劉瑞

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 450000

腦出血是神經(jīng)外科中常見(jiàn)的一類(lèi)急重癥，指由于非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致出血，在腦卒中疾病中占比30%以上，發(fā)病迅速、病情嚴(yán)重、合并癥多、致殘率及致死率均較高［1］。高血脂、高血壓、血管老化等腦血管病變是導(dǎo)致腦出血發(fā)生的主要原因，腦出血患者并發(fā)時(shí)常處于費(fèi)勁用力或情緒激動(dòng)情況，早期病死率高［2］。出血量較大的患者通常需手術(shù)治療，但通過(guò)手術(shù)治療患者病情一般較嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更高，常合并消化道出血、腦組織水腫、肺部感染、腦疝、精神障礙等［3］。臨床治療中，醫(yī)師重點(diǎn)常在于肺部感染等并發(fā)癥，而對(duì)精神障礙僅給予對(duì)癥治療，未系統(tǒng)分析發(fā)生原因及預(yù)防措施，但術(shù)后合并精神障礙對(duì)患者生活質(zhì)量及預(yù)后有不良影響?；诖?，本研究通過(guò)分析急性腦出血患者術(shù)后合并精神障礙的影響因素，旨在給預(yù)防急性腦出血患者術(shù)后合并精神障礙提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2019 年5 月在本院就診的急性腦出血患者90 例，根據(jù)手術(shù)治療后是否并發(fā)精神障礙分為精神障礙組（n=53）及未并發(fā)精神障礙組（n=37）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照《中國(guó)腦出血診療指導(dǎo)規(guī)則》［4］確診為腦出血患者，所有患者均進(jìn)行外科手術(shù)治療；（2）按照《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］確診為精神障礙者；（3）所有患者均對(duì)本研究知情同意，本研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷或淀粉樣血管疾病造成腦出血患者；（2）腦出血并發(fā)前已有精神疾病史者；（3）失語(yǔ)者；（4）合并其他惡性腫瘤患者；（5）長(zhǎng)時(shí)間意識(shí)障礙者；（6）智力障礙患者；（7）手術(shù)治療后30 d內(nèi)死亡者；（8）心肝腎功能?chē)?yán)重障礙患者；（9）出院后失去隨訪信息者。

1.2 方法 所有患者手術(shù)治療后隨訪1 個(gè)月，并在第30 d 進(jìn)行精神狀況評(píng)估，按照評(píng)估結(jié)果分組。統(tǒng)計(jì)所有患者一般資料，包括年齡、性別、家庭關(guān)系滿意度、社交活動(dòng)參與度（低：≤2 次/月，高：＞2 次/月）、經(jīng)濟(jì)條件（好：≥10 000 元/月，一般：5 000～10 000 元/月，較差：＜5 000 元/月）等，統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)方式、ICU 觀察時(shí)間等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行處理，無(wú)序分布計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)分析，等級(jí)資料采取秩和檢驗(yàn)，急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的高危因素采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的一般資料單因素分析 性別、家庭關(guān)系、改良Barthel 指數(shù)（BI 指數(shù)）、手術(shù)方式、經(jīng)濟(jì)條件均與急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙有關(guān)（均P＜0.05），年齡、BMI指數(shù)、ICU觀察時(shí)間、社交活動(dòng)參與度、合并基礎(chǔ)疾病、出血部位及出血量均對(duì)急性腦出血患者合并精神障礙無(wú)明顯影響（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的相關(guān)因素logistic 回歸分析 女性、開(kāi)顱手術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件差、改良BI 指數(shù)低、家庭關(guān)系不滿意均是影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

腦出血也稱為自發(fā)性腦出血，在腦出血中大部分為大腦半球出血，其余為腦干及小腦出血，其發(fā)病后1 個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)40%以上。高血壓合并動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致腦出血的最常見(jiàn)因素，動(dòng)脈瘤、血液病、瘤卒中等也會(huì)造成腦出血。循環(huán)系統(tǒng)中，由于腦內(nèi)動(dòng)脈血管結(jié)締組織及肌細(xì)胞較少，造成血管壁薄，并缺乏外部彈力層［6］?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間處于高血壓水平時(shí)，將導(dǎo)致粥樣硬化、纖維素性壞死等，減弱動(dòng)脈血管壁彈性，當(dāng)血壓突然上升時(shí)則可能引起血管壁破裂而出血［7］。高血壓腦出血患者中腦出血常見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)域，因?yàn)榇竽X動(dòng)脈在此處形成分支，分支間夾角為90°，會(huì)遭受較大血流沖擊，在血管病變基礎(chǔ)上發(fā)生腦出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［8］。腦出血術(shù)后常會(huì)并發(fā)多種并發(fā)癥，其中精神障礙發(fā)病率在25%左右，好發(fā)于老年人。腦出血后合并精神障礙與多種因素相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)腦出血后病變部位會(huì)損害5-羥色胺神經(jīng)元及去甲腎上腺素，降低兩種遞質(zhì)水平，從而導(dǎo)致精神障礙。

表1 影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的一般資料單因素分析

本研究結(jié)果顯示女性、開(kāi)顱手術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件差、改良BI指數(shù)、不滿意家庭關(guān)系均是影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)在腦卒中患者中，女性更容易發(fā)生抑郁等精神障礙，可能與激素水平有關(guān)，雌性激素水平增加可能直接影響負(fù)面情緒。目前，另一些研究則認(rèn)為可能是基因影響，女性患者具有精神障礙易感基因，當(dāng)受到外界刺激時(shí)，激發(fā)信號(hào)傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致神經(jīng)激素代謝失調(diào)，最終造成各調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂，引起精神障礙。李新［9］研究發(fā)現(xiàn)性別是腦出血患者術(shù)后合并精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。經(jīng)濟(jì)條件較差患者由于術(shù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，引起患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從而影響精神狀況。家庭關(guān)系則對(duì)患者精神狀況有顯著影響，親情淡薄的患者由于長(zhǎng)時(shí)間處于溝通理解較少的家庭環(huán)境，情感表達(dá)能力欠缺，與家人親密度較低，容易發(fā)展為情緒化、敏感、自卑等不健康性格特征，形成誘發(fā)精神障礙產(chǎn)生的潛在因素［10］。開(kāi)顱手術(shù)患者并發(fā)精神障礙風(fēng)險(xiǎn)更高，是因?yàn)槭中g(shù)治療患者出血量較大，大量出血表示對(duì)腦組織有嚴(yán)重?fù)p害，而開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腦組織牽拉損害明顯大于鉆孔手術(shù)［11］。改良BI 量表通過(guò)評(píng)估患者生活質(zhì)量及功能提示神經(jīng)功能恢復(fù)狀況及療效，分?jǐn)?shù)越低提示預(yù)后不良，增加并發(fā)精神障礙風(fēng)險(xiǎn)。鐘冬勝等［12］發(fā)現(xiàn)家庭條件、手術(shù)方式、經(jīng)濟(jì)條件及改良BI 指數(shù)均是腦出血術(shù)后并發(fā)精神障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙影響因素有女性、開(kāi)顱手術(shù)、經(jīng)濟(jì)條件差、改良BI指數(shù)、家庭關(guān)系較差。因此，對(duì)于具有高危影響因素患者在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者精神狀況，關(guān)注患者心理、精神變化，通過(guò)量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)結(jié)果給予相應(yīng)干預(yù)措施；與患者家屬及時(shí)溝通交流，讓患者多感受親情；鼓勵(lì)患者多參與康復(fù)訓(xùn)練及公眾活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

表2 影響急性腦出血患者術(shù)后并發(fā)精神障礙的相關(guān)因素logistic回歸分析