李雪蓉，陸遙，古智文

雙相情感障礙是指躁狂癥與抑郁癥循環(huán)發(fā)作或間歇交替發(fā)作的慢性精神性疾病，當(dāng)患者抑郁癥發(fā)作時其臨床癥狀以情緒低落、寡言少語、反應(yīng)遲鈍等為主，當(dāng)患者躁狂癥發(fā)作時其臨床癥狀以精力充沛、情緒高漲、言語增多等為主[1]。青少年由于學(xué)業(yè)壓力、家庭壓力等環(huán)境、心理和生物因素近年來發(fā)生雙相情感障礙的概率呈明顯上升趨勢。氟西汀是一種選擇性血清素5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物，相較于其他的抗抑郁藥物其具有更高的安全性，且患者耐受度較好[2]。因此本研究采用氟西汀治療雙相情感障礙，但僅依靠藥物治療不足以完全控制患者疾病進(jìn)展，臨床通常會輔助以心理干預(yù)?；诖?，本研究觀察氟西汀聯(lián)合敘事心理治療青少年雙相情感障礙的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月廣州市第一人民醫(yī)院收治的雙相情感障礙患者94例為研究對象，采取隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組男27例，女20例；平均年齡(14.87±1.57)歲。對照組男28例，女19例；平均年齡(15.21±1.94)歲。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒家長均知曉研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合雙相情感障礙的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡13～18歲；(3)未接受抗精神藥物治療或停藥超過2周；(4)1個月內(nèi)未接受電痙攣治療；(5)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對研究涉及的治療藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；(2)合并惡性腫瘤或重要器官如心、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性損傷者；(3)腦部器質(zhì)性損傷造成的雙相情感障礙者；(4)酗酒、抽煙著；(5)臨床資料缺失者。

1.3 方法 對照組第1天給予氟鹽酸西汀分散片(禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20160029，規(guī)格：20 mg)口服，參照國外氟西汀治療青少年抑郁障礙的相關(guān)研究，起始劑量為每天10 mg，早飯后服用，應(yīng)用4 d后，若無明顯不良反應(yīng)，加至每天20 mg。連續(xù)治療4周(28 d)。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施敘事心理治療：(1)健康知識宣教：與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行全面的健康教育，就雙相情感障礙的發(fā)病原因、治療方法進(jìn)行介紹，提高患者及監(jiān)護(hù)人對青少年雙相情感障礙的認(rèn)知度；就藥物治療及敘事心理治療的治療措施與患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行詳細(xì)介紹，使患者及監(jiān)護(hù)人了解該方法的優(yōu)勢，樹立患者對疾病治愈的信心，并提高青少年患者的治療依從性。(2)外化問題：對患者進(jìn)行詳盡科學(xué)的心理測評，并分析其心理現(xiàn)狀和特點，醫(yī)師結(jié)合上述結(jié)果與患者的個人基本信息如家庭關(guān)系、學(xué)習(xí)壓力、社交活動等，選擇合適的溝通方式與患者進(jìn)行交流，引導(dǎo)其描述自己的內(nèi)心世界及所面臨的困惑和問題，將這些心理問題具象化。(3)細(xì)節(jié)化：將具象化的問題細(xì)節(jié)化，就細(xì)節(jié)的問題對患者進(jìn)行提問，如“你覺得這個問題為什么會出現(xiàn)”“你的家人是如何看待這個問題的”等，使患者將該具象化的問題與自己進(jìn)行切割，明白自己不應(yīng)該為這些問題抑郁痛苦。(4)故事重構(gòu)：當(dāng)患者將這些令自己痛苦的問題與自己切割后，醫(yī)師需抓住機會對其進(jìn)行積極引導(dǎo)，向其提問，以“情緒障礙是從什么時候開始的，對你的日常生活、學(xué)習(xí)造成了什么負(fù)面影響”“未來的某一天你的精神疾病會徹底治愈，那一刻你最想說什么或做什么”這樣的問題引導(dǎo)患者重視未發(fā)生抑郁或狂躁之外的時間節(jié)點里自己的心情。(5)重獲知覺：通過上述引導(dǎo)，使患者將故事重構(gòu)，以積極的態(tài)度面對自己，戰(zhàn)勝情緒，重獲自我知覺，同時激發(fā)患者的潛能，促使其以積極、樂觀地態(tài)度面對疾病，獲得疾病治愈的信心。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)于治療前后，檢測2組血清炎性因子白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平變化：患兒入院當(dāng)天抽取靜脈血2 ml，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測IL-1β、IL-6、TNF-α水平。其中，IL-6檢測采用美國BECKMAN TMDXI600檢測儀，IL-1β和TNF-α檢測采用法國DIACLONE公司的試劑盒。(2)采用貝克拉范森躁狂量表(BRMS)評價患者躁狂癥狀的改善情況，采用臨床總體印象—雙向障礙嚴(yán)重度量表(CGI-S-BP)評價患者疾病的改善情況，上述量表均為評分越高，程度越嚴(yán)重。(3)采用認(rèn)知評估量表(MOCA)對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價，評分26～30分即患者認(rèn)知功能正常。(4)根據(jù)上述量表評分降低程度制定治療效果指標(biāo)：顯效：BRMS、CGI-S-BP評分均下降>60%，MOCA評分升高>60%；有效：BRMS、CGI-S-BP評分下降在30%～60%之間，MOCA評分升高30%～60%；無效：BRMS、CGI-S-BP評分下降<30%，MOCA評分升高<30%。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 血清炎性因子水平比較 治療前，2組患者IL-1β、IL-10、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組患者IL-1β、IL-10、TNF-α水平均較治療前改善，且觀察組治療后炎性反應(yīng)程度輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患兒治療前后血清炎性因子水平比較

2.2 BRMS、CGI-S-BP、MOCA評分比較 治療前，2組患者BRMS、CGI-S-BP、MOCA評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，2組BRMS、CGI-S-BP評分較治療前降低，MOCA評分較治療前升高，且觀察組降低或升高幅度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患兒治療前后BRMS、CGI-S-BP、MOCA評分比較分)

2.3 治療效果比較 治療4周，觀察組總有效率為93.62%，高于對照組的74.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.425，P=0.011)。見表3。

表3 2組患兒治療效果比較 [例(%)]

3 討 論

雙相情感障礙屬于功能殘疾率相對較高、病程長、治療難度大，具有高致殘率和復(fù)發(fā)率的常見精神科疾病，該病會嚴(yán)重?fù)p害患者的認(rèn)知功能[4]。雙向情感障礙在發(fā)病時通常會表現(xiàn)為以一種情緒為主導(dǎo)，躁狂和抑郁2種極端情緒交替出現(xiàn)的情況。在抑郁發(fā)作時，通?；颊邥霈F(xiàn)極度的悲觀、低落、憂郁情緒；在躁狂發(fā)作時，患者會出現(xiàn)興奮、激動、情感持續(xù)高漲的情緒。此外，雙向情感障礙還會伴隨出現(xiàn)思維奔逸的癥狀，思維奔逸是一種思維形式障礙，患者會滔滔不絕地說話、思維天馬行空、語速變快，但由于語言表達(dá)能力跟不上思維的速度，會出現(xiàn)言語混亂、音聯(lián)意聯(lián)的情況。導(dǎo)致青少年出現(xiàn)雙向情感障礙的原因主要是家族遺傳和環(huán)境刺激。經(jīng)過精神藥理學(xué)的研究證明，青少年雙相情感障礙患者的中樞神經(jīng)遞質(zhì)存在代謝異常的情況，且患者的受體功能發(fā)生了較大改變，大腦神經(jīng)突觸間隙5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)含量不符合正常標(biāo)準(zhǔn)。在躁狂發(fā)作時，去甲腎上腺素功能會顯著增強，在抑郁發(fā)作時，去甲腎上腺素功能會顯著下降。經(jīng)過相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)代謝的研究證明，雙相情感障礙患者其血漿和腦脊液中γ-氨基丁酸的水平比正常人更低。

臨床治療該病通常采取針對性藥物治療+常規(guī)護(hù)理的模式，但應(yīng)用效果不佳[5]。氟西汀能夠選擇性抑制神經(jīng)元突觸體的5-羥色胺再攝取，使突觸間隙的5-羥色胺積聚，促進(jìn)鈣物質(zhì)的傳遞從而發(fā)揮抗抑郁的效果[6]。因其臨床療效確切且由于氟西汀不親和膽堿能、組胺、腎上腺素受體，因此不會產(chǎn)生三環(huán)類抗抑郁藥物使用過程中常見的受體阻斷作用，其不良反應(yīng)輕微且不會影響用藥，因此被廣泛應(yīng)用于青少年雙相情感障礙的治療[7]。心理咨詢的方式多種多樣，其中敘事心理療法對于通常性格叛逆且處于成長關(guān)鍵階段的青少年來說是相對容易接受的方式。敘事心理治療在國外的心理問題治療中已經(jīng)有多年的應(yīng)用經(jīng)驗，該理念最開始由心理學(xué)家麥克·懷特和大衛(wèi)·愛普斯頓共同提出，提倡以人為本、以引導(dǎo)為主。敘事心理治療屬于后現(xiàn)代心理療法，與傳統(tǒng)心理干預(yù)不同在于該心理療法著重于將心理問題歸屬于個體內(nèi)部的不同，通過敘說故事、外化問題、結(jié)構(gòu)等方式使患者從個案中看到與眾不同的自己，從而激發(fā)其內(nèi)在力量，重構(gòu)自己的生命意義[8]。敘事心理治療從5個角度對青少年患者進(jìn)行心理干預(yù)。在進(jìn)行正式的敘事心理治療前，心理咨詢師應(yīng)對患者及患者家屬進(jìn)行健康知識科普，提高青少年及家屬對雙相情感障礙的認(rèn)知，以坦然樂觀的態(tài)度積極面對心理治療。在進(jìn)行敘事心理治療過程中，對青少年患者進(jìn)行心理測評，以測評結(jié)果為依據(jù)，分析青少年的可能致病因素、其心理狀態(tài)和特點，引導(dǎo)青少年面對自己的內(nèi)心世界和其正面臨的困境，將心理問題具象化。在將心理問題具象化之后心理咨詢師應(yīng)通過向患者拋出問題的方式，經(jīng)過一問一答讓青少年將具象化后的問題和自己進(jìn)行切割，讓青少年明白不應(yīng)該將自己束縛在問題的框架中。在將具象化的問題和自身切割后，心理咨詢師應(yīng)再以問題的形式，詢問青少年與雙相情感障礙發(fā)病情況相關(guān)的問題，對患者的精神進(jìn)行疏導(dǎo)。最后，將青少年所敘述的問題進(jìn)行重構(gòu)，引導(dǎo)青少年建立積極樂觀的心態(tài)，重獲自我知覺[9]。敘事心理質(zhì)量分為雙相情感障礙的發(fā)生與免疫和炎性反應(yīng)有密切聯(lián)系且上述反應(yīng)會參與該病的生理病程，炎性因子會損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元，對其認(rèn)知功能造成負(fù)面影響。因此減輕機體炎性反應(yīng)對于緩解雙相情感障礙臨床癥狀有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，2組在接受治療后血清炎性因子水平均有明顯變化，但觀察組的變化程度更大，IL-1β、TNF-α水平顯著下降，IL-10明顯提升。然后通過一系列疾病評價量表如BRMS、CGI-S-BP、MOCA分別對患者躁狂癥狀、疾病整體發(fā)展情況及認(rèn)知功能的情況進(jìn)行評估，根據(jù)研究結(jié)果，接受治療后，觀察組BRMS、CGI-S-BP評分的下降程度和MOCA評分上升程度均高于對照組，也因此前者疾病的改善情況優(yōu)于后者，治療有效性更高。韓興玲等[10]曾對氟西汀聯(lián)合心理干預(yù)治療青少年抑郁癥的療效進(jìn)行研究分析，得出將氟西汀和心理干預(yù)治療應(yīng)用于對青少年抑郁癥的治療中可有效緩解患者的低落情緒，將藥物治療和心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用，對青少年心理健康發(fā)展有積極的意義(P<0.05)，本研究結(jié)果與其類似。

綜上所述，氟西汀聯(lián)合敘事心理治療青少年雙相情感障礙的臨床效果確切，可顯著改善患者躁狂癥狀，提高其認(rèn)知水平，減輕其炎性反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。