劉景剛 陳爽 張哲 張珂 包東

1濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東 274300；2濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院超聲科，山東 274300

通信作者：張珂，Email：sxzxyyicu2010@163.com

急性有機(jī)磷中毒發(fā)病迅速，可以快速導(dǎo)致心、腦、肺等組織的衰竭［1］。當(dāng)并發(fā)中間綜合征（intermediate syndrome，IMS）時(shí)往往出現(xiàn)屈頸肌、四肢近端肌肉以及呼吸肌減弱和麻痹，出現(xiàn)膈肌功能障礙，導(dǎo)致呼吸衰竭。研究顯示，及時(shí)對(duì)IMS 患者進(jìn)行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，能提高救治成功率［2］。IMS 患者機(jī)械通氣治療好轉(zhuǎn)后的撤機(jī)條件多為抬頭力量和四肢近端肌力的好轉(zhuǎn)等主觀判斷，缺乏呼吸肌力量恢復(fù)的量化指標(biāo)，提早或延遲拔除插管都可能影響患者救治成功率。因此選擇合適的時(shí)機(jī)，合理的參數(shù)撤機(jī)變得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)有淺快指數(shù)指導(dǎo)有機(jī)磷中毒患者撤機(jī)的研究［3-4］，針對(duì)膈肌功能的評(píng)估指導(dǎo)IMS 患者撤機(jī)的臨床研究鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)超聲對(duì)IMS 機(jī)械通氣患者的膈肌評(píng)估指導(dǎo)呼吸機(jī)的撤機(jī)，取得良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2020年5月本科收治的符合IMS診斷標(biāo)準(zhǔn)并通過(guò)撤機(jī)篩查患者為研究對(duì)象，根據(jù)撤機(jī)是否成功分為撤機(jī)成功組（52 例）和撤機(jī)失敗組（43 例）。自主呼吸試驗(yàn)（SBT）通過(guò)且48 h 內(nèi)未再插管或未予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣為撤機(jī)成功；SBT未通過(guò)或脫機(jī)拔管后48 h內(nèi)再插管或行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣為失敗。本研究采用前瞻性觀察性研究，已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合IMS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣治療；（2）有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間＞48 h；（3）符合撤機(jī)篩查條件；（4）中毒前身體狀況良好，無(wú)心腦血管病、肝腎功能障礙、慢性呼吸道疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤等。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在慢性臟器功能不全者。（2）除口服外其他途徑中毒者。撤機(jī)篩查條件：①急性膽堿能危象消失，CHE＞30%；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＞150～200 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），呼氣末正壓（PEEP）≤5～8 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）≤0.40～0.50，pH 值≥7.25；③意識(shí)恢復(fù)，自主呼吸好轉(zhuǎn)；④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)組織灌注不良，無(wú)顯著低血壓（不需要血管活性藥物治療，或只需要小劑量血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺＜10 μg·kg-1·min-1）。

1.2 觀察指標(biāo)和評(píng)估方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 撤機(jī)篩查后采集動(dòng)脈血和外周靜脈血，GEM Premier 4000 血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），貝克曼庫(kù)爾特5800 生化自動(dòng)分析儀檢測(cè)血清膽堿酯酶（CHE）、血清白蛋白（ALB），計(jì)算急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）。血清膽堿酯酶參考值范圍4.3～11 kU/L。

1.2.2 評(píng)估方法 撤機(jī)篩查后評(píng)估并記錄兩組患者抬頭力量、雙上肢肌力和膈肌指標(biāo)。

1.2.2.1 抬頭力量評(píng)估 Ⅰ級(jí)：仰臥，屈頸時(shí)可觸及胸鎖乳突肌收縮；Ⅱ級(jí)：側(cè)臥，托住頭部可屈頸；Ⅲ級(jí)：仰臥，能抬頭，不能對(duì)抗阻力；Ⅳ級(jí)：仰臥，能抬頭，能對(duì)抗中等阻力；Ⅴ級(jí)：仰臥，能抬頭屈頸，對(duì)抗加于額部的較大阻力。

1.2.2.2 雙上肢近端肌力評(píng)估 Ⅰ級(jí)：仰臥，嘗試曲肩、伸肩、曲肘、伸肘可見肌肉收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作；Ⅱ級(jí)：仰臥，曲肩、伸肩、曲肘、伸肘在床面上，但不能對(duì)抗重力抬離床面；Ⅲ級(jí)：能抵抗重力不能對(duì)抗阻力，完成曲肩、伸肩、曲肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅳ級(jí)：能抵抗重力和輕度阻力，完成曲肩、伸肩、曲肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；Ⅴ級(jí)：能抵抗重力和最大阻力，完成曲肩、伸肩、曲肘、伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.2.2.3 膈肌評(píng)估方法 通過(guò)撤機(jī)篩查30 min 由同一位醫(yī)師使用美國(guó)索諾聲公司S-ICU 超聲儀測(cè)量膈肌指標(biāo)?；颊呷∑脚P位，6～13 MHz直線探頭，M型超聲模式，于右側(cè)腋中線第8～10 肋間右側(cè)膈肌與胸壁附著點(diǎn)處探測(cè)膈肌活動(dòng)，二維超聲定位膈肌后選取測(cè)量線，在平靜呼氣末與最大吸氣末凍結(jié)圖像，分別測(cè)量膈肌的厚度，測(cè)量3 次，取平均值。患者均取平臥位，2～5 MHz 超寬頻探頭置于鎖骨中線或腋前線與肋弓下緣交界處，以肝臟作為透聲窗，探頭指向頭側(cè)及背側(cè)，使聲束到達(dá)并垂直于膈肌中后1/3 部位，選取測(cè)量線。囑受試者平靜呼吸，從吸氣相開始記錄3 個(gè)呼吸周期的膈肌運(yùn)動(dòng)波形，并計(jì)算波峰與波谷到基線垂直距離的差值，重復(fù)3 次，取平均值為平靜呼吸膈肌移動(dòng)度。平靜呼吸膈肌收縮速度＝平靜呼吸膈肌移動(dòng)度/吸氣時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。先對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組性別、年齡、PaO2、PaCO2、CHE、ALB 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），APACHEⅡ比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者抬頭力量、雙上肢肌力和膈肌超聲指標(biāo)比較 兩組患者平靜呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度、抬頭力量和雙上肢近端肌力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；撤機(jī)成功組患者平靜呼吸膈肌移動(dòng)度高于撤機(jī)失敗組，平靜呼吸膈肌收縮速度低于撤機(jī)失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

2.3 影響IMS機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果的危險(xiǎn)因素 對(duì)影響IMS 機(jī)械通氣患者拔管結(jié)局的單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素非條件logistic 回歸分析，結(jié)果顯示平靜呼吸膈肌移動(dòng)度和平靜呼吸膈肌收縮速度是影響IMS機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果的危險(xiǎn)因素，見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組患者抬頭力量、雙上肢肌力和膈肌超聲指標(biāo)比較

表3 影響IMS機(jī)械通氣患者撤機(jī)結(jié)果危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

IMS 是發(fā)生在急性膽堿能危象和有機(jī)磷遲發(fā)型神經(jīng)病之間的一組肌麻痹綜合征，導(dǎo)致呼吸肌受累，出現(xiàn)呼吸衰竭。膈肌作為最重要的呼吸泵肌肉，產(chǎn)生60%～80%的呼吸動(dòng)力，膈肌功能障礙將導(dǎo)致低氧血癥［7-8］。IMS 患者往往存在膈肌功能障礙。臨床醫(yī)師在IMS 治療過(guò)程中忽視膈肌功能的評(píng)估，導(dǎo)致撤機(jī)失敗。因此，評(píng)估膈肌功能尤為重要。

現(xiàn)有膈肌評(píng)估手段包括刺激膈神經(jīng)測(cè)定跨膈壓、X 線透視檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振、膈肌肌電圖、肺功能檢查等，操作難度大、存在電離輻射、創(chuàng)傷性大或特異性差，臨床仍無(wú)法常規(guī)執(zhí)行［9-11］。超聲具有無(wú)創(chuàng)、精確、安全等特點(diǎn)，可直接或間接測(cè)量膈肌本身結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行膈肌評(píng)估，臨床中應(yīng)用前景廣闊［12-13］。膈肌超聲評(píng)估包括形態(tài)指標(biāo)及功能指標(biāo)，前者為平靜呼氣末膈肌厚度、最大吸氣末膈肌厚度，后者包括膈肌移動(dòng)度及膈肌收縮速度［14］。平靜呼氣末膈肌厚度作為形態(tài)指標(biāo)，與膈肌體積直接相關(guān)［15］，無(wú)明顯改變說(shuō)明膈肌此時(shí)尚未萎縮。膈肌主動(dòng)收縮時(shí)膈肌增厚，驅(qū)動(dòng)膈肌頭尾向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而產(chǎn)生胸腔負(fù)壓驅(qū)動(dòng)吸氣過(guò)程［16-17］。膈肌功能受損時(shí)往往存在膈肌增厚率下降，膈肌移動(dòng)度降低。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者抬頭力量、雙上肢近端肌力、平靜呼氣末厚度、最大吸氣末厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。撤機(jī)成功組患者平靜呼吸膈肌移動(dòng)度明顯高于撤機(jī)失敗組，膈肌收縮速度低于撤機(jī)失敗組，提示此兩種膈肌功能指標(biāo)可為IMS 患者撤機(jī)時(shí)機(jī)提供一定參考依據(jù)，對(duì)比傳統(tǒng)方法存在一定優(yōu)勢(shì)。兩組患者平靜呼氣末膈肌厚度比較無(wú)差別，說(shuō)明IMS 患者尚未出現(xiàn)膈肌萎縮，出現(xiàn)撤機(jī)失敗的原因主要是膈肌收縮功能而非形態(tài)變化。其可能機(jī)制與神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿酯酶被抑制后，蓄積在突觸間隙的大量乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜上的N2受體，導(dǎo)致遞質(zhì)傳遞障礙，突觸后膜上骨骼肌型煙堿樣乙酰膽堿受體失活有關(guān)。肖愛兵等［18］研究顯示，成功拔管組患者SBT 結(jié)束時(shí)的膈肌位移、吸氣末膈肌厚度及膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）明顯高于拔管失敗組，且DTF 是影響拔管結(jié)局的相關(guān)因素。機(jī)械通氣是呼吸衰竭有效的治療手段，也可導(dǎo)致膈肌萎縮和收縮功能障礙，即機(jī)械通氣相關(guān)膈肌功能障礙（VIDD），機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，膈肌萎縮越明顯［19-20］。膈肌萎縮與機(jī)械通氣時(shí)間呈線性關(guān)系，機(jī)械通氣每延長(zhǎng)1 d，膈肌厚度平均減少6%［21］。本研究與上述研究存在差異考慮與選擇研究對(duì)象和疾病種類有關(guān)。上述研究對(duì)象疾病種類多樣，平均機(jī)械通氣時(shí)間12～17 d，往往存在VIDD，導(dǎo)致膈肌萎縮，出現(xiàn)膈肌形態(tài)和功能的變化。本研究對(duì)象為急性有機(jī)磷中毒患者，疾病種類單一，發(fā)病前往往身體健康，嚴(yán)重程度低，機(jī)械通氣時(shí)間短，尚未出現(xiàn)VIDD，可能本研究結(jié)論與上述研究結(jié)論不一致的因素之一。

左側(cè)和右側(cè)膈肌的厚度及厚度變化無(wú)明顯差異［15］。由于以脾臟作為聲學(xué)窗測(cè)量左半膈肌運(yùn)動(dòng)相對(duì)困難，目前超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)時(shí)常用肝臟作為聲學(xué)窗測(cè)量右半膈肌移動(dòng)度［12，22］。IMS 患者出現(xiàn)膈肌功能障礙時(shí)理論上左右膈肌均會(huì)受累，部分患者是否存在單側(cè)膈肌功能障礙需要進(jìn)一步觀察分析，也是本研究局限所在。另外性別、體質(zhì)量指數(shù)、胃腸功能障礙導(dǎo)致的腹腔壓力改變也可能對(duì)膈肌形態(tài)和功能存在一定影響，需要進(jìn)一步納入更多的臨床樣本和分析影響膈肌的多種因素，進(jìn)一步評(píng)估膈肌功能對(duì)IMS 撤機(jī)的影響。

利益沖突：作者已申明文章無(wú)相關(guān)利益沖突。