療后9.13±1.85 6.06±0.94 9.120＜0.001

表2 兩組糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白對比（ ± s）

表2 兩組糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白對比（ ± s）

組別例數(shù)對照組研究組t值P值糖化血紅蛋白（%）治療前8.38±0.33 8.36±0.31 0.272 0.786糖化血清蛋白（mmol/L）治療前2.82±0.26 2.73±0.19 1.723 0.089 38 38治療后6.72±0.13 5.57±0.09 44.835＜0.001治療后1.62±0.12 1.03±0.03 29.403＜0.001

2.3 兩組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)率對比 研究組低血糖發(fā)生率低于對照組（P＝0.022），血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組（P＝0.018），具體見表3。

表3 兩組低血糖發(fā)生率、血糖達(dá)標(biāo)率對比[例（%）]

2.4 兩組臨床療效對比 研究組總有效率略高于對照組（97.4%比86.8%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.200），具體見表4。

表4 兩組臨床療效對比[例（%）]

3 討論

妊娠期發(fā)生糖尿病在臨床中會(huì)有兩種情況出現(xiàn)，一種是潛在糖耐量減退、妊娠前糖代謝正常、妊娠期確診或者發(fā)現(xiàn)糖尿病，被稱之為妊娠期糖尿??；另外一種是在妊娠之前已經(jīng)被確診為糖尿病，所以被稱之為糖尿病合并妊娠［5］。糖尿病孕婦中大約有81%的是妊娠期糖尿病，合并妊娠的患者不到21%［6］。妊娠期糖尿病發(fā)生率在世界中占有2%～15%，我國發(fā)生的概率是2%～4%，不過，在近幾年中發(fā)生的概率不斷增多［7］。糖代謝大多數(shù)在生產(chǎn)之后會(huì)恢復(fù)，但是發(fā)生II 型糖尿病的概率會(huì)比常人增加。糖尿病患者臨床中治療比較復(fù)雜，胎兒和孕婦都有風(fēng)險(xiǎn)，所以要格外地注意［8］。

根據(jù)研究顯示，患者身體中出現(xiàn)分泌胰島素不足或者胰島素抵抗等都會(huì)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。如果發(fā)生異常的糖耐量，到發(fā)生糖尿病這一個(gè)過程中，胰島素β 細(xì)胞功能降低具有重要的作用，所以也是導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的主要原因［9］。如果胰島素β 細(xì)胞功能有所降低時(shí)，就會(huì)降低身體中的胰島素含量，進(jìn)而胰島素β 細(xì)胞功能也會(huì)衰退。所以我們可以看出在治療糖尿病中，保護(hù)胰島素β 細(xì)胞功能是治療的主要目的，同時(shí)這項(xiàng)問題也是治愈的關(guān)鍵點(diǎn)［10］。

對于妊娠期糖尿病，臨床中大多數(shù)會(huì)使用動(dòng)物胰島素或者人胰島素治療，兩種藥物的優(yōu)勢均是起效時(shí)間長、較長的藥物達(dá)峰時(shí)間、代謝也會(huì)有所緩慢，但是人體分泌胰島素的方法不能模擬，所以治療的效果會(huì)受到影響。對于胰島素分泌的問題，大多數(shù)醫(yī)生會(huì)使用胰島素泵進(jìn)行解決，但是成本較高，費(fèi)用較高，所以較多的患者并不接受［11］。

目前臨床中對于妊娠期糖尿病的發(fā)病機(jī)制并不清楚，較多研究顯示，妊娠期糖尿病是由于較多原因所產(chǎn)生的結(jié)果，其中慢性炎癥、胰島β 細(xì)胞分泌胰島素功能降低、胰島素抵抗、遺傳易感性等在發(fā)展過程中起到承上啟下的作用。臨床中為了更好地治療妊娠期糖尿病會(huì)先選擇運(yùn)動(dòng)療法和飲食療法，大多數(shù)的孕婦經(jīng)過嚴(yán)格的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和飲食計(jì)劃，最終控制血糖的效果比較滿意。但是仍然有孕婦的血糖一直存在高水平的狀態(tài)，所以需要使用其他的胰島素制劑進(jìn)行治療。諾和靈30R 屬于混懸液，包含有70.0%低精蛋白鋅胰島素、30.0%可溶性中性胰島素，其中低精蛋白鋅胰島素屬于中效的胰島素、可溶性中性胰島素屬于中性的胰島素，所以我們認(rèn)為諾和靈30R 是雙效胰島素制劑。根據(jù)以上的描述，諾和靈30R 被使用在各種糖尿病的治療中，尤其是使用在妊娠期糖尿病中。在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)，阿司匹林聯(lián)合諾和靈30R 治療可以有效地控制血糖水平，并且治療效果較為理想，對于相關(guān)指標(biāo)水平有改善作用，研究組低血糖發(fā)生率低于對照組，血糖達(dá)標(biāo)率高于對照組，研究組糖化血紅蛋白、糖化血清蛋白低于對照組，均可以證明兩種藥物聯(lián)合使用之后，對妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)生的優(yōu)異效果。

血清白蛋白在臨床中具有診斷和篩查的作用，更好地對患者中期、近期血糖情況進(jìn)行監(jiān)測，所包含的含量不會(huì)受到血紅蛋白變異、紅細(xì)胞更新等因素的影響，具有一定的穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性。使用阿司匹林進(jìn)行治療糖尿病，可以有效地降低血脂和血糖的水平，同時(shí)也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)阿司匹林具有預(yù)防妊娠高血糖、子癇等作用。孕晚期、中期、早期和哺乳期使用小劑量的阿司匹林并不會(huì)對孕婦和胎兒產(chǎn)生影響。所以我們認(rèn)為，阿司匹林和諾和靈30R 聯(lián)合使用可以加強(qiáng)對妊娠期糖尿病孕婦的遠(yuǎn)期、中期、近期的血糖控制［12］。

研究組血清白蛋白、PPG、FPG值均低于對照組，說明阿司匹林和諾和靈30R 聯(lián)合后，降糖效果比較顯著，同時(shí)可以抑制高血糖的釋放以及肝糖原異生?？诜笛撬幬镄Ч焕硐氲娜焉锲谔悄虿』颊?，使用阿司匹林聯(lián)合諾和靈30R 之后效果比較明顯。這是因?yàn)橹Z和靈30R 屬于精蛋白生物合成人胰島素注射液，對于糖尿病患者的治療更加適用。具體的皮下注射劑量還需要根據(jù)病情和自身的情況制定。阿司匹林聯(lián)合諾和靈30R 可以幫助妊娠期糖尿病患者的肝臟、脂肪細(xì)胞、肌肉細(xì)胞從血液中得到較多的葡萄糖，減少肝臟輸出葡萄糖，更好地控制血糖。

本次研究中具有不足之處，選取的患者例數(shù)較少，最終得出的結(jié)果可能存在誤差，在之后的研究過程中，本院會(huì)不斷進(jìn)行更加深入的探討和研究，證明本次研究成果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，妊娠期糖尿病孕婦治療過程當(dāng)中，阿司匹林聯(lián)合諾和靈30R 治療效果比較明顯，可以改善血清白蛋白、FPG、PPG水平，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。