張彥峰 鄒新輝 方宇泉 溫俏楠 王威 葉旺

梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 514031

通信作者：張彥峰，Email：zyficu@126.com

神經(jīng)外科患者常由于意識障礙、長期臥床、留置尿管、抵抗力低下、醫(yī)源性操作多、住院時(shí)間長等原因，易發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染，往往導(dǎo)致患者病情加重，影響預(yù)后［1］。醫(yī)院獲得性尿路感染常見病原菌為細(xì)菌及真菌，且其臨床表現(xiàn)常不典型。本研究回顧性分析神經(jīng)外科住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染的相關(guān)臨床資料，比較革蘭陽性菌（G+菌）、革蘭陰性菌（G-菌）和真菌所致醫(yī)院獲得性尿路感染的異同點(diǎn)，為醫(yī)院獲得性尿路感染的早期診斷及院感防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月入住本院神經(jīng)外科、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)科的患者共9 198例，其中診斷為醫(yī)院獲得性尿路感染患者127 例，按清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果分為G+菌組（30 例）、G-菌組（61 例）和真菌組（36 例）。入選標(biāo)準(zhǔn)參照醫(yī)院獲得性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除病原菌不明確、臨床相關(guān)資料不齊全患者。

1.2 醫(yī)院獲得性尿路感染的判定 醫(yī)院獲得性尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］，收集患者泌尿系感染病原菌、性別、年齡、原發(fā)疾病、格拉斯哥（GCS）評分、合并癥、易感因素、手術(shù)及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查。

1.3 尿液標(biāo)本的收集及病原菌鑒定方法 患者入院或轉(zhuǎn)入后24 h 內(nèi)留取尿液標(biāo)本，對入院48 h 以后，有尿頻、尿急等尿路刺激癥狀或肉眼膿血尿，或尿常規(guī)檢查有白細(xì)胞、亞硝酸鹽陽性，或不明原因發(fā)熱的患者常規(guī)再次留取清晨尿液標(biāo)本。

1.3.1 留置導(dǎo)尿管患者的尿液標(biāo)本留取 本研究所有患者均留置導(dǎo)尿管，患者在使用抗菌藥物之前夾閉導(dǎo)尿管30 min 以上，松開患者導(dǎo)尿管，棄其前段尿液，使用0.5%碘伏溶液棉球消毒導(dǎo)尿管的采樣部位，操作者用速干手消毒劑消毒后戴無菌手套，使用無菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管的采樣部位抽取10～20 ml 尿液，退出注射器，協(xié)助者點(diǎn)燃酒精燈，用燃燒法消毒試管管口和蓋子，將注射器內(nèi)尿液注入試管，協(xié)助者再次用燃燒法消毒試管管口和蓋子，隨即蓋緊試管，貼好檢驗(yàn)單標(biāo)簽，尿標(biāo)本及時(shí)送檢。

1.3.2 尿液標(biāo)本病原菌鑒定方法 所有尿液標(biāo)本均按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第3 版）》進(jìn)行標(biāo)本接種培養(yǎng)及病原菌分離。細(xì)菌分離采用常規(guī)方法，鑒定試驗(yàn)及超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）均采用VITEK-2全自動(dòng)微生物鑒定儀，質(zhì)控菌按規(guī)定進(jìn)行。真菌培養(yǎng)鑒定采用真菌顯色培養(yǎng)基。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合獨(dú)立性、正態(tài)性和方差齊性的計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法，否則采用Wilcox 秩和檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和第25、75 百分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-wallis 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的，應(yīng)用Fisher 精確概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 不同病原菌醫(yī)院獲得性尿路感染患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究共納入127 例，其中男性51 例，女性76例，年齡范圍15～90歲，年齡（58.8±15.2）歲。3組患者性別構(gòu)成及年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)病構(gòu)成方面，以自發(fā)性腦出血為主，占42.5%，但3組患者自發(fā)性腦出血、腦血管畸形、顱腦損傷、腦腫瘤等原發(fā)疾病構(gòu)成對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。真菌組患者手術(shù)治療比例較G+菌組、G-菌組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 病原菌分布 127 例患者清潔中段尿培養(yǎng)陽性致病菌中，G+菌30例，占23.6%，其中以屎腸球菌（11例）、糞腸球菌（9 例）為主；G-菌61 例，占48.0%，其中以大腸埃希茵（34 例）、肺炎克雷伯菌（7 例）為主；真菌36 例，占28.3%，以白色假絲酵母菌（14例）、熱帶假絲酵母菌（10例）為主。

2.3 3 組患者臨床特征比較 相比較G+菌組及G-菌組，真菌組患者GCS 評分更低，合并其他感染的比例更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而3 組患者合并高血壓病、2 型糖尿病、泌尿系結(jié)石比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），且3組患者全部留置泌尿道插管，見表2。

2.4 3 組患者實(shí)驗(yàn)室輔助檢查比較 起病時(shí)G-菌組患者尿常規(guī)白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)高于G+菌組及真菌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），3 組間尿常規(guī)pH 值、尿白細(xì)胞酯酶陽性比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），G+菌組與G-菌組間尿亞硝酸鹽陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者血降鈣素原水平、血白細(xì)胞異常（＜4×109/L 或＞20×109/L）、血小板（PLT）異常（＜100×109/L）、使用升壓藥的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 不同病原菌醫(yī)院獲得性尿路感染患者臨床特征比較

表3 不同病原菌醫(yī)院獲得性尿路感染患者實(shí)驗(yàn)室輔助檢查比較

3 討論

尿路感染是臨床最常見的院內(nèi)感染疾病之一，神經(jīng)外科患者大多意識障礙、長期臥床及接受侵入性操作多，更易發(fā)生醫(yī)院獲得性尿路感染。神經(jīng)外科患者由于癥狀不典型，除體溫外詳細(xì)的臨床檢查對于恰當(dāng)?shù)卦\斷醫(yī)院獲得性尿路感染尤其重要［1］。在準(zhǔn)確診斷醫(yī)院獲得性尿路感染的基礎(chǔ)上，感染的病原譜也在不斷發(fā)生變化。準(zhǔn)確地判斷尿路感染的病原菌種類，對于恰當(dāng)?shù)剡x擇抗菌藥物具有極為重要的意義。目前，對于不同病原菌所導(dǎo)致醫(yī)院獲得性尿路感染的臨床特點(diǎn)，尚鮮有報(bào)道。

一項(xiàng)針對墨西哥的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)尿路感染主要病原菌為大腸桿菌，占67.28%，而光滑假絲酵母是最常見的真菌［3］。G-菌，特別是腸桿菌科，是醫(yī)院獲得性尿路感染的常見原因［4］。近年來研究提示真菌導(dǎo)致醫(yī)院獲得性尿路感染的情況越發(fā)常見。而本研究亦發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌尤其是大腸埃希菌為醫(yī)院獲得性尿路感染的最常見病原菌，同時(shí)真菌的發(fā)生率高于G+菌。

尿培養(yǎng)結(jié)果雖然是尿路感染金標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)，尿亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)測定也非常重要，同時(shí)需關(guān)注尿白細(xì)胞酯酶、血降鈣素原等生物標(biāo)志物［5］。臧瀅［6］的研究指出尿液白細(xì)胞分析有較高的陰性預(yù)測值，而亞硝酸鹽可作為篩檢尿路感染的特異性指標(biāo)之一。Froom 與Shimoni［7］甚至提出在白細(xì)胞酯酶和亞硝酸鹽陰性的情況下取消尿液培養(yǎng)是安全的。本研究中，G-菌引起的醫(yī)院獲得性尿路感染患者尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較G+菌及真菌感染患者高，究其原因，G-菌是引起膿毒癥的常見病原菌，所導(dǎo)致的失衡炎癥反應(yīng)及臨床嚴(yán)重程度往往更重。但3 組患者血清降鈣素原、外周血白細(xì)胞及血小板異常、使用升壓藥比例方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且G-菌和G+菌患者尿亞硝酸鹽陽性比例亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

一項(xiàng)在韓國神經(jīng)科患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌是最常見的尿路感染病原體，但在導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染中，腸球菌種類卻是最普遍的病原體［8］。腸球菌是人體腸道及女性外生殖道中的正常寄居菌，作為條件致病菌，腸球菌屬是醫(yī)院感染特別是尿路感染的重要病原菌之一。近年來，隨著第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等藥物的大量使用，腸球菌引起的尿路感染逐漸增多［9］。陳宗耀等［10］研究發(fā)現(xiàn)尿標(biāo)本的腸球菌分離率呈上升趨勢，女性患者分離率高于男性患者，考慮男女生理構(gòu)造和定植菌群的差異是重要原因。而本研究并未發(fā)現(xiàn)不同病原菌醫(yī)院獲得性尿路感染在性別構(gòu)成上的差異。王文娟等［11］發(fā)現(xiàn)尿路感染患者中12.1%是由腸球菌引起，以糞腸球菌為主，僅次于大腸埃希菌。腸球菌的尿路感染與侵入性操作較多及既往反復(fù)感染非腸球菌有關(guān)。大多數(shù)醫(yī)院獲得性尿路感染與導(dǎo)尿管使用有關(guān)［12］，而本研究中，所有患者均留置尿管。此外有研究報(bào)道葡萄球菌屬可引起醫(yī)院獲得性尿路相關(guān)血流感染，病死率較高［13］。

Alfouzan 與Dhar［14］提出念珠菌性尿路感染可能是嚴(yán)重侵襲性念珠菌病的唯一預(yù)測指標(biāo)，尤其是在免疫功能低下的患者中。長期導(dǎo)尿、抗生素使用、糖尿病被認(rèn)為是其重要的危險(xiǎn)因素。裴麗靜等［15］發(fā)現(xiàn)光滑假絲酵母菌念珠菌是醫(yī)院獲得性尿路真菌感染最常見的病原菌，最常見基礎(chǔ)疾病為腦血管意外，激素及抗生素應(yīng)用、導(dǎo)尿管置管是其主要的危險(xiǎn)因素。國外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)白色假絲酵母是尿路真菌感染主要的病原菌，老年、女性患者更常見，易感因素包括導(dǎo)尿管、長期使用抗生素、手術(shù)、妊娠、腎衰竭、腎移植，而糖尿病是獨(dú)立危險(xiǎn)因素［16-17］。本研究中真菌組患者以白色假絲酵母菌為主要病原菌，GCS 評分較其他兩組低，而先前手術(shù)、合并其他感染的比例較其他兩組高，提示昏迷、先前外科手術(shù)、多重感染可能是醫(yī)院獲得性尿路真菌感染的危險(xiǎn)因素。劉靜等［18］的研究發(fā)現(xiàn)兒童尿路感染中真菌感染尿液pH 值明顯偏酸，提示通過調(diào)整患兒尿液pH 值可能有助于提高抗菌藥物的療效。但在本研究中并未觀察到不同病原菌組患者pH 值具有顯著差異。這可能與本研究入選的病例均為成人患者相關(guān)。

總之，神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性尿路感染病原以大腸埃希菌、白色假絲酵母菌、屎腸球菌占前三位，昏迷、先前手術(shù)、多重感染不能忽視真菌感染。不同病原菌所致的神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性尿路感染在一般情況、臨床表現(xiàn)、感染指標(biāo)變化等方面雖有所不同，但尚缺乏特異性指標(biāo)。在臨床工作中應(yīng)注意病情觀察，積極完善實(shí)驗(yàn)室檢查，爭取早期診斷，合理應(yīng)用抗生素，以期降低病死率。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。