劉珊，解凱輝，魏蕊霞，從幸，馮曉曄，吳園園，楊波

不孕癥的發(fā)病率逐年升高，現(xiàn)已經(jīng)成為繼心腦 血管疾病、腫瘤疾病影響人類(lèi)健康的第三類(lèi)主要疾病。輔助生殖技術(shù)（ART）雖廣泛應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，但是胚胎種植率始終在30%左右[1]。有研究發(fā)現(xiàn)卵泡成熟時(shí)，經(jīng)超聲檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm時(shí)妊娠率偏低，因此子宮內(nèi)膜過(guò)薄可能是引起子宮內(nèi)膜容受性降低、胚胎無(wú)法順利著床的重要因素之一[2]。如何提高薄型子宮內(nèi)膜不孕患者的妊娠率是生殖領(lǐng)域臨床醫(yī)生面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題。本研究針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕患者應(yīng)用金鳳丸聯(lián)合重組人生長(zhǎng)激素（rhGH），觀察對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的改善效果，進(jìn)而提高臨床妊娠率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年12月—2019年12月就診于中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院（我院）生殖醫(yī)學(xué)科要求行凍融胚胎移植（FET）的薄型子宮內(nèi)膜（子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm）合并不孕的患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為2組，即觀察組與對(duì)照組，每組40例。所有患者均簽署知情同意書(shū)，并通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥38歲；②宮腔粘連、宮腔積液及子宮內(nèi)膜息肉等宮腔病變者；③子宮內(nèi)膜異位癥患者；④某些嚴(yán)重的全身性疾病等，如嚴(yán)重的肝腎疾病等。

1.2 方法

1.2.1 內(nèi)膜準(zhǔn)備方法觀察組：從胚胎移植前一周期的月經(jīng)第2天或第3天開(kāi)始口服金鳳丸（同益堂藥業(yè)有限公司，規(guī)格：60粒/瓶）10丸，2次/d，共12 d；同時(shí)應(yīng)用rhGH[安徽安科生物工程（集團(tuán)）股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S19990021，規(guī)格：4 IU/支]2 IU/d，皮下注射，直到下次月經(jīng)來(lái)潮。移植周期應(yīng)用激素替代周期，從月經(jīng)第3天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片（廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130009，規(guī)格：1 mg/片）1 mg/次，2次/d，每4 d增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度；同時(shí)服用金鳳丸10丸，2次/d，共12 d；從月經(jīng)第1天開(kāi)始皮下注射rhGH 4 IU/d，直到子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日。應(yīng)用戊酸雌二醇片14 d行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行FET術(shù)。常規(guī)黃體支持。

對(duì)照組：從月經(jīng)第3天開(kāi)始口服戊酸雌二醇片1 mg/次，2次/d，每4 d增加2 mg，直至最大劑量12 mg/d，超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度。應(yīng)用戊酸雌二醇片14 d行子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化后第3天或第5天行FET術(shù)。常規(guī)黃體支持。

1.2.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)及子宮內(nèi)膜血流檢查方法所有患者于子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化日由同一醫(yī)生應(yīng)用日立EUP-V53W型號(hào)超聲機(jī)檢測(cè)內(nèi)膜分型及內(nèi)膜血流情況，移植前一日記錄子宮內(nèi)膜厚度。血流分型采用傳統(tǒng)的Applebaum分型法[3]：Ⅰ型，血管穿過(guò)內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶但未達(dá)到內(nèi)膜高回聲外緣；Ⅱ型，血管穿過(guò)高回聲外緣但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)；Ⅲ型：血管穿過(guò)內(nèi)膜低回聲區(qū)（見(jiàn)圖1）。子宮內(nèi)膜形態(tài)分型：根據(jù)Gonen和Gapser子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn)將子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A、B、C型[4]。①A型：典型的三線(xiàn)型，外層與中央為強(qiáng)回聲線(xiàn)，外層與宮腔中線(xiàn)為低回聲區(qū)；②B型：均勻一致的中等強(qiáng)回聲，子宮腔強(qiáng)回聲，中線(xiàn)斷續(xù)不清；③C型：均質(zhì)強(qiáng)回聲，無(wú)子宮中線(xiàn)回聲（見(jiàn)圖2）。在清晰顯示子宮內(nèi)膜線(xiàn)基礎(chǔ)上獲取子宮真正最大縱切面，測(cè)量垂直于宮腔中線(xiàn)的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界的最大距離。

1.3 觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)包括子宮內(nèi)膜厚度、分型、子宮內(nèi)膜下血流、每個(gè)移植周期的臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率。移植后12 d或14 d測(cè)血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（βhCG）＞25 mIU/mL為生化妊娠，移植后4周超聲下觀察到孕囊為臨床妊娠。孕12周之內(nèi)的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)。臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/移植周期數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；定性資料用例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 子宮內(nèi)膜血流分型

圖2 子宮內(nèi)膜分型

2 結(jié)果

2.1 2 組患者一般情況比較2組患者取卵年齡、不孕時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、胚胎移植數(shù)目、移植胚胎情況比較以及治療前子宮內(nèi)膜形態(tài)分型、子宮內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜厚度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。80例患者中，無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 2 組治療后內(nèi)膜情況及臨床結(jié)局比較治療后2組子宮內(nèi)膜分型和子宮內(nèi)膜下血流比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組移植日內(nèi)膜厚度和臨床妊娠率高于對(duì)照組，早期流產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。觀察組1例患者孕7周時(shí)胚胎停育，其移植前子宮內(nèi)膜厚度為8.0 mm，子宮內(nèi)膜形態(tài)分型為B型，子宮內(nèi)膜下血流分型為Ⅲ型。對(duì)照組3例患者胚胎停育，其移植前內(nèi)膜厚度分別為6.8 mm、6.9 mm和7.1 mm，子宮內(nèi)膜形態(tài)分型分別為B型、B型和C型，子宮內(nèi)膜下血流分型分別為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型；1例患者異位妊娠，其移植前子宮內(nèi)膜厚度為7.0 mm，子宮內(nèi)膜分型為B型，子宮內(nèi)膜下血流為Ⅱ型。

2.3 子宮內(nèi)膜形態(tài)分型與妊娠關(guān)系分析80例患者中，A型子宮內(nèi)膜的臨床妊娠率最高68.29%（28/41），B型次之42.86%（12/28），C型最低9.09%（1/11），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.381，P=0.001）。其中A型內(nèi)膜患者的妊娠率高于B型和C型內(nèi)膜患者（χ2=4.418，P=0.036；χ2=12.323，P＜0.001），B型內(nèi)膜患者的妊娠率高于C型內(nèi)膜患者（χ2=4.052，P=0.044）。觀察組A、B、C型子宮內(nèi)膜患者妊娠率分別為76.92%（20/26）、60%（6/10）和0（0/4）；對(duì)照組A、B、C型子宮內(nèi)膜患者妊娠率分別為53.33%（8/15）、33.33%（6/18）和14.29%（1/7），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.280，P=0.006）。

2.4 子宮內(nèi)膜血流及與妊娠關(guān)系分析80例患者中，Ⅱ型內(nèi)膜血流者的妊娠率最高71.79%（28/39），Ⅲ型內(nèi)膜血流者次之58.82%（10/17），Ⅰ型內(nèi)膜血流者最低12.50%（3/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.403，P＜0.001）。其中，Ⅱ型及Ⅲ型內(nèi)膜血流患者的妊娠率高于Ⅰ型內(nèi)膜血流患者（χ2=20.900，P＜0.001；χ2=9.862，P=0.002），Ⅱ型內(nèi)膜血流與Ⅲ型內(nèi)膜血流患者的妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.913，P=0.339）。觀察組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型子宮內(nèi)膜血流患者妊娠率分別為33.33%（2/6）、79.17%（19/24）和50%（5/10）；對(duì)照組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型子宮內(nèi)膜血流患者妊娠率分別為5.56%（1/18）、60%（9/15）和71.43%（5/7），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.280，P=0.002）。

3 討論

近年來(lái)隨著不孕癥的發(fā)病率逐年增高，ART及其衍生技術(shù)也日益提高，但是總有一部分女性因?yàn)樽訉m內(nèi)膜薄遭遇胚胎種植失敗[5]。一般情況下，子宮內(nèi)膜正常厚度為8～16 mm，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜8 mm時(shí)，胚胎不易種植在子宮腔內(nèi)，被稱(chēng)為薄型子宮內(nèi)膜[6]。薄型子宮內(nèi)膜不孕患者子宮內(nèi)膜容受性普遍較差，主要表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜血流灌注不足。子宮內(nèi)膜厚度是胚胎著床成功的重要基礎(chǔ)，改善子宮內(nèi)膜容受性是提高臨床妊娠率的關(guān)鍵所在[7]，也成為所有生殖領(lǐng)域工作者研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)中醫(yī)藥對(duì)于改善子宮內(nèi)膜容受性做出了很多努力，逐漸成為提高臨床妊娠率的重要輔助用藥[8]。

表1 2組患者一般情況比較

表2 2組治療后內(nèi)膜情況及臨床結(jié)局比較

目前，對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜不孕患者的治療方式主要是提高子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)，改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，從而提高胚胎種植率，改善妊娠結(jié)局[9]。中成藥金鳳丸由淫羊藿、鹿茸、女貞子、何首烏、人參、阿膠、仙茅、益母草、肉桂和蜂蜜組成，方中淫羊藿、鹿茸為君藥，益精填髓、補(bǔ)腎壯陽(yáng)；女貞子、何首烏、人參、阿膠為臣藥，養(yǎng)血生精、滋陰潤(rùn)燥；仙茅、益母草、肉桂為佐藥，散寒除痹、溫經(jīng)暖宮、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；蜂蜜為使藥，補(bǔ)中益氣、滋養(yǎng)五臟、調(diào)和諸藥[10]。金鳳丸全方滋陰壯陽(yáng)、祛瘀調(diào)經(jīng)、滋陰潤(rùn)本，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、氣血雙補(bǔ)的功效[11]。研究表明補(bǔ)腎類(lèi)中成藥可以提高機(jī)體內(nèi)雌激素水平，并且增加子宮內(nèi)膜雌孕激素受體水平；而養(yǎng)血活血中成藥可以改善子宮內(nèi)膜局部微循環(huán)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)[12]。多項(xiàng)臨床研究表明，金鳳丸藥方在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上再加入益母草等活血養(yǎng)血藥可改善循環(huán)，增加卵巢、子宮等血流量，提高子宮內(nèi)膜對(duì)雌孕激素的敏感性[13-14]。張蕊等[15]研究表明金鳳丸聯(lián)合戊酸雌二醇片能有效促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜患者子宮內(nèi)膜增厚，改善妊娠結(jié)局。生長(zhǎng)激素（GH）是垂體分泌的重要肽類(lèi)激素，受下丘腦生長(zhǎng)激素釋放激素和生長(zhǎng)抑素的雙重調(diào)節(jié)。子宮內(nèi)膜上具有GH受體（GHR），GH通過(guò)其受體作用于子宮內(nèi)膜可以使子宮內(nèi)膜間質(zhì)疏松，腺體及血管增多，使子宮內(nèi)膜發(fā)育更加成熟，從而改善子宮內(nèi)膜容受性[16-17]。許多臨床研究表明GH可以改善卵巢低反應(yīng)及卵巢儲(chǔ)備功能不良患者的卵子質(zhì)量及妊娠結(jié)局[18]，但是在臨床上GH對(duì)于改善不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的研究較少，GH具體的用藥時(shí)間、用藥劑量及方案尚不明確，作用機(jī)制也尚不清楚。

本研究應(yīng)用金鳳丸聯(lián)合rhGH改善薄型子宮內(nèi)膜不孕患者子宮內(nèi)膜容受性，共處理2個(gè)周期。結(jié)果表明，2組患者的一般情況及移植胚胎情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組移植日子宮內(nèi)膜厚度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。在臨床工作中可以觀察到在卵泡發(fā)育過(guò)程中子宮內(nèi)膜受雌激素的作用表現(xiàn)出不同的形態(tài)，即A型、B型及C型子宮內(nèi)膜。其中，A型內(nèi)膜優(yōu)于B型內(nèi)膜，B型內(nèi)膜優(yōu)于C型內(nèi)膜。而本研究也同樣發(fā)現(xiàn)，A型子宮內(nèi)膜患者妊娠率最高，B型次之，C型最低，而觀察組中經(jīng)金鳳丸聯(lián)合rhGH處理后A型內(nèi)膜患者顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[65.0%（26/40）vs.37.5%（15/40），χ2=6.054，P=0.014]。本研究還發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型子宮內(nèi)膜中血流僅在子宮內(nèi)膜下即內(nèi)膜邊緣，其妊娠率最低，而Ⅱ型及Ⅲ型子宮內(nèi)膜中血流均穿插在內(nèi)膜之內(nèi)，具有較高的妊娠率，與Ⅰ型內(nèi)膜血流相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組中經(jīng)金鳳丸聯(lián)合rhGH處理后Ⅱ型及Ⅲ型子宮內(nèi)膜血流患者顯著多于對(duì)照組[85.0%（34/40）vs.55.0%（22/40），χ2=8.571，P=0.003]，由此可見(jiàn)子宮內(nèi)膜內(nèi)的血流有利于胚胎種植及發(fā)育。此外，觀察組的臨床妊娠率高于對(duì)照組，早期流產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），流產(chǎn)患者中子宮內(nèi)膜厚度偏低或子宮內(nèi)膜內(nèi)血流偏少。因此胚胎需要一定厚度的子宮內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜內(nèi)豐富的血流滋養(yǎng)才能夠成功種植并正常發(fā)育。

綜上，補(bǔ)腎活血中成藥方針對(duì)薄型子宮內(nèi)膜患者主要是通過(guò)促進(jìn)機(jī)體陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，使精血充盈，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，使宮腔環(huán)境達(dá)到最佳狀態(tài)。子宮內(nèi)膜上存在GHR，于分泌中晚期開(kāi)始表達(dá)GHR，著床期子宮內(nèi)膜GHR表達(dá)量增加。本研究外源性給予GH，GH作用于子宮內(nèi)膜GHR，可以改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜對(duì)雌孕激素的敏感性，協(xié)調(diào)著床相關(guān)因子的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜容受性。GH還可通過(guò)胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGFs）等介導(dǎo)刺激靶細(xì)胞的增殖，增加其體積和數(shù)量，刺激機(jī)體組織發(fā)育，從而改善子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂、分化和代謝。GH還可以增強(qiáng)雌二醇聚集效能，從而刺進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善內(nèi)膜容受性[19-21]。本研究結(jié)果顯示，中成藥金鳳丸聯(lián)合rhGH對(duì)改善子宮內(nèi)膜容受性療效顯著，患者妊娠率較高，且無(wú)不良反應(yīng)。本研究樣本量有限，后續(xù)仍需要大樣本的臨床研究進(jìn)行機(jī)制探討。