李燕，何靜，朱雙燕

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理水平的重要組成部分，亦是促進(jìn)合理用藥的重要手段[1]。為規(guī)范藥品的合理應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，保證患者用藥的安全性。按照相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定點(diǎn)評(píng)規(guī)則，建立相對(duì)完善的處方點(diǎn)評(píng)體系，每月按規(guī)則抽取門急診各科室的處方予以點(diǎn)評(píng)。筆者對(duì)醫(yī)院2019年門急診科室處方點(diǎn)評(píng)資料進(jìn)行回顧性分析，使用帕累托圖對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以確定門急診科室不合理用藥的主要因素和次要因素，從而進(jìn)行有針對(duì)性干預(yù)，提供藥學(xué)服務(wù)，為保障臨床合理用藥與患者用藥安全提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2019年樂山市人民醫(yī)院門急診科室處方點(diǎn)評(píng)資料，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，分析不合理用藥處方的問題類型。

1.2 分析方法 參考《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》(試行)的相關(guān)內(nèi)容，對(duì)不合理用藥處方問題進(jìn)行分類，總共3類28項(xiàng)，本研究共涉及其中11個(gè)項(xiàng)目。據(jù)此將2019年門急診科室不合理處方按不同項(xiàng)目分類并按累計(jì)構(gòu)成比降序排列，繪制帕累托圖。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比0～80%的因素，為主要因素；累計(jì)構(gòu)成比81%～90%的因素，為次要因素；累計(jì)構(gòu)成比91%～100%的因素，為一般因素[2-3]。

2 結(jié) 果

2.1 處方點(diǎn)評(píng)總體情況 2019年共抽取醫(yī)院門急診科室28 463張?zhí)幏?，不合理處? 957張，不合理率為6.88%。

2.2 不合理處方類型分布 2019年醫(yī)院不合理處方類型共涉及11個(gè)項(xiàng)目。見表1。帕累托圖分析結(jié)果顯示，用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、臨床診斷書寫不全的累計(jì)構(gòu)成比在30%～80%，是造成門急診不合理用藥的主要因素；遴選藥品不適宜的累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%，是造成門急診不合理用藥的次要因素；其他用藥不適宜情況、聯(lián)合用藥不適宜、用藥量超“急三慢七”規(guī)定等7個(gè)類型的累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%，是造成門急診不合理用藥的一般因素。見圖1。

表1 2019年門急診科室不合理用藥處方類型及構(gòu)成比

圖1 門急診科室不合理用藥處方問題帕累托圖

2.3 不合理用藥處方問題內(nèi)容分析

2.3.1 用法用量不適宜：主要表現(xiàn)在抗菌藥物單次劑量或頻次使用不正確。如處方診斷為“上呼吸道感染，急性扁桃體炎”，予以注射用阿莫西林克拉維酸鉀2.4 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，注射用阿莫西林克拉維酸鉀治療急性扁桃體炎每天最大劑量不應(yīng)>1.2 g。處方診斷為“尿路感染”，予以注射用頭孢曲松2 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次，頭孢曲松成人宜每天給藥1次，僅針對(duì)腦膜炎可每天2次[4]。

2.3.2 適應(yīng)證不適宜：表現(xiàn)為開具藥品的適應(yīng)證與臨床診斷不符。如處方診斷為“氣促待診”，用藥為泮托拉唑鈉腸溶片+多塞平片。泮托拉唑鈉腸溶片說明書中適用于活動(dòng)性消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍)，反流性食管炎和卓—艾綜合征。多塞平片說明書中用于治療抑郁癥及焦慮性神經(jīng)癥。處方診斷為“食管反流”，用藥為雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(金雙歧)+莫沙必利分散片+雷貝拉唑腸溶膠囊+舒肝解郁膠囊。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片用于治療腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉，慢性腹瀉，抗生素治療無效的腹瀉及便秘。

2.3.3 臨床診斷書寫不全：表現(xiàn)為臨床診斷缺失，藥品與臨床診斷不相符，以及使用患者就診目的如“開藥”“咨詢”“檢查”等作為處方的臨床診斷。

2.3.4 遴選藥品不適宜：主要表現(xiàn)為抗菌藥物品種選擇不正確，如處方診斷為“急性上呼吸道感染伴細(xì)菌感染”，選用頭孢克肟分散片0.1 g口服，每天2次，上呼吸道感染是常見的社區(qū)獲得性感染，病原體多為病毒，僅少量由細(xì)菌引起，通常具有自限性，不需要預(yù)防使用抗菌藥物，給予對(duì)癥治療即可[5]；少數(shù)患者可原發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染，如咯膿痰或流膿涕或白細(xì)胞水平升高等，此時(shí)可給予抗菌藥物治療。上呼吸道感染的細(xì)菌主要為溶血鏈球菌、肺炎球菌、金黃色葡萄球菌，推薦選用首選青霉素類或一、二代頭孢菌素類[6]。

2.3.5 聯(lián)合用藥不適宜：表現(xiàn)為相同藥理作用的藥物聯(lián)合使用，如處方診斷為“中度貧血”，用藥生血寧片0.5 g口服，每天3次；生血寶合劑15 ml口服，每天3次；多糖鐵復(fù)合物膠囊0.15 g口服，每天3次，多糖鐵復(fù)合物膠囊說明書推薦成人每天1次，每次口服1～2粒。生血寧片、生血寶合劑都屬于益氣補(bǔ)血類，建議用1種即可。處方診斷為“腹痛待診：膽囊炎？胰腺炎？”，用藥為奧硝唑注射液+注射用頭孢西丁，頭孢西丁和奧硝唑都具有抗厭氧作用，不宜聯(lián)合使用。

2.3.6 無適應(yīng)證用藥：此類處方多數(shù)涉及診斷書寫不全，如處方診斷為“慢性萎縮性胃炎、幽門螺桿菌感染”，用藥百令膠囊，實(shí)際應(yīng)加上腎功不全等診斷。

2.3.7 藥品劑型或給藥途徑不適宜：表現(xiàn)為給藥途徑不準(zhǔn)確，如處方診斷為“高血壓2級(jí)、高脂血癥、頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊”，用藥為硝酸甘油片0.5 mg口服，每天1次，硝酸甘油片應(yīng)舌下含服給藥。

3 討 論

本研究利用帕累托圖統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)院2019年處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果。總體而言，醫(yī)院的不合理用藥處方中，用法用量不適宜、適應(yīng)證不適宜、臨床診斷書寫不全是造成門急診科室不合理用藥的主要原因，臨床藥師應(yīng)根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的主要問題開展相關(guān)培訓(xùn)，例如針對(duì)抗菌藥物用法用量問題，應(yīng)根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)選擇合理的用藥頻次與劑量，通過抗菌譜、藥物相互作用采用有效的聯(lián)合用藥方案。對(duì)于處方臨床診斷書寫不全問題，可以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)師規(guī)范處方臨床診斷書寫，借助信息化手段進(jìn)行管控，攔截臨床診斷缺失或臨床診斷書寫不全的處方[7]。

事后處方點(diǎn)評(píng)的方法，具有一定滯后性和局限性。對(duì)此，可以引入處方前置審核系統(tǒng)，完善處方審核機(jī)制，成立處方審核小組、制定審核依據(jù)和實(shí)施辦法，進(jìn)行處方事前審核，提高審方效率和處方合理率[8]。目前“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)工作不斷深入，加強(qiáng)藥師事前審方的培養(yǎng)力度勢(shì)在必行[9-10]。因此窗口調(diào)劑藥師應(yīng)不斷提高自身的專業(yè)水平、職業(yè)素養(yǎng)，加強(qiáng)審方能力，及時(shí)與醫(yī)師溝通交流，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。另一方面，為醫(yī)師營(yíng)造一個(gè)安靜有序的診療環(huán)境，可減少混亂無序造成的疏忽差錯(cuò)，提高診療質(zhì)量，保障患者用藥安全[11]。

綜上所述，回顧性分析處方點(diǎn)評(píng)，以帕累托圖全面分析了解造成各科室不合理用藥處方的主要和次要因素，以便臨床藥師采取有針對(duì)性干預(yù)措施。通過有效干預(yù)后，帕累托圖的主要因素、次要因素和一般因素也可能相互轉(zhuǎn)化[12]。臨床藥師應(yīng)充分利用分析結(jié)果，采取有效干預(yù)措施，并總結(jié)反饋，適時(shí)更新帕累托圖，重新調(diào)查各科室不合理用藥處方問題，提供持續(xù)的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥，提高處方質(zhì)量，保障患者用藥安全。