何文武

大量資料顯示，低鈉血癥是顱腦外傷尤其是重癥顱腦外傷中發(fā)病率較高的并發(fā)癥，若未能得到及時(shí)有效的處理，容易加重腦外傷后腦水腫，損害神經(jīng)功能，對患者的生命健康造成較大的威脅[1]。報(bào)道指出，血鈉本身對血管內(nèi)外液體容量及滲透壓的維持產(chǎn)生重要的作用，也容易受到嚴(yán)格的調(diào)節(jié)控制，以此保證中樞系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能[2]。采取積極有效的方法治療低鈉血癥至關(guān)重要。托伐普坦作為近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型利尿劑，也是一種血管加壓素V2受體及拮抗劑，其作用機(jī)制在于可對血管加壓素與腎臟集合管V2受體的結(jié)合產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，以此限制腎臟集合管對水的重吸收，發(fā)揮較強(qiáng)的利尿作用，增加血清鈉水平[3]。本研究觀察托伐普坦治療顱腦外傷后低鈉血癥的臨床療效及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月-2019年5月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院收治的顱腦外傷患者134例，包括腦挫裂傷20例，蛛網(wǎng)膜下隙出血19例，硬膜下出血48例，硬膜外出血42例，彌漫性軸索損傷5例。其中顱腦外傷后低鈉血癥患者38例，男20例，女18例；年齡30～50(40.23±2.12)歲；入院時(shí)格拉斯哥昏迷(Glasgow)評分6～10(7.85±0.75)分；傷后5～10(7.41±1.24)d出現(xiàn)低鈉血癥。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷后24 h內(nèi)入院治療；無嚴(yán)重復(fù)合傷或休克表現(xiàn)；行頭顱CT掃描后確診；患者家屬簽署關(guān)于本次試驗(yàn)的知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦外傷前有超過5年的飲酒史患者；既往存在高血壓病史及心臟疾病患者；受傷后使用過糖皮質(zhì)激素或甘露醇等藥物患者。

1.3 治療方法 38例顱腦外傷后低鈉血癥患者均在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20110115)15 mg口服，每天1次，連續(xù)使用7 d[3]。同時(shí)給予鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持治療，配合甘露醇(河北華旭藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10973007)及呋塞米(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32021428)等藥物治療，加強(qiáng)監(jiān)測各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)及體征。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 比較不同類型顱腦外傷后低鈉血癥發(fā)生率，并比較顱腦外傷后低鈉血癥患者治療前后尿量、血漿滲透壓、血鈉水平、病死率及不良反應(yīng)(口渴、單核細(xì)胞減少)發(fā)生情況。尿量是指24 h內(nèi)排出體外的尿液總量；利用血漿下降法計(jì)算血漿滲透壓；利用分光光度法檢測患者血鈉水平。

2 結(jié) 果

2.1 不同類型顱腦外傷低鈉血癥發(fā)生率比較 腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血、硬膜下出血、硬膜外出血、彌漫性軸索損傷低鈉血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=23.390，P<0.05)；腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血及彌漫性軸索損傷低鈉血癥發(fā)生率高于硬膜下出血和硬膜外出血(P<0.05)。見表1。

表1 不同類型顱腦外傷低鈉血癥發(fā)生率比較

2.2 顱腦外傷低鈉血癥患者治療前后尿量、血漿滲透壓、血鈉水平比較 38例顱腦外傷后低鈉血癥患者治療后尿量少于治療前，血漿滲透壓、血鈉水平均高于治療前(P<0.01)。見表2。

表2 38例顱腦外傷低鈉血癥患者治療前后尿量、血漿滲透壓、血鈉水平比較

2.3 顱腦外傷低鈉血癥患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及病死率 38例顱腦外傷后低鈉血癥患者治療期間出現(xiàn)口渴3例，單核細(xì)胞減少2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.16%(5/38)，程度均較輕，持續(xù)時(shí)間2～3 d，停藥后均緩解；因并發(fā)腦功能衰竭死亡5例，病死率為13.16%(5/38)；其他患者血鈉水平于3～18 d恢復(fù)至正常范圍。

3 討 論

大量資料顯示，腦外傷后低鈉血癥的種類較多，且程度不同，主要包括中樞性低鈉、營養(yǎng)性低鈉等，通常因攝入不足或使用甘露醇、利尿劑等因素導(dǎo)致，營養(yǎng)性低鈉血癥發(fā)病率較高，對患者的生命健康及預(yù)后均造成較大的影響，同時(shí)發(fā)現(xiàn)通過對致病因素處理后方可糾正低鈉血癥[4]。

本研究結(jié)果顯示，腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血、硬膜下出血、硬膜外出血、彌漫性軸索損傷低鈉血癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下隙出血及彌漫性軸索損傷低鈉血癥發(fā)生率高于硬膜下出血和硬膜外出血。分析原因如下：(1)對于中重度腦挫裂傷及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者而言，因蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)通常存在大量血液淤積，此時(shí)容易破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，引起一系列腦組織腫脹加重情況，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。與此同時(shí)，下丘腦調(diào)節(jié)功能出現(xiàn)紊亂后，容易導(dǎo)致抗利尿激素過度分泌，引起稀釋性低鈉血癥[5]。(2)彌漫性軸索損傷作為臨床上一類較為常見的重型閉合性顱腦損傷，通常由外界機(jī)械暴力誘發(fā)顱腦內(nèi)部產(chǎn)生較大的剪切力所致，對神經(jīng)軸索及小血管造成損傷，同時(shí)在此過程中，容易對下丘腦及垂體造成直接損傷，或常因腦干受損而導(dǎo)致生命體征紊亂，表現(xiàn)出較為嚴(yán)重的低血壓及低氧血癥，進(jìn)而引起下丘腦及垂體發(fā)生繼發(fā)性損傷[6]。另外，一般情況下，顱腦外傷患者通常伴較高的顱內(nèi)壓，且身體情況較差，也有部分患者在治療過程中為降低顱內(nèi)壓而使用利尿劑等藥物，因采用大量補(bǔ)液治療措施，或因合并損傷后尿崩癥而引起低鈉血癥[7-8]。

由于腦外傷后低鈉血癥對患者的康復(fù)及預(yù)后造成較大的影響，采取積極有效的方法治療顱腦外傷后低鈉血癥至關(guān)重要。應(yīng)用常規(guī)利尿劑盡管有一定的治療效果，但此類藥物具有一定的危險(xiǎn)性，表現(xiàn)為容易導(dǎo)致神經(jīng)激素的激活，并進(jìn)一步對血管加壓素的不適當(dāng)釋放產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，甚至容易導(dǎo)致更多的游離水潴留而引起滲透壓進(jìn)一步降低[9-10]。托伐普坦作為臨床上一類療效顯著的非選擇性精氨酸血管加壓素V3受體拮抗劑，口服給藥后，可發(fā)揮較強(qiáng)的抗利尿激素作用，并有效減少腎臟對水的重吸收作用，從而對水的排出產(chǎn)生促進(jìn)效果，升高血漿中的鈉離子水平，對其他指標(biāo)影響較小，安全性更高[11]。

本次研究結(jié)果顯示，38例顱腦外傷后低鈉血癥患者治療后尿量少于治療前，血漿滲透壓、血鈉水平均高于治療前,治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.16%，程度均較輕，停藥后均緩解；因并發(fā)腦功能衰竭死亡5例，病死率為13.16%(5/38)；其他患者血鈉水平于3～18 d恢復(fù)至正常范圍。證實(shí)托伐普坦治療顱腦外傷后低鈉血癥的臨床優(yōu)勢性，與以往研究報(bào)道基本一致[12]。

綜上所述，托伐普坦治療顱腦外傷后低鈉血癥的臨床療效較好，病死率較低，安全性較高。