徐瑩螢 鄒潔 許紅陽

1無錫市第二人民醫(yī)院 214000；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院ICU室 214023

通信作者：鄒潔，Email：yhh753xx@163.com

急性呼吸窘迫綜合征是一種臨床高發(fā)急危重癥，以目前臨床醫(yī)療手段，給予患者機(jī)械通氣是最為有效的治療措施［1］。但因為此類患者低氧血癥較為嚴(yán)重，且通常需要維持較高呼氣末正壓，若產(chǎn)生低氧血癥，血氧含量回至正常時間較長，若要下次吸引，必須使患者病情穩(wěn)定后才能進(jìn)行，從而明顯增加氣道管理的難度［2-3］。此外，患者呼吸道分泌物也難以徹底清除，因而可造成痰痂及呼吸相關(guān)性肺炎［4］。因此采取有效措施以預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征患者痰痂的產(chǎn)生對于提高機(jī)械通氣效果具有重要意義［5］。在本研究中對本院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者，給予密閉式吸痰結(jié)合恒速小量持續(xù)氣道濕化，取得了顯著效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年8 月至2018 年8 月本院收治的急性呼吸窘迫綜合征患者108 例，按照數(shù)字隨機(jī)表法分為兩組，各54 例。對照組男30 例，女24 例；年齡范圍為22～59 歲，年齡（36.93±3.11）歲；機(jī)械通氣時間范圍為10～15 d，時間（11.35±1.83）d。觀察組男29 例，女25 例；年齡范圍為22～59 歲，年齡（37.02±3.25）歲；機(jī)械通氣時間范圍為10～15 d，時間（11.29±1.91）d。本研究由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均接受經(jīng)鼻氣管插管機(jī)械通氣治療；均接受丙泊酚注射液鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜Ramsay 評分為2～3 分；在呼吸機(jī)濃度≥50%吸氧條件下，患者血氧飽和度可維持在≥95%；患者插管后第一次吸痰，其痰液黏稠度均為Ⅰ度；患者及其家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次使用藥物過敏者；伴隨其他系統(tǒng)功能障礙；伴隨心、腦、肝、腎等臟器功能不全；拒絕配合此次研究。

1.3 方法 兩組患者均在插管后24、72及120 h進(jìn)行吸痰、痰痂形成狀況檢查。（1）觀察組實(shí)施密閉式吸痰，連接負(fù)壓后，涂上少量無菌石蠟油于纖維支氣管鏡表明以潤滑管腔。再選擇Y 形管，一端連接纖維支氣管鏡以實(shí)施檢查、吸痰，另一端連接呼吸機(jī)。用2%利多卡因4 ml由纖維氣管鏡通道注入管腔，從而麻醉局部黏膜。再選擇密閉式吸痰管，一端連接于Y形管，另一端連接負(fù)壓吸引裝置。然后在不斷開呼吸機(jī)連接情況下，將吸痰管插入氣管，若受阻力則后撤1～2 cm，再進(jìn)行負(fù)壓吸引，設(shè)置壓力為20～40 kPa，旋轉(zhuǎn)提吸，時間在15 s以內(nèi)。氣道濕化時用微量注射泵不間斷實(shí)施恒速小量進(jìn)行，設(shè)置速度為5～10 ml/h，泵入的速度和量依據(jù)不同患者的耐受度、痰液粘稠度進(jìn)行相應(yīng)微調(diào)。（2）對照組實(shí)施開放式吸痰，在斷開呼吸機(jī)連接下進(jìn)行吸痰，并將吸痰管插入所需深度，其余裝置連接與觀察組相同，在進(jìn)行氣道濕化時實(shí)施間斷進(jìn)行的方式，用5 ml去針頭注射器在患者吸氣時將濕化液由氣管導(dǎo)管注入。

1.4 觀察指標(biāo) （1）痰液黏稠度及痰痂形成情況。①觀察并記錄兩組患者插管后24、72、120 h 痰液黏稠度。Ⅰ度：吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁未見痰液殘留，痰似白色泡沫或者米湯；Ⅱ度：吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁可見少量痰液殘留，痰液較黏稠，但易沖洗；Ⅲ度：吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁可見大量痰液殘留，痰液非常黏稠，黃色且伴隨血痂，難以沖洗干凈。②統(tǒng)計兩組患者插管后24、72、120 h痰痂形成率，進(jìn)行比較分析［6］。（2）血氧飽和度：觀察并記錄兩組吸痰結(jié)束時、吸痰后1 min、3 min、5 min 的血氧飽和度變化，進(jìn)行比較分析。（3）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組吸痰過程及氣道濕化過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要為呼吸窘迫和刺激性咳嗽。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計分析，兩組痰痂形成、血氧飽和度和不良反應(yīng)以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰液黏稠度及痰痂形成情況比較 觀察組患者插管后72、120 h痰液黏稠度及痰痂形成率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者血氧飽和度比較 觀察組患者吸痰結(jié)束時、吸痰后1 min、3 min、5 min 的血氧飽和度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者吸痰過程、氣道濕化過程的不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表3。

表1 兩組患者痰液黏稠度及痰痂形成情況比較[n（%）]

表2 兩組患者血氧飽和度比較[n（%）]

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征指的是在機(jī)體受到創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染及休克等肺內(nèi)外疾病后，引發(fā)以肺泡-毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的綜合征［7］?；颊咧饕R床表現(xiàn)為突發(fā)性、進(jìn)行性呼吸窘迫、發(fā)紺及氣促等，且常伴有出汗、情緒焦躁等癥狀［8］。常規(guī)吸氧治療通常很難有效緩解癥狀，因此患者需入ICU 實(shí)施機(jī)械通氣，在治療過程中保持氣道濕化及有效吸痰是維持患者氣道通暢的重要因素。在實(shí)際操作中不僅要確?；颊叻置谖锏玫接行б?，并且盡可能濕化、吸痰時對患者血氧飽和度的影響，降低不良反應(yīng)的發(fā)生概率［9-10］。吸痰時嚴(yán)密監(jiān)測患者血氧飽和度水平及心電圖狀況，若血氧飽和度水平在85%以下則應(yīng)暫停吸痰，給予患者純氧吸入，直至血氧飽和度水平達(dá)到95%以上后方可繼續(xù)吸痰。但血氧飽和度下降再恢復(fù)至正常水平通常時間在10 min左右，因此提高了患者氣道管理的難度［11］。本研究結(jié)果中，觀察組插管72、120 h痰液黏稠度及痰痂形成率均低于對照組（均P＜0.05）。表明密閉式吸痰結(jié)合恒速小量持續(xù)氣道濕化可有效稀釋患者痰液，降低痰液粘稠度，并且降低痰痂形成的發(fā)生率。分析其原因主要在于，急性呼吸窘迫綜合征患者通常存在嚴(yán)重低氧血癥［12］，因此非常依賴于人工呼吸支持，此外其氣道反應(yīng)性較高，若短暫暫停機(jī)械通氣就會引發(fā)患者血氧飽和度顯著降低，情況嚴(yán)重者可對患者生命造成威脅［13-14］。而恒速小量持續(xù)氣道濕化可確保流速、流量穩(wěn)定，且液滴量小而均勻，單位時間內(nèi)進(jìn)入患者氣道的液量較小，因此對患者氣道的刺激較?。?5］，從而有效減少刺激，降低刺激性咳嗽的發(fā)生率，并且使?jié)窕荷钊霗C(jī)體小氣道，使患者氣道24 h 均處于濕化狀態(tài)，從而有效緩解氣道持續(xù)丟失水分狀況，患者氣道處于生理濕化狀況更促進(jìn)痰液的稀釋和排出，最終有效降低痰液粘稠度及痰痂的形成率［16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組吸痰結(jié)束時、吸痰后1 min、3 min、5 min 的血氧飽和度均高于對照組（均P＜0.05）。表明密閉式吸痰結(jié)合恒速小量持續(xù)氣道濕化可有效緩解痰液對患者血氧飽和度的影響，為吸痰操作爭取了有利條件及時間。分析其原因主要在于，急性呼吸窘迫綜合征的主要病理生理特點(diǎn)為肺容積降低、肺泡萎陷，吸痰操作會導(dǎo)致潮氣量流失，造成患者肺容積降低，從而進(jìn)一步加重患者癥狀［17］。常規(guī)開放式氣管內(nèi)吸痰需要反復(fù)脫機(jī)，其對肺泡造成影響，使其反復(fù)塌陷、復(fù)張，造成肺泡牽拉損傷，因而加重患者肺部損傷，促使低氧血癥進(jìn)一步加重。而密閉式吸痰不用脫機(jī)，不中斷患者通氣及吸氧，因此能夠維持機(jī)體較高呼氣末正壓，避免肺泡塌陷，從而為吸痰創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)痰液吸出，減少氣道內(nèi)痰液滯留，從而改善患者血氧飽和度水平［18］。此外，本研究還顯示，觀察組吸痰過程、氣道濕化過程的不良反應(yīng)發(fā)生率相比于對照組顯著降低，其原因主要與密閉式吸痰結(jié)合恒速小量持續(xù)氣道濕化對患者氣道刺激較小，盡可能避免患者氣道不適感及刺激性咳嗽有關(guān)，并且促使?jié)窕河谐渥銜r間進(jìn)入患者小氣道，促進(jìn)排出痰液，最終有效降低不良反應(yīng)發(fā)生概率。

綜上所述，密閉式吸痰結(jié)合恒速小量持續(xù)氣道濕化應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征患者可減輕痰液黏稠度，有效預(yù)防痰痂形成，提高血氧飽和度，減少不良反應(yīng)，值得推廣。