梅建成，鄧復(fù)民，陳章，陳斌

腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)為腰部和下肢放射痛，部分患者還可能出現(xiàn)下肢或會陰部麻木，病程較長患者會出現(xiàn)腰臀或腿部肌肉的萎縮，部分患者會出現(xiàn)尿失禁，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致癱瘓[1-2]。臨床傳統(tǒng)藥物治療與骨盆牽引治療可一定程度減輕對神經(jīng)根的刺激和壓迫，但療效不理想[3]。塞來昔布藥物通過作用于COX-2來實(shí)現(xiàn)抑制炎性反應(yīng)發(fā)生的目的，因其不良反應(yīng)較少，常應(yīng)用于消炎止痛的治療中[4-5]。有報(bào)道指出，塞來昔布效果穩(wěn)定且安全性較高，但少量患者服用后可產(chǎn)生特異反應(yīng)，長期治療后易出現(xiàn)明顯不適[6]。隨著疾病的進(jìn)展，中醫(yī)學(xué)對該病有獨(dú)特的見解及豐富的急救機(jī)制，其中中藥濕熱敷利用熱傳遞加速藥效的發(fā)揮，進(jìn)而改善腰椎間突出癥情況，消除坐骨痛[7]。本研究觀察中藥濕熱敷聯(lián)合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月-2020年4月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的腰椎間盤突出患者120例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組男23例，女37例；平均年齡(49.48±2.41)歲；平均病程(17.69±1.47)個月。對照組男22例，女38例；平均年齡(49.53±2.36)歲；平均病程(17.63±1.53)個月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬已知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有不同程度的放射痛、麻木、跛行等癥狀；(2)骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)有特異性表現(xiàn)；(3)腰椎曲度在0～1.8 cm范圍內(nèi)；(4)肝腎虧虛者；(5)不符合手術(shù)適應(yīng)證者；(6)病例完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期接受過消炎治療；(2)韌帶損傷仍未恢復(fù)者；(3)腰椎腫瘤者；(4)年齡>70歲者；(5)依從性差者；(6)喪失交流能力者；(7)有腰椎手術(shù)史者；(8)皮膚破損者；(9)2周內(nèi)服用過中藥制劑者。

1.3 方法 對照組予塞來昔布膠囊(Pharmacia Limited生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20030099，規(guī)格：0.2 g)每次0.2 g口服，每天1次，連續(xù)治療1個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予中藥濕熱敷治療，醫(yī)師根據(jù)肝腎虧虛患者制定“腰痛方”，藥物組方：獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，秦艽15 g，防風(fēng)6 g，細(xì)辛3 g，黨參12 g，白術(shù)19 g，茯苓12 g，薏苡仁18 g，杜仲12 g，制附子6 g，白芍15 g，補(bǔ)骨脂12 g，骨碎補(bǔ)18 g，徐長卿12 g。中藥各成分研磨為細(xì)末后包裝，混合煎煮30 min，除去殘余水分裝入40 cm×35 cm的棉布袋，密封袋口后干燥加熱5 min，使其表面溫度上升至50 ℃左右。進(jìn)行熱敷前先耐心向患者解釋該治療的原理，把控溫度和時間的重要性以及合適體位的選擇。將中藥包放置于腰陽關(guān)等患處，期間盡量保持藥包溫度，若氣候寒冷應(yīng)加衣被保溫，藥包低于體溫時進(jìn)行更換。每次治療20 min,每天1次，10 d為1個療程，共20 d，期間休息2 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組治療效果，治療前后的日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分、腰椎活動度(前屈、后伸、側(cè)屈)、炎性因子[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]水平及神經(jīng)肌電圖指標(biāo)(腓神經(jīng)F波潛伏期、腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及脛神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度)的變化情況。

腰椎JOA評分主要包括日?；顒邮芟薅?、膀胱功能、臨床體征及主觀癥狀4個項(xiàng)目。每個項(xiàng)目滿分分別為6分、9分、-6～0分及14分，最高29分。評分越低代表患者腰痛和下肢放射痛越嚴(yán)重，腰神經(jīng)根受累嚴(yán)重和小便障礙。若結(jié)果顯示在0～9分范圍內(nèi)，提示患者病情已較為嚴(yán)重。腰椎活動度采用芬蘭脊柱評價(jià)量表進(jìn)行評估，告知患者應(yīng)盡最大努力完成動作指令，統(tǒng)計(jì)患者在無痛坐位的情況下前屈、后驅(qū)及側(cè)屈的表現(xiàn)，測量其活動范圍。神經(jīng)肌電圖采用美國Noraxon表面肌電測試儀MyoTraceTM 400檢測。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定采用自制腰椎間盤突出癥狀量表，從患者主訴和醫(yī)師評價(jià)對患者的行為能力、病程變化及情緒予以評價(jià)，調(diào)查過程應(yīng)包括治療前和治療療程結(jié)束后：(1)顯效：患者主訴在咳嗽和噴嚏等腹壓增高的情況下無明顯疼痛；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)正常，腰部活動不受限；患者直腿抬高試驗(yàn)忍受數(shù)據(jù)提高至正常范圍；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陰性。(2)有效：受累脊神經(jīng)根的部位神經(jīng)表現(xiàn)有好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常；腰部壓痛現(xiàn)象減少，但在急性期還存在明顯的腰部疼痛；肌力有所升高、肌肉萎縮程度有所好轉(zhuǎn)；(3)無效：各項(xiàng)癥狀未恢復(fù)，主訴腰部酸脹不適、下肢放射痛疼痛等，病變位置未被糾正；(4)加重：新出現(xiàn)馬尾綜合征，纖維環(huán)韌度進(jìn)一步降低；特殊檢查特異性表現(xiàn)明顯，輔助檢查如腰椎X線平片、電生理檢查等提示神經(jīng)損害范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，程度加深，出現(xiàn)椎間隙變窄等退行性改變?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 治療2個療程，觀察組患者總有效率為90.00%，高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.624，P=0.002)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較 [例(%)]

2.2 JOA評分比較 治療前，2組患者JOA各項(xiàng)評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組JOA評分均較治療前升高，且觀察組各項(xiàng)評分升高程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后JOA評分比較分)

2.3 腰椎活動度比較 治療前，2組患者前屈、后伸、側(cè)屈活動度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組前屈、后伸、側(cè)屈活動度均較治療前增加，且觀察組增加的程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后腰椎活動度比較

2.4 炎性因子水平比較 治療前，2組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組降低程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組患者治療前后炎性因子水平比較

2.5 神經(jīng)肌電圖指標(biāo)比較 治療前，2組患者腓神經(jīng)F波潛伏期、腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及脛神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組上述指標(biāo)均較治療前降低或升高，且觀察組降低或升高的幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組患者治療前后神經(jīng)肌電圖指標(biāo)比較

3 討 論

腰椎間盤突出的發(fā)生歸屬于腰椎間盤的退行病變，隨著年齡的增長，椎間盤含水量和內(nèi)部蛋白含量降低，纖維環(huán)韌度降低，當(dāng)遭受外傷時髓核從勞損組織突出，擠壓周圍脊神經(jīng)或馬尾組織，出現(xiàn)腰腿疼痛及其他癥狀，生活質(zhì)量顯著下降。醫(yī)師依據(jù)典型的下肢放射性疼痛癥狀和CT等檢查診斷該疾病[8-9]。臨床上該病的西醫(yī)治療有絕對臥床休息、牽引治療、藥物治療等，可有效減少椎間盤內(nèi)壓，緩解肌肉痙攣，但復(fù)發(fā)率高，不良反應(yīng)明顯[10]。中醫(yī)學(xué)對該病癥的起源、發(fā)展與診治了解透徹。中醫(yī)藥治療原則是遵循事物發(fā)展規(guī)律，協(xié)調(diào)整體與局部關(guān)系，具有針對性等優(yōu)勢，眾多報(bào)道也表明中醫(yī)辨證治療可顯著增進(jìn)脊柱的屈曲活動，康復(fù)治療效果優(yōu)異，受眾人群廣泛。中醫(yī)主要治療方式有推拿、熏蒸、外敷等，但方式差異較大，療法豐富、研究結(jié)果存在差異，如何選擇一種減少不良反應(yīng)、價(jià)格低廉、療效顯著的保守治療方案是中西醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。

腰椎間盤突出癥被歸屬于中醫(yī)學(xué)“背痛”和“關(guān)節(jié)痛”范疇。根據(jù)歷史文獻(xiàn)記載，外部病因是被風(fēng)、寒及濕氣侵蝕，內(nèi)部病因是經(jīng)絡(luò)淤積，滋養(yǎng)受限[11-12]。各大史書中都有對該病的獨(dú)到見解，因病情和體質(zhì)不同，其治療策略及角度有所差異。研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)踐中肝腎虧虛患者的人群基數(shù)最大，在多數(shù)患者中臨床上可發(fā)現(xiàn)氣血受阻，考慮是經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血不通，缺少正氣[13-14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，治療不僅需要活血疏筋，還需溫經(jīng)通絡(luò)，疏通經(jīng)氣。中藥濕熱敷是通過加熱藥物，使其加強(qiáng)在皮表的滲透作用，達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[15]。獨(dú)活入藥具有祛風(fēng)除濕、痛痹止痛的功效；桑寄生風(fēng)濕痹痛、肝腎不足、腰膝酸痛最為適宜，常與獨(dú)活、牛膝等配伍應(yīng)用，研究表明其中的黃酮類化學(xué)成分可減少50%以上藥理對小鼠的傷害疼痛度[16]；據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，秦艽具有減少痛覺的興奮傳遞，舒緩鎮(zhèn)靜的作用；防風(fēng)可提高患者的免疫能力，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的識別及吞噬能力，研究表明防風(fēng)制劑靜脈注射可增強(qiáng)小鼠的疼痛閾值[17]；細(xì)辛可治療頭痛、抑制疼痛從腰部向臀、腿和腳傳遞，其中有效成分防風(fēng)脫糖素可縮小小鼠異常活動范圍，并有鎮(zhèn)靜安神的作用；黨參具有補(bǔ)氣健脾、強(qiáng)筋骨的功效，在肝腎虧虛類型中，肝的異常運(yùn)作是導(dǎo)致疾病產(chǎn)生的原因之一，黨參不僅有改善肝功能的作用，還可有效緩解急性期疼痛，從源頭和癥狀均給予治療；肝腎虛虧型患者病程較長，易導(dǎo)致肝腎等器官功能部分缺失，引起腎陽虧虛，腰椎間盤突出癥人群大多陽虛，制附子可有溫補(bǔ)功效，并輔助其他藥物發(fā)揮作用，對精血起到保護(hù)作用。彭亞等[18]將該藥方應(yīng)用于腰間盤突出患者，得出該藥有除濕作用，并有明顯的鎮(zhèn)痛作用。

有報(bào)道顯示，hs-CRP的產(chǎn)生是肝臟在急性全身炎性反應(yīng)狀態(tài)下分泌的蛋白，IL-6由巨噬細(xì)胞合成來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，TNF-α的分泌用來特異性殺傷腫瘤細(xì)胞，三者均是腰椎間盤突出的重要因素和危險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)。另有研究表明，中藥濕熱敷可組合熱覺與痛覺信息，傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)使得作用相克，進(jìn)而減少痛覺的最終產(chǎn)生；熱蒸汽可提高腰腿部血氧含量，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，加快對藥物的利用，緩解癥狀。而臨床上神經(jīng)肌電圖檢查對檢測對神經(jīng)根及脊髓疾病、臂叢及腰骶叢神經(jīng)病、單神經(jīng)病、嵌壓性神經(jīng)病(腕管等)、周圍神經(jīng)病等常見病多發(fā)病有極強(qiáng)的應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)院對腰椎間盤突出有一定的診斷能力，棘旁肌的纖顫電位說明是神經(jīng)后支分出以前的損害，當(dāng)與前支支配的下肢肌肉同時出現(xiàn)失神經(jīng)電位時，可說明有神經(jīng)根受累，可信度高。對于前屈、后屈、側(cè)屈的活動度，則可反映脊椎內(nèi)外平衡，表示腰椎功能的好壞。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為90.00%，高于對照組的66.67%；治療后，2組JOA各項(xiàng)評分，前屈、后伸、側(cè)屈活動度，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及腓神經(jīng)F波潛伏期、腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度及脛神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度均較治療前升高、增加或降低，且觀察組升高、增加或降低的程度均大于對照組。提示塞來昔布在抑制炎性反應(yīng)方面有優(yōu)勢。

綜上所述，中藥濕熱敷聯(lián)合塞來昔布治療腰椎間盤突出癥的臨床治療效果佳，可緩解患者壓迫痛，有效改善臨床癥狀，減輕炎性反應(yīng)程度，延緩病情加重，值得臨床推廣應(yīng)用。