崔占武

德州市陵城區(qū)中醫(yī)院泌尿外科，山東 253500

腎細(xì)胞癌（RCC）起源于腎實(shí)質(zhì)上皮細(xì)胞，屬于惡性腫瘤，臨床簡(jiǎn)稱為腎癌。RCC 的發(fā)病確切原因尚未明確，可能與肥胖、遺傳、高血壓、吸煙及降壓藥物等諸多因素相關(guān)，其中肥胖及吸煙被公認(rèn)為是RCC的可控致病因素［1-2］。RCC晚期的主要癥狀包括腰痛、血尿及腹部腫塊，通常呈單腎單病灶發(fā)生，有15%左右的轉(zhuǎn)移性RCC患者伴有副癌綜合征（高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥等）［3-4］。目前臨床尚無診斷RCC的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物，對(duì)其的診斷主要依靠影像學(xué)檢查結(jié)合病檢結(jié)果。腎癌根治術(shù)是治療腎臟腫物的主要方法，其手術(shù)范圍包括整個(gè)腎臟、筋膜、腎上腺及區(qū)域淋巴結(jié)［5］。手術(shù)可行開放術(shù)式亦可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)腹腔途徑及經(jīng)腹膜后途徑是治療RCC的主要手術(shù)路徑。鑒于此，本研究選取100例腎癌患者，探究不同入路方法下腹腔鏡手術(shù)治療腎癌的效果及對(duì)腎功能、預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年5月就診于本院且行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)的100例腎癌患者，根據(jù)選擇的手術(shù)方式不同將其分為對(duì)照組（47例，行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)）及試驗(yàn)組（53例，行經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤分期為T1、T2期［6］；（2）腫瘤為單發(fā)單側(cè)；（3）行經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病歷資料不完整；（2）出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)前血肌酐異常（男性超過104.0 μmol/L，女性超過87.1 μmol/L）；（4）合并腎結(jié)石或其他需同期進(jìn)行手術(shù)的患者。

1.2 方法 完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備后，送入手術(shù)室，全身麻醉后，予以氣管插管，擺好患者體位，升高腰橋，消毒鋪單。對(duì)照組行經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)，以臍上做1 cm切口，切開皮下組織后，使用氣腹針進(jìn)入腹腔，完成氣腹后，置入10 mm Trocar，并置入腹腔鏡，分別于患側(cè)腋中線肋緣下3 cm及患側(cè)肋緣下2 cm 置入12 mm、5 mm Trocar，并置好腹腔鏡器械，調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)向健側(cè)傾斜適宜角度，將患側(cè)腸管分離至腎臟下方，暴露腎蒂，游離腎臟動(dòng)、靜脈，夾閉近心端及遠(yuǎn)心端，于中間剪斷血管，超聲刀游離完整患腎，夾閉患側(cè)輸尿管，并離斷，于患側(cè)置入引流管，置入標(biāo)本袋，并將腎臟裝入其中，沿套管位置作6 cm縱切口，依次切開皮下組織，將腎臟完整取出，逐層縫合關(guān)閉各切口。試驗(yàn)組行經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎癌根治術(shù)，在患側(cè)腋后線與肋緣相交處下方作約2 cm切口，依次切開各組織，鈍性分離腰背筋膜及肌肉，擴(kuò)張通道后，放置氣囊充氣500 ml且維持5 min，以幫助擴(kuò)張手術(shù)操作空間。在髂嵴上及腋后線肋緣下分別置入10 mm Trocar，在腋前線肋緣下放置5 mm Trocar，建立氣腹后，在腔鏡下找到相關(guān)解剖標(biāo)志，并游離清除腎旁脂肪，縱向切開腎后筋膜，將腎周脂肪分離至腎外側(cè)被膜，后沿腎被膜依次分離腎臟的前壁、下級(jí)以及上級(jí)與背側(cè)，沿腹膜后繼續(xù)游離腎前側(cè)，沿腰大肌游離腎后側(cè)。完全游離腎臟各部分后，分離腎門處腎動(dòng)脈及腎靜脈，分別夾閉近心端及遠(yuǎn)心端，于中間剪斷血管。在腎下級(jí)處找到輸尿管，分離至近髂嵴水平，夾閉遠(yuǎn)端，用超聲刀離斷近腎端。觀察腎窩有無活動(dòng)性出血，處理完畢后，于腋前線套管切口處，將切口斜前延長(zhǎng)至6 cm，取出腎臟，放置引流管，逐層縫合各切口。術(shù)后均常規(guī)抗感染、止血鎮(zhèn)痛治療，隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后情況（引流量、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間）、并發(fā)癥、腎功能及預(yù)后情況等。使用改良MDRD方程［7］計(jì)算腎小球?yàn)V過率估計(jì)值（eGFR）評(píng)價(jià)患者腎功能，術(shù)前、術(shù)后3 d時(shí)晨取患者靜脈血5 ml，使用全自動(dòng)生化儀分析并記錄血肌酐數(shù)值，eGFR＝血肌酐－1.234（ml/dl）×年齡－0.179（女性×0.79），正常人eGFR 應(yīng)大于90 ml/（min·1.73 m2），若其小于60 ml/（min·1.73 m2）則可判為腎功能不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS20.0軟件統(tǒng)一處理本次研究的數(shù)據(jù)，其中計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，其比較實(shí)施χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較實(shí)施t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況 兩組患者年齡、性別、腫瘤分期、病理類型、患側(cè)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、引流量及住院時(shí)間均少于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組術(shù)中出血量及引流管拔除時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥情況 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，試驗(yàn)組為5.66%（P＞0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.4 腎功能及預(yù)后情況 術(shù)后兩組患者腎功能均下降但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；1 年內(nèi)對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1 例，無復(fù)發(fā)，1年內(nèi)試驗(yàn)組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，復(fù)發(fā)1例，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（ ± s）

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（ ± s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值n 47 53手術(shù)時(shí)間（min）155.87±30.41 135.12±35.48 3.120 0.002術(shù)中出血量（ml）178.65±26.98 172.51±26.85 1.139 0.258引流量（ml）184.67±40.13 152.24±31.98 4.492＜0.001引流管拔除時(shí)間（d）4.95±1.24 4.46±1.45 1.873 0.064住院時(shí)間（d）7.12±1.97 5.32±1.86 4.698＜0.001

表4 兩組腎功能及預(yù)后情況

3 討論

目前RCC的手術(shù)治療方式主要包括根治性切除與保留腎單位兩種方式，保留腎單位手術(shù)一般適用于腫瘤小于4 cm且不位于腎門部。保留腎單位可更好地維持腎功能，并降低術(shù)后出現(xiàn)代謝綜合征的概率，且易被患者接受。但根治性方案仍是治療局限性內(nèi)生性腎癌的重要手段，相關(guān)研究表明，雖保留腎單位術(shù)式可顯著降低術(shù)后發(fā)生腎功能不全的概率，但其并不能提高腎癌術(shù)后生存率，且若切除不徹底，存在轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［5，8］。腎癌根治術(shù)的方案選擇對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，探究腎癌腔鏡不同入路對(duì)RCC患者預(yù)后的影響是泌尿外科的熱門課題。腎癌根治術(shù)后，患者腎功能會(huì)發(fā)生變化，根治術(shù)后腎小球?yàn)V過率會(huì)減少20%左右，目前常用血肌酐水平評(píng)價(jià)患者腎功能水平，但肌酐易受飲食、性別、種族等諸多因素影響，MDRD 方程可更好反映患者的腎功能水平。有研究表明，術(shù)后eGFR 的水平與患者預(yù)后相關(guān)，患腎切除后，健側(cè)血流量會(huì)增加，其濾過率會(huì)相應(yīng)增加，但經(jīng)過自身調(diào)節(jié)，健側(cè)濾過率會(huì)逐漸恢復(fù)正常，總濾過率隨著患腎切除會(huì)降低，濾過率降低出現(xiàn)腎功能不全的概率就會(huì)增高［9］。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、引流量及住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，兩組術(shù)中出血量、引流管拔除時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、腎功能及預(yù)后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與陳光哲和張二峰［10］的研究結(jié)果有一致性，究其原因可能為，經(jīng)腹膜后入路可直接接近腎臟并不牽涉腎臟周圍的其他器官及空腔臟器，會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)組織的損傷面積，使術(shù)后引流量更少。經(jīng)腹腔入路使空腔臟器吸收CO2增加且手術(shù)操作會(huì)牽涉周圍空腔臟器影響腸蠕動(dòng)等，使患者術(shù)后需要更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)腸道功能，增加了住院時(shí)間。但腹膜后入路手術(shù)空間有限，會(huì)影響腎筋膜的剝離與完整切除，這可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤殘余，影響遠(yuǎn)期患者預(yù)后［11］。本研究樣本較少，且隨訪時(shí)間不足，未來需要進(jìn)行時(shí)間更久、樣本量更大的深入研究。

綜上所述，兩種入路腹腔鏡下腎癌根治術(shù)均可有效治療腎癌，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)更快，臨床價(jià)值更高。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。