武 明

(山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院,山西 運(yùn)城044000)

胃癌發(fā)病率在惡性腫瘤中位居第5位,死亡率位居第3位,主要表現(xiàn)為食欲缺乏、消瘦乏力、上腹疼痛等,針對(duì)體內(nèi)癌細(xì)胞尚未肆意轉(zhuǎn)移或擴(kuò)散的患者臨床多行胃癌根治術(shù)治療,以延長患者生存期[1]。開腹手術(shù)能在直視下徹底切除病灶,改善患者病情,但創(chuàng)傷較大且患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng),不利于術(shù)后早期恢復(fù)[2]。腹腔鏡手術(shù)能彌補(bǔ)開腹手術(shù)的不足,具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),逐漸應(yīng)用于臨床。本研究分析胃癌開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2020年3月運(yùn)城市中心醫(yī)院接診的胃癌患者84例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組,每組42例。對(duì)照組男21例,女21例；年齡40～72歲,平均(54.15±3.20)歲；TNM分期:Ⅰ期4例,Ⅱ期15例,Ⅲ期23例。研究組男24例,女18例；年齡41～75歲,平均(54.21±3.22)歲；TNM 分期:Ⅰ期3例,Ⅱ期13例,Ⅲ期26例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前病理確診并擬行手術(shù),TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；年齡18～80歲；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重器官功能損害者；既往有嚴(yán)重腦血管疾病史。

2 治療方法

2.1 研究組 行腹腔鏡手術(shù)。氣管插管全麻后患者取仰臥位,在臍孔下緣穿刺,置入12 mm Trocar與腹腔鏡,創(chuàng)建氣腹,氣腹壓約為13 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。在左側(cè)腋前線肋緣下穿刺,置入12 mm Trocar、超聲刀,作為主操作孔,分別穿刺臍左側(cè)5 cm偏上處、右側(cè)腋前線肋緣下方、臍與右側(cè)鎖骨中線平行偏上方,置入5 mm Trocar。腹腔鏡下觀察腫瘤種植、轉(zhuǎn)移等情況,沿橫結(jié)腸邊緣用超聲刀切斷大網(wǎng)膜、胃結(jié)腸韌帶,解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈,并切斷其根部。清掃第6組淋巴結(jié)。向上提起胃,超聲刀置入胃后間隙,沿胃、十二指腸動(dòng)脈游離肝固有動(dòng)脈與總動(dòng)脈,清除第12a組淋巴結(jié)。解剖、離斷胃右血管,清掃第5組淋巴結(jié)。十二指腸球部至幽門下3 cm,用超聲刀沿胰腺上緣解剖肝中動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈。清掃第7、8、9、11組淋巴結(jié)。離斷胃左動(dòng)靜脈根部,挑起肝左外葉,使肝胃韌帶徹底顯露,沿肝緣切斷肝胃韌帶,游離胃小彎,清掃第3組淋巴結(jié)。解剖胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈,并將其根部離斷,清掃第4組淋巴結(jié)。于脾門處切斷脾胃韌帶,離斷胃短動(dòng)脈,向上解剖游離胃底。離斷膈胃韌帶,將膈肌腹膜返折處切開,清掃第1、2組淋巴結(jié)。食管下段游離至距賁門口上緣約5 cm,離斷食管兩側(cè)迷走神經(jīng)干,在幽門下2 cm用一次性直線切割閉合器將十二指腸切斷、閉合。停止氣腹,在上腹正中做一切口,長約7 cm,腫瘤上緣5 cm處切斷食管,空腸上段在距屈氏韌帶20 cm離斷。完成后實(shí)施食管、空腸端側(cè)吻合,以荷包縫合法閉合空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端,徹底止血后,關(guān)閉切口。

2.2 對(duì)照組 行開腹手術(shù)。在上腹正中做1個(gè)約23 cm右繞臍切口,麻醉、取位、淋巴結(jié)清掃程度、切除范圍同研究組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者切口長度、手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間等。②脫落細(xì)胞學(xué)檢查:包括多巴胺脫酸酶(DDC)和癌胚抗原(CEA)。手術(shù)開始時(shí)即刻行腹腔脫落細(xì)胞學(xué)檢查,對(duì)于腹腔積液≥200 m L者可于盆底直接收集腹腔積液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)于無腹腔積液或腹腔積液＜200 m L者,則以500 m L溫生理鹽水依次沖洗雙側(cè)膈頂、肝下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、大網(wǎng)膜和盆底行腹腔灌洗(應(yīng)盡量避免直接沖洗原發(fā)病灶),然后于雙側(cè)膈下區(qū)、肝下和盆底收集灌洗液(≥100 m L),行細(xì)胞學(xué)檢查。手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前收集術(shù)野灌洗液行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。③并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后切口感染、肺部感染等發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組切口長度、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05),術(shù)中失血量低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組患者手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組胃癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組胃癌患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

注:與對(duì)照組比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 切口長度(cm) 手術(shù)用時(shí)(min) 淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)研究組 42 8.45±2.09▲ 235.04±40.24 20.48±9.01對(duì)照組 42 28.01±2.96 226.21±48.32 18.62±7.65組別 例數(shù) 術(shù)中失血量(mL) 術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組 42 90.29±23.65▲ 10.24±3.65▲對(duì)照組 42 225.21±32.68 13.52±5.96

(2)脫落細(xì)胞學(xué)比較 術(shù)前,兩組患者DDC、CEA含量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),術(shù)后兩組患者DDC、CEA含量升高(P＜0.05),但研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組胃癌患者多巴胺脫酸酶、癌胚抗原含量比較(ng/mL，±s)

表2 兩組胃癌患者多巴胺脫酸酶、癌胚抗原含量比較(ng/mL，±s)

注:與本組術(shù)前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組術(shù)畢比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù)癌胚抗原(CEA)含量術(shù)前 術(shù)畢研究組 42 7.68±2.65 118.79±49.65△▲ 237.65±100.96 501.65±186.47△▲對(duì)照組 42 7.85±2.34 159.68±54.65△ 238.48±101.65 741.65±221.87△多巴胺脫酸酶(DDC)含量術(shù)前 術(shù)畢

(3)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(7/42),其中肺部感染3例,吻合口瘺1例,切口感染1例,腸梗阻2例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%(5/42),其中切口感染1例,肺部感染3例,腸梗阻1例。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 討論

胃癌發(fā)病與吸煙、飲酒、遺傳、幽門螺桿菌感染等因素有關(guān),可導(dǎo)致患者出現(xiàn)黑便、腹痛和不同程度食欲減退等癥狀,發(fā)病率與死亡率較高[3]。手術(shù)是臨床治療胃癌的主要手段,其中開腹胃癌根治術(shù)較為常見,可清晰觀察病灶大小和胃組織病變情況,徹底清除病灶和淋巴結(jié),改善病情[4-5]。但開腹手術(shù)切口較長,對(duì)腹部損傷較大,患者失血量多,不利于早期恢復(fù),且會(huì)延長住院時(shí)間。

術(shù)中脫落的游離癌細(xì)胞或術(shù)后腹腔內(nèi)可能殘留的微小病灶可著床于腹膜上,是胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病理基礎(chǔ)[6]。DDC、CEA屬于腫瘤敏感標(biāo)志物,與胃癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切。本研究中,研究組切口長度、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中失血量、DDC、CEA水平低于對(duì)照組,兩組患者手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異,提示腹腔鏡手術(shù)治療胃癌可達(dá)到與開腹手術(shù)相似的治療效果,安全性相當(dāng),但腹腔鏡手術(shù)可降低術(shù)后發(fā)生微轉(zhuǎn)移率,加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。在腫瘤離斷前,腹腔鏡手術(shù)能避免切口與切除組織接觸,降低腫瘤細(xì)胞增殖轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。術(shù)中超聲刀操作能避免或減少對(duì)腫瘤及其周圍組織的刺激,超聲刀對(duì)淋巴管、血管具有凝閉作用,可降低出血與淋巴滲漏,減少腫瘤轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處種植的發(fā)生[9]。腹腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)是在封閉腹腔內(nèi)完成,能避免或大幅度減少腹腔臟器暴露時(shí)間,減少體液丟失,維持腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。此外,腹腔鏡手術(shù)僅需在腹部穿刺幾個(gè)5～10 mm的切口便可實(shí)施操作,經(jīng)透光試驗(yàn),手術(shù)入路可以避開血管區(qū)域,減少腹壁組織損傷,同時(shí)腹腔鏡具有放大功能,能清晰顯示局部解剖結(jié)構(gòu),利于術(shù)者精細(xì)操作,減少手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷和術(shù)中失血量,減輕術(shù)后疼痛程度,縮短術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

綜上所述,腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療胃癌效果、安全性相當(dāng),但腹腔鏡手術(shù)能減小手術(shù)創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間,降低術(shù)后發(fā)生微轉(zhuǎn)移率,值得臨床推廣。