阮永同 梁健峰 陳舉峰 潘杰 敖達(dá)文 葉應(yīng)林

陽江市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，廣東 529500

通信作者：阮永同，Email：mecom98@tom.com

隨著社會的老齡化，前列腺增生的患者越來越多，我們在處理前列腺增生的時候如何降低此類患者圍手術(shù)期的風(fēng)險及減少術(shù)后并發(fā)癥，如何加快患者的康復(fù)、需要尋找一種合適的治療方式。我們?nèi)诤狭司G激光和傳統(tǒng)前列腺剜除的優(yōu)點，為86 例前列腺增生患者進(jìn)行了經(jīng)尿道前列腺綠激光剜切+粉碎術(shù)，術(shù)后留置F16 雙腔尿管且術(shù)后不進(jìn)行膀胱沖洗，臨床效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年10 月至2019 年7 月在本院住院的前列腺增生患者86 例，患者年齡60～87 歲，平均年齡71.4 歲，患者均有手術(shù)指證及手術(shù)愿望，前列腺大小35～210 g，平均70.2 g，合并膀胱結(jié)石3例，術(shù)前排除神經(jīng)源性膀胱及前列腺癌。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 北京瑞爾通140 瓦綠激光，激光切割功率100 W，凝血功率30 W，杭州好克醫(yī)用手術(shù)刨削器YSB-III，奧林巴斯顯示系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法 患者硬膜外麻后取完全截石位，常規(guī)消毒鋪巾，合并膀胱結(jié)石患者則先用鈥激光碎石并取出后再進(jìn)行前列腺手術(shù)。常規(guī)進(jìn)鏡觀察尿道、前列腺、膀胱、輸尿管開口，接著退鏡至尖部，先在5 點位置用鏡鞘弧形的前端撬增生腺體顯露外科包膜，止血后用同樣的方法處理7點位置。把5點、7點位置的外科包膜作為參考平面，在精阜上緣約0.5～1 cm 處銳性切開直到外科層面，并沿著這個層面向膀胱頸方向推進(jìn)，外科包膜是一個參考平面，但我們銳性切割時的作用點是在貼近外科包膜的腺體上，做好5～7 點的外科包膜參考平面后分別在中葉的左右兩側(cè)和側(cè)葉交界的側(cè)溝銳性切出一條溝，溝的前端到達(dá)膀胱頸，后端到達(dá)之前做出來的參考平面，這兩條溝作為切除中葉的左右標(biāo)志線，至此切除中葉的兩側(cè)的標(biāo)志線和底部的參考平面就完成了，然后沿著參考平面在雙側(cè)標(biāo)志線內(nèi)把中葉銳性剜切出來并推入膀胱內(nèi)。接著處理兩側(cè)葉，通過鏡體的進(jìn)出動作辨認(rèn)出尿道括約肌，在12 點處，在括約肌環(huán)往內(nèi)推進(jìn)0.5 cm 左右，銳性切出一條溝至膀胱頸，作為左右側(cè)葉切除的參考標(biāo)志線。沿著12點括約肌環(huán)內(nèi)切開點和之前5點處的外科平面在括約肌環(huán)內(nèi)側(cè)銳性切開，在括約肌環(huán)以內(nèi)銳性切割可以保護(hù)好尖部的尿道括約肌，至此左側(cè)葉剜切的3 條標(biāo)志線也做好了，分別是與中葉交界的溝、與右側(cè)葉在12 點交界的溝、尖部括約肌環(huán)內(nèi)側(cè)的溝。沿著中葉位置的外科參考平面在之前做好的3 條標(biāo)志線內(nèi)往膀胱頸銳性切割，切割方法如前所述，切割點在貼近外科包膜的腺體處，直到左側(cè)葉完全游離并推進(jìn)膀胱內(nèi)，同樣方法處理右側(cè)。完成腺體切割游離后檢查創(chuàng)面是否有出血，尤其是膀胱頸處，止血后換上粉碎裝置把膀胱內(nèi)的游離腺體粉碎吸出體外。檢查膀胱無殘留腺體，無損傷后則退出粉碎裝置，留置F16尿管注入10～15 ml生理鹽水，術(shù)后免膀胱沖洗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有計量資料用SPSS22.0 版軟件處理，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表述，患者術(shù)前、術(shù)后IPSS、QOL、Qmax用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

86 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道狹窄2 例，行尿道擴(kuò)張后順利完成手術(shù)，1 例患者因出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血，視野不清，改用等離子止血后，繼續(xù)綠激光完成手術(shù)。手術(shù)時間25～184 min，平均40.3 min，術(shù)中出血20～250 ml，平均30.9 ml，沒有輸血病例，術(shù)后疼痛評分沒有超過2 分的，沒有需要應(yīng)用止痛藥病例，沒有膀胱痙攣病例，沒有術(shù)后再次手術(shù)病例，術(shù)后沒有嚴(yán)重血尿患者。術(shù)后住院時間1～3 d，平均1.6 d，其中45 例（52.3%）患者是術(shù)后第1 d 出院的，術(shù)后拔出尿管時間1～7 d，平均5.2 d，有1例患者術(shù)后第1 d拔出尿管出現(xiàn)排尿不出，再留置尿管5 d后拔出，排尿正常，帶尿管出院的按囑回醫(yī)院拔出尿管。術(shù)前和術(shù)后3 個月Qmax、IPSS、QOL 見表1，術(shù)后3 個月患者Qmax、IPSS、QOL較術(shù)前都有顯著改善（均P＜0.01）。短暫尿失禁1 例。術(shù)后尿道狹窄1 例，給予門診尿道擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)，術(shù)后病理均為良性前列腺增生。

表1 患者術(shù)前術(shù)后Qmax、IPSS、QOL比較（ ± s，n＝86）

表1 患者術(shù)前術(shù)后Qmax、IPSS、QOL比較（ ± s，n＝86）

指標(biāo)Qmax（ml/s）IPSS（分）QOL（分）術(shù)前6.4±2.1 22.8±3.5 4.1±0.6術(shù)后3個月21.9±5.2 6.3±2.7 1.6±0.5 P值＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

TURP是目前治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后常規(guī)留置F18～22號三腔尿管，術(shù)后常規(guī)在病房持續(xù)床旁沖洗直到尿液變清，一般需要1～3 d不等，術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是繼發(fā)出血、膀胱痙攣、疼痛等［1-2］，而其中膀胱痙攣是前列腺增生術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是患者最痛苦的就醫(yī)體驗，膀胱痙攣除了給患者帶來主觀上的痛苦，也容易導(dǎo)致繼發(fā)出血。術(shù)后留置的尿管常規(guī)都注射了30～40 ml水，而術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生就與尿管水囊的刺激、沖洗液的刺激、大號尿管對尿道的刺激等有關(guān)［3］。處理前列腺增生術(shù)后膀胱痙攣，常見方法有留置硬膜外麻醉管、加熱的沖洗液、鎮(zhèn)痛藥、M 受體阻滯劑等等［4-6］，但效果都不確切。

術(shù)后常規(guī)床邊膀胱沖洗1～3 d，患者被限制在床上，活動減少，尤其是四肢運(yùn)動減少。前列腺增生患者都是老齡患者，多數(shù)都有血管硬化、血管腔變窄，有高血脂，且術(shù)后還處于應(yīng)激階段，往往血液處于高凝狀態(tài)［7］，這個階段靜臥就有可能增大患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險，尤其老齡患者容易合并有心律失常，這種風(fēng)險會進(jìn)一步增加。

前列腺術(shù)后出血，無論是在傳統(tǒng)的TURP 還是剜除，等離子的止血效果都是不確切的，術(shù)后會繼續(xù)滲血，如果不持續(xù)沖洗，膀胱內(nèi)的血塊就會把尿管堵塞，如果出血量大，就需要再次麻醉手術(shù)止血，這會給患者心理和經(jīng)濟(jì)都帶來大的負(fù)擔(dān)［8］。

如何克服上述前列腺術(shù)后這些缺點，我們把綠激光良好的汽化切割及止血功能融合傳統(tǒng)的剜除技術(shù)，我們采取了前文所述的手術(shù)方法及術(shù)后處理模式，我們的臨床數(shù)據(jù)還是顯示較好的臨床效果，86 例患者術(shù)后并發(fā)癥較少。術(shù)后住院天數(shù)短，IPSS、Qmax、QOL均較術(shù)前明顯改善。

現(xiàn)在應(yīng)用于前列腺增生手術(shù)的激光有好幾種，如鈥激光、銩激光、1470、綠激光等，各有各的特點。綠激光波長為532 nm，可易被血紅蛋白吸收，而水基本不吸收，這種光選擇性的作用可以使綠激光可以被血供豐富的前列腺腺體吸收［9］，將前列腺組織快速汽化切割。綠激光的穿透深度是0.8 mm 左右，可以在汽化組織上形成1～2 mm 的凝固層，可以有效地封閉血管，止血效果確切［10］。綠激光有良好的止血和汽化功能，在早期，綠激光較多是用于前列腺的單純汽化，但單純的汽化難以達(dá)到腺體的最大化去除，且手術(shù)時間長。而傳統(tǒng)的等離子剜除手術(shù)則可以達(dá)到腺體的最大化去除，但止血不確切。融合兩者之長，達(dá)到牢固的止血及腺體的最大化去除。先利用剜除法找到外科包膜作為剜切的參考面，然后在貼近外科包膜的增生腺體上用綠激光進(jìn)行汽化切割分離。激光光纖汽化切割是點狀的而等離子的汽化切割是線性的，所以綠激光在汽化切割時可以做到精準(zhǔn)切割，這種精準(zhǔn)切割在處理尖部、保護(hù)括約肌方面就會更有優(yōu)勢，綠激光的銳性汽化切割也避免了傳統(tǒng)剜除鏡體過度擺動對括約肌的損傷。融合兩之長，有以下幾個優(yōu)勢：1、綠激光良好的止血和精準(zhǔn)的汽化切割是基礎(chǔ)，傳統(tǒng)剜除技術(shù)可以較容易地尋找到外科包膜，作為參考平面，為綠激光的汽化切割分離指明方向，可以達(dá)到較快速地把增生腺體剜切出來推入膀胱；2、尖部精準(zhǔn)切割分離，可以最大化地保護(hù)括約?。?、以外科包膜作為參考平面的剜切，保證了術(shù)后良好的排尿，雖然達(dá)不到傳統(tǒng)剜除腺體的去除程度，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)的綠激光單純汽化的腺體去除程度；4、綠激光選擇性被血紅蛋白吸收的特性保證了術(shù)中術(shù)后牢靠的止血效果，減少出血；5、前列腺粉碎器的應(yīng)用，大大降低了手術(shù)時間，降低了手術(shù)風(fēng)險。

綠激光的安全性和有效性已被國內(nèi)外學(xué)者所證實［11-13］。國內(nèi)已把綠激光應(yīng)用于前列腺增生的日間手術(shù)［14］，但術(shù)后留置F16 小號雙腔尿管且免膀胱沖洗的報道不多。綠激光確切的止血效果明顯降低術(shù)后繼發(fā)出血風(fēng)險，這也是我們進(jìn)行留置小號尿管及不沖洗的基礎(chǔ)。術(shù)后不常規(guī)的床邊膀胱沖洗，留置的F16 號尿管只注射10～15 ml 水，不做任何牽拉，有以下幾個優(yōu)點：1、小號尿管降低對尿道的刺激，相比傳統(tǒng)的F18～22 號三腔尿管，F(xiàn)16 雙腔尿管尿道的刺激是很輕微的；2、尿管小水囊，降低對膀胱的刺激，術(shù)后留置的F16 尿管我們都只注射10～15 ml 生理鹽水，相比傳統(tǒng)的注射30～40 ml 水囊的體積是明顯下降的，因為留置尿管后膀胱是空虛的，小水囊可明顯減少對膀胱的刺激；3、術(shù)后免沖洗，沒有沖洗液的刺激，避免了沖洗液對膀胱的刺激導(dǎo)致的膀胱刺激征甚或膀胱痙攣，沒有持續(xù)的床邊膀胱沖洗，患者術(shù)后6～8 h就可以下床活動了，可以降低血栓形成風(fēng)險；4、綠激光牢固的止血效果，可以對部分患者選擇性使用抗凝藥低分子肝素，如有血栓形成風(fēng)險的患者術(shù)前、術(shù)后預(yù)防應(yīng)用低分子肝素，以降低血栓形成風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)尿道綠激光前列腺剜切術(shù)，在手術(shù)環(huán)節(jié)達(dá)到最大程度保證了患者可以得到良好排尿、尿控以及術(shù)中、術(shù)后牢靠的止血效果，而術(shù)后留置F16 尿管及免沖洗避免或降低術(shù)后膀胱痙攣、繼發(fā)出血、嚴(yán)重的尿路刺激癥狀等常見并發(fā)癥，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，改善了就醫(yī)體現(xiàn)，緩解術(shù)后心理壓力，我們的初步的臨床數(shù)據(jù)顯示大部分患者術(shù)后1 d出院，沒有出現(xiàn)再次住院、再次手術(shù)病例，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重出血及膀胱痙攣，下尿路刺激征不明顯，所以經(jīng)尿道綠激光前列腺剜切+粉碎術(shù)及術(shù)后留置F16 尿管、免膀胱沖洗是安全可行的，降低了患者術(shù)后繼發(fā)出血、膀胱痙攣等風(fēng)險，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了堅實基礎(chǔ)。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，并履行告知義務(wù)，簽署知情同意書。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。