董海彥,楊 駿,袁愛(ài)紅,皮亞彬,吳 月,張紅艷,孫 冰

(1.安徽省亳州市中醫(yī)院,安徽 亳州236800；2.安徽省中醫(yī)院,安徽 合肥230031)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,中國(guó)康復(fù)專家對(duì)LDH的治療達(dá)成共識(shí),認(rèn)為L(zhǎng)DH患者僅10%～20%需手術(shù)治療,大多數(shù)均可采用保守治療,如健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、牽引、物理因子治療、口服對(duì)乙酰氨基酚及非甾體抗炎藥、硬膜外注射、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)等,但每種方法都有一定的禁忌證,使用藥物治療還會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)[1]。針灸治療LDH簡(jiǎn)單、方便,火療是本科室特色療法之一,以穴位貼敷和中醫(yī)定性透藥為主,結(jié)合了熱療和中藥經(jīng)皮吸收的雙重特點(diǎn),因無(wú)痛苦容易被患者接受。本研究觀察火療結(jié)合針灸對(duì)氣滯血瘀型LDH的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年5月在亳州市中醫(yī)院治療的60例氣滯血瘀型LDH患者,按照就診順序隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男13例,女17例；平均年齡(59.42±13.35)歲；平均病程2.00(1.00,6.25)個(gè)月。觀察組男11例,女19例；平均年齡(59.85±13.28)歲；平均病程4.00(1.75,9.25)個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷,辨證屬氣滯血瘀[2]；年齡18～80歲；患者或家屬同意,簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重馬尾神經(jīng)受壓、腰椎管狹窄,出現(xiàn)馬尾神經(jīng)功能障礙者；合并嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎等重大疾病者；妊娠期女性；腰椎腫瘤和/或結(jié)核患者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療過(guò)程中自行退出者,或因發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥不適合繼續(xù)治療者；治療過(guò)程中采用對(duì)研究結(jié)果有影響的其他治療方法者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予針灸治療。針刺主穴選用突出椎間盤(pán)部位及上下1個(gè)節(jié)段椎的夾脊穴、腎俞、膈俞,太陽(yáng)經(jīng)疼痛加秩邊、委中,少陽(yáng)經(jīng)疼痛加風(fēng)市、陽(yáng)陵泉。操作方法:患者取俯臥位,采用75%酒精棉球消毒相應(yīng)穴位,選用0.30 mm×50 mm華佗牌針灸針(蘇械注準(zhǔn)20162270970)針刺夾脊穴,針尖向脊柱方向斜刺25～40 mm,至針刺局部感覺(jué)發(fā)脹為宜；取0.30 mm×40 mm針灸針直刺腎俞、膈俞,進(jìn)針深度為13～25 mm；取0.30 mm×75 mm針灸針直刺秩邊,使針感向下傳至足底；余穴取0.30 mm×40 mm針灸針針刺。上述穴位針刺得氣后行平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,同時(shí),以?shī)A脊穴為中心,放一個(gè)10 cm×20 cm的灸盒,內(nèi)置兩段5～6 cm長(zhǎng)的艾條(北京國(guó)醫(yī)研藥技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司)灸30 min。每日1次,6 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,療程間休息1 d。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合火療治療。火療操作方法:火療由兩部分組成,即院內(nèi)制劑火療1號(hào)方和酒精。火療1號(hào)方組成:延胡索50 g,澤蘭、懷牛膝、川芎各30 g,當(dāng)歸、土鱉蟲(chóng)、骨碎補(bǔ)、杜仲、川續(xù)斷片、伸筋草、透骨草各20 g。上述藥材混合后,用粉碎機(jī)(CW-300,山東臨清藥物機(jī)械廠)粉碎,再用其自帶的120目篩子過(guò)濾,將細(xì)粉末分裝成16 g/袋備用。使用時(shí)先將30 cm×15 cm的白紗布浸濕,再將粉末平鋪于一半的紗布上,體積為15 cm×12 cm×2 cm,然后將未涂藥的另一半對(duì)折,將藥物完全覆蓋,用噴霧狀水液均勻涂撒紗布,備用。治療時(shí),在紗布上均勻噴涂酒精并點(diǎn)燃,待到藥物溫?zé)岷蟠禍纭責(zé)嵋幻娴募啿家圆∽兲幍膴A脊穴為中心,平鋪于患者的腰部,在另一面再均勻噴涂酒精、點(diǎn)燃,等到患者自覺(jué)有熱不能耐受時(shí)滅火,蓋上被子。待到患者感覺(jué)不熱時(shí),掀開(kāi)被子,均勻噴涂酒精、點(diǎn)燃,重復(fù)上述過(guò)程,共治療1.5 h。每日1次,6 d為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程,療程間休息1 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛程度:治療前后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分評(píng)定。無(wú)痛為0分；輕微疼痛,能忍受,為1～3分；疼痛并影響睡眠,尚能忍受,為4～6分；有強(qiáng)烈疼痛,疼痛難忍,影響食欲和睡眠,為7～10分。②腰椎功能:治療前后采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA評(píng)分)評(píng)估,對(duì)患者下腰痛、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、步態(tài)、直腿抬高試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)分,分值為0～29分,總分越低表明腰椎功能越差[3]。③記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JOA改善率及臨床癥狀評(píng)估臨床療效[4],改善率＝(治療后JOA評(píng)分―治療前JOA評(píng)分)/(29－治療前JOA評(píng)分)×100%。臨床控制:腰腿痛及相關(guān)癥狀消失,直腿抬高試驗(yàn)陰性,恢復(fù)正常工作,改善率≥75%；顯效:腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失,直腿抬高試驗(yàn)陰性,基本恢復(fù)正常工作,50%≤改善率＜75%；有效:腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕,直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性,部分恢復(fù)工作,但停藥后復(fù)發(fā),25%≤改善率＜50%；無(wú)效:腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性,或者加重,改善率＜25%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(下四分位數(shù),上四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示,采用秩和檢驗(yàn)；單項(xiàng)有序分類資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組VAS評(píng)分治療前后的差值大于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較[分，M(P 25，P 75)]

(2)腰椎JOA評(píng)分比較 治療前,兩組患者腰椎JOA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者腰椎JOA評(píng)分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。觀察組腰椎JOA評(píng)分治療前后的差值高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分，±s)

表2 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分，±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05；與對(duì)照組治療前后差值比較,＃P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分 治療前后評(píng)分差值觀察組 30 10.33±3.70 23.75±4.38△▲ 15.86±3.71＃對(duì)照組 30 10.54±4.50 20.62±4.27△ 14.38±4.39

(3)臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z＝2.336,P＝0.02＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組氣滯血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效比較[例(%)]

(4)不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間,少數(shù)患者出現(xiàn)暈針,經(jīng)對(duì)癥處理后立即消失,其余未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4 討論

LDH以腰痛及下肢放射痛為主要癥狀,其中,L4～5、L5～S1發(fā)病率較高[5]。目前認(rèn)為,機(jī)械性壓迫學(xué)說(shuō)、自身免疫反應(yīng)學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說(shuō)是LDH疼痛發(fā)生機(jī)制的主流學(xué)說(shuō),三者共同作用導(dǎo)致腰腿痛的發(fā)生[6]。LDH屬于中醫(yī)“腰痛”“腰腿痛”“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,該病病因?yàn)槟I氣虧虛,風(fēng)、寒、濕邪侵襲腰部,痹阻筋脈,使氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)不通,不通則痛,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。全國(guó)名老中醫(yī)楊駿教授認(rèn)為氣滯血瘀與腎虛是LDH的基本病機(jī)[5]。

針刺具有通絡(luò)止痛的功效,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),針刺通過(guò)抑制中樞系統(tǒng)小膠質(zhì)細(xì)胞的激活、促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放、抑制局部致痛因子的產(chǎn)生發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7-8]。針刺腎俞補(bǔ)益肝腎、疏通經(jīng)絡(luò),針刺膈俞活血化瘀,針刺突出椎間盤(pán)部位及上下1個(gè)節(jié)段的夾脊穴可調(diào)節(jié)督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)氣血,調(diào)動(dòng)全身陽(yáng)氣,疏通經(jīng)絡(luò)。汪海濤[9]研究顯示,針刺夾脊穴能提高LDH患者血漿β-內(nèi)啡肽和超氧化物歧化酶活性,對(duì)鎮(zhèn)痛有較好的即時(shí)及遠(yuǎn)期療效。秩邊健腰腿、利下焦,委中強(qiáng)健腰背、祛除外邪,兩者配合可疏通足太陽(yáng)膀胱經(jīng)。風(fēng)市祛風(fēng)通絡(luò),陽(yáng)陵泉屬筋之府,具有強(qiáng)筋作用,兩者配合可疏通足少陽(yáng)膽經(jīng)。局部配合艾灸,借助艾灸的溫?zé)嵝?yīng),有溫經(jīng)通絡(luò)、消腫止痛之功。

火療法是熏蒸法、熱敷法、酒搓法、火燒法與現(xiàn)代透皮吸收技術(shù)相結(jié)合的一種治療方法,在治療過(guò)程中既可以發(fā)揮酒精的溫?zé)嵝?yīng),又可以發(fā)揮藥物的治療作用。張恒[10]認(rèn)為火療實(shí)為火龍療法,是灸法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)透皮吸收技術(shù)相結(jié)合的綜合療法,適用于氣血經(jīng)脈痹阻類疾病。院內(nèi)制劑火療1號(hào)方中,當(dāng)歸、澤蘭、懷牛膝、川芎養(yǎng)血和血行氣,土鱉蟲(chóng)、骨碎補(bǔ)、杜仲、川續(xù)斷片補(bǔ)益肝腎,伸筋草、透骨草疏通經(jīng)絡(luò),延胡索行氣止痛,諸藥通過(guò)皮膚滲透吸收發(fā)揮活血、行氣、補(bǔ)腎、通經(jīng)絡(luò)的作用。孫艷怡等[11]采用火療結(jié)合針灸治療血瘀證LDH,徐星星等[12]采用火療結(jié)合推拿治療氣滯血瘀型LDH,均取得了很好的療效。

本研究結(jié)果表明,火療聯(lián)合針灸療法治療氣滯血瘀型LDH,能明顯改善患者的疼痛狀況、下腰痛功能障礙,療效顯著?；鸠熢诒究剖覒?yīng)用多年,操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少、療效確切,尤其適用于害怕針刺、拒絕服用中藥的患者,適宜在基層推廣。黃月娟等[13]認(rèn)為,目前對(duì)于火療的研究,臨床報(bào)道多,實(shí)驗(yàn)研究少,涉及機(jī)制研究少見(jiàn),本研究也存在樣本量小、隨訪數(shù)據(jù)不足等問(wèn)題,將在后續(xù)的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。