平曼，龐海英，謝秀娟

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是周圍性前庭疾病最常見的病因，特征是由特殊的頭部位置變化引發(fā)短暫反復(fù)的眩暈且伴有眼震；每年的發(fā)病率為0.6%，其患病率為(11～64)/10萬，終生患病率為2.9%[1]。該疾病發(fā)病高峰年齡為50～70歲，發(fā)病率女性高于男性，比例為(2～3)∶1[2-3]。BPPV的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前公認(rèn)的有“管石癥學(xué)說”和“嵴頂結(jié)石學(xué)說”，耳石顆粒由蛋白和碳酸鈣組成，可能會因為藥物、炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷及年齡引起的脫鈣而受損[4]。BPPV多發(fā)于后管和水平半規(guī)管。在所有BPPV病例中，后管(PC)占60%～90%，而水平半規(guī)管(HC)占5%～30%[5]。PC-BPPV約35%是原發(fā)性者，其他可能與頭外傷史、梅尼埃病(30%)、前庭神經(jīng)炎、耳科手術(shù)、長期臥床休息、帶狀皰疹和內(nèi)耳局部缺血有關(guān)[6-7]。HC-BPPV的大部分是原發(fā)性或由輕微的頭外傷引起的[8]。BPPV是一種自限性疾病，即使未進(jìn)行治療，大部分BPPV發(fā)作也可在2～6周內(nèi)自發(fā)恢復(fù)[9]。一般情況下，應(yīng)用1種或多種復(fù)位治療(50%～79%)即可取得滿意的治療效果[10]；繼發(fā)性BPPV(如缺血、前庭神經(jīng)炎或外傷引起)病程可能較特發(fā)性BPPV更長[7]。即便總體上講BPPV的治愈率很高，但是不容忽視的是，BPPV的復(fù)發(fā)較常見。BPPV復(fù)發(fā)定義為在復(fù)位治療至少2周后再次出現(xiàn)位置性眼球震顫?；趲醉椦芯匡@示，BPPV的發(fā)生與骨質(zhì)疏松與血清維生素D密切相關(guān)[11-12]。因此有報道探討口服鈣劑是否能降低原發(fā)性BPPV的復(fù)發(fā)[13]。但是，關(guān)于常用藥物治療與BPPV的發(fā)生、復(fù)發(fā)的關(guān)系僅有很少的研究。本研究的目的是分析常用口服藥物與BPPV復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2018年3月-2019年3月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的BPPV患者312例進(jìn)行回顧性分析，所有BPPV患者均為原發(fā)性，年齡15～87(61.2±14.0)歲，男113例(36.2%)，女199例(63.8%)。經(jīng)過1年的隨訪，根據(jù)是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組?；颊呖诜幬铮航祲核?β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)、降膽固醇的他汀類藥物、抗血小板藥、口服降糖藥。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)BPPV首次發(fā)作；(2)符合2007年中華醫(yī)學(xué)會耳鼻喉分會所制定的BPPV相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)復(fù)發(fā)性BPPV定義為為眩暈發(fā)作緩解后至少2周后出現(xiàn)位置性眼震的患者[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中樞性眩暈患者；(2)繼發(fā)性BPPV和其他周圍性眩暈患者，如前庭陣發(fā)癥、前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、耳部手術(shù)及頭顱外傷等；(3)臨床病史不完善或“持續(xù)性的”BPPV[14](即2周后或5次以上復(fù)位后癥狀或眼震無緩解者)。

1.3 方法

1.3.1 收集患者基本信息：記錄患者人口學(xué)及臨床資料，包括年齡、性別，詳細(xì)記錄患者使用藥物種類及劑量；記錄BPPV的臨床特征(表1)：復(fù)發(fā)次數(shù)、受累半規(guī)管、復(fù)位的類型以及治療的持續(xù)時間。

表1 BPPV患者的臨床特征

1.3.2 治療方案及隨訪：筆者對患者進(jìn)行特定的手法復(fù)位，對PC-BPPV患者給予Epley復(fù)位；對外半規(guī)管BPPV(LC-BPPV)患者給予Barbecue復(fù)位或Gufoni復(fù)位，并在治療后7 d重新評估，直到臨床癥狀緩解和眼震消失為止。如果癥狀復(fù)發(fā)，則對患者進(jìn)行重新評估并可能進(jìn)行再次復(fù)位治療。如果多次復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)存在，建議患者進(jìn)行神經(jīng)影像檢查(MRI)。2組患者均進(jìn)行電話隨訪以確認(rèn)臨床病史中提供的藥物治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。對2組進(jìn)行統(tǒng)計來分析藥物攝入和BPPV復(fù)發(fā)之間的相關(guān)性。BPPV復(fù)發(fā)和可能的口服藥物之間的關(guān)聯(lián)以頻數(shù)/率(%)表示，通過χ2檢驗進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。為糾正年齡帶來的數(shù)據(jù)偏倚，根據(jù)年齡(<65歲或≥65歲)對患者進(jìn)行分類。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 共納入研究對象312例，其中復(fù)發(fā)組95例(30.4%)，未復(fù)發(fā)組217例(69.6%)。復(fù)發(fā)組中男29例(30.5%)，女66例(69.5%)，平均年齡(65.2±14.0)歲。未復(fù)發(fā)組中男85例(39.2%)，女132例(60.8%)，平均年齡(60.1±14.2)歲。未復(fù)發(fā)組中多數(shù)患者(153/217，70.5%)在第一次復(fù)位后治愈，而64例(29.5%)需要1次以上復(fù)位才能達(dá)到臨床緩解。年齡≥65歲的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險較65歲以下的患者增加了1.33倍。所累及的半規(guī)管并不是復(fù)發(fā)的危險因素，HC-BPPV患者中有33.9%復(fù)發(fā)(19/56)，而PC-BPPV的患者中有29.7%復(fù)發(fā)(76/256)，兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 BPPV與口服藥物的關(guān)聯(lián)性分析 研究發(fā)現(xiàn)，降壓藥是BPPV患者最常口服的藥物(147/312，47.1%)且在復(fù)發(fā)組中使用比例更高(55/95，57.9%)，與BPPV復(fù)發(fā)明顯相關(guān)(P=0.012)。但是，服用2種或多種降壓藥的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險未見顯著增加。全部患者中有19.9%(62/312)接受抗血小板治療，復(fù)發(fā)組為24.2%，而未復(fù)發(fā)組為18.0%，2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。22.8%(71/312)的BPPV患者使用降膽固醇的他汀類藥物，復(fù)發(fā)組的使用率為25.3%，未復(fù)發(fā)組的使用率為21.7%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。10.9%(34/312)的BPPV患者使用口服降糖藥物，復(fù)發(fā)組為13.7%，未復(fù)發(fā)組為9.7%，2組間無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。根據(jù)年齡進(jìn)一步將患者分為兩類：<65歲(150/312，48.1%)和≥65歲(162/312，51.9%)。在<65歲的組中，復(fù)發(fā)與使用降壓藥相關(guān)(P=0.025)。見表3。

表2 BPPV復(fù)發(fā)與藥物治療之間的關(guān)聯(lián) [例(%)]

表3 BPPV復(fù)發(fā)不同年齡與藥物治療之間的關(guān)聯(lián) [例(%)]

3 討 論

BPPV為自限性疾病，絕大部分患者可以通過手法復(fù)位治療獲得良好療效，但是部分BPPV患者可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)甚至多次復(fù)發(fā)，這可能會誘發(fā)部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至恐懼情緒，進(jìn)而引發(fā)軀體化癥狀。目前認(rèn)為BPPV復(fù)發(fā)的相關(guān)危險因素有：偏頭痛、高血壓、高血脂、糖尿病、后循環(huán)缺血、骨質(zhì)疏松、自身免疫性疾病等[15]。但關(guān)于常用藥物與BPPV復(fù)發(fā)之間的研究很少，本研究回顧性分析了中老年患者常用的4種口服藥物(降壓藥、抗血小板藥、他汀類藥物、降糖藥)與BPPV復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)性。研究共納入了312例原發(fā)性BPPV患者，其中復(fù)發(fā)性者95例。BPPV的復(fù)發(fā)率(30.4%)與文獻(xiàn)報道一致，范圍為7%～50%[10，14]。研究發(fā)現(xiàn)≥65歲的患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險較<65歲的患者增加1.33倍，提示年齡本身是復(fù)發(fā)率增高的危險因素。

在復(fù)發(fā)組中使用1種或多種降壓藥的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險增加(P=0.012)，但是對于使用2種或多種降壓藥物的患者，未發(fā)現(xiàn)與BPPV復(fù)發(fā)相關(guān)。因此筆者推想多種藥物聯(lián)合降壓可能使血壓控制更加平穩(wěn)從而起到保護(hù)作用。而降低膽固醇的他汀類藥物、降糖藥物或抗血小板藥物與BPPV復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。因此推測這些藥物可有效改善內(nèi)耳的微循環(huán)環(huán)境從而能降低BPPV復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

此研究的局限性有以下2個方面：第一，BPPV患者合并有不同的和多種的基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合用藥的比例較高，研究中僅對某種類別的藥物如降壓類藥物、降糖類藥物進(jìn)行分析，而未精確到某種藥物；另一方面，由于臨床病歷記錄的要求限制了樣本量，且隨訪時間有限，可能會對數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性造成影響。目前對于上述提及的藥物與BPPV復(fù)發(fā)的關(guān)系尚無定論，需要進(jìn)一步大范圍流行病學(xué)研究，在今后臨床實踐中需要更多的關(guān)注和隨訪。