任海燕，趙 亮，何姝霖

（1.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100053；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呈貢醫(yī)院，昆明 650032）

腎性貧血（renal anemia，RA）常發(fā)生于慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）3期以后，是CKD發(fā)展過程中多因素誘發(fā)的正色素正細(xì)胞性貧血，其患病風(fēng)險(xiǎn)隨腎功能惡化程度的加劇而逐漸增加[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，在我國(guó)成年CKD患者約有1.2億以上，RA的患病率可高達(dá)10.8%，CKD發(fā)展至尿毒癥期后RA發(fā)病率幾乎達(dá)到100%，嚴(yán)重威脅患者健康。因CKD患者常存在多種并發(fā)癥，使得RA難以糾正，且在我國(guó)透析患者的RA治療達(dá)標(biāo)率不足60%[3-4]。因此，如何有效地對(duì)RA進(jìn)行治療，對(duì)延緩CKD向終末期進(jìn)展、降低患者心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后具有重要意義。祖國(guó)醫(yī)學(xué)將RA歸屬為“虛勞”“腎勞”等范疇，治療應(yīng)重在補(bǔ)益脾腎、祛瘀瀉濁[5]。另有研究證實(shí)[6]，益腎降濁湯用于糖尿病腎病的治療，可提高療效，并能改善患者血管內(nèi)皮功能及腎功能。本研究遵循祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)RA病機(jī)及治療原則，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎降濁湯對(duì)CKD3、4期RA患者進(jìn)行治療，旨在為其臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2019年5月于北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院收治的CKD3、4期RA患者80例，男44例，女36例，年齡49～70歲。入選患者CKD3、4期分期診斷均符合《臨床實(shí)踐指南:慢性腎臟病評(píng)估與管理》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）（100.24±19.72）g·L-1；中醫(yī)癥候分型診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年試行版）[7]中關(guān)于慢性腎功能衰竭辨證為脾腎氣虛證標(biāo)準(zhǔn)，主證：倦怠乏力，腰酸膝軟，氣短懶言，食少納呆；次癥：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。具備主癥一項(xiàng)，具備次癥兩項(xiàng)即可認(rèn)定癥型成立。排除嚴(yán)重心、肝、肺臟功能障礙、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)、合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、原發(fā)性骨代謝疾病、意識(shí)障礙、繼發(fā)性紅斑狼瘡、近期接受過激素及免疫抑制劑治療、自身免疫系統(tǒng)疾病所致的CKD、近期有輸血史及出血疾病、存在導(dǎo)致腎功能可逆性下降因素及妊娠期、哺乳期患者。入組前即向患者及家屬講明研究目的及方法，征求其同意并簽屬知情同意書，并經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

1.2 分組及治療方法

1.2.1 分組 RA患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組及常規(guī)組，各40例。聯(lián)合組中男23例，女17例，平均年齡（60.6±4.2）歲；常規(guī)組中男21例，女19歲，平均年齡（60.2±4.8）歲；兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2.2 治療方法常規(guī)組：①糾正患者酸中毒及水、電解質(zhì)平衡，為患者制定低脂、低鹽及低蛋白飲食食譜，脂、鹽日攝入量＜5 g，優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.8 g·（kg·d）-1，并補(bǔ)充α-酮酸每日0.1～0.2 g·kg-1；②合并高血壓患者合理控制目標(biāo)血壓范圍，＜60歲患者目標(biāo)血壓可維持在140/90 mmHg以內(nèi)，＞60歲目標(biāo)范圍可維持150/90 mmHg以內(nèi)，根據(jù)患者臨床病情適當(dāng)加用β受體阻滯劑、袢利尿劑、血管擴(kuò)張劑等；③合并糖尿病者根據(jù)患者血糖情況給予控糖治療，控制目標(biāo)為HbA1c＜7.0%；④合并高尿酸血癥患者給予降尿酸治療；⑤糾正患者礦物質(zhì)及骨代謝異常；⑥排除缺鐵等因素所至貧血后，給予重組人促紅細(xì)胞生成素治療，初始劑量：每周50～100 U·kg-1，分3次皮下注射，Hb靶目標(biāo)值＞110 g·L-1（HCT＞33%）。

聯(lián)合組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎降濁湯治療。益腎降濁湯組方：太子參15 g，白術(shù)10 g，黃芪15 g，茯苓15 g，大黃6 g，陳皮6 g，當(dāng)歸6 g，桑寄生15 g，丹參15 g，懷牛膝15 g，車前子15 g，六月雪15 g，桑椹15 g，益母草15 g；每日1劑，水煎分2次服用，治療過程依據(jù)患者大便次數(shù)調(diào)整大黃用量，以每日1～2次大便為宜，服藥2個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

采集兩組患者治療前后晨起空腹肘靜脈血，使用雅培C16000全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、超敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity Creactive protein，hs-CRP）；使用邁瑞B(yǎng)C5390血細(xì)胞分析儀測(cè)定紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）、Hb、血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）；同時(shí)采集的空腹肘靜脈血5 mL，3500 r·min-1離心10 min，分離血清，使用雙縮脲法測(cè)定鐵蛋白（serum ferritin，SF）水平；使用亞鐵嗪法檢測(cè)總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity，TIBC）；使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測(cè)定鐵調(diào)素（hepcidin）水平。依據(jù)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中“中醫(yī)癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分值進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后Scr、BUN、hs-CRP水平比較

治療前兩組患者Scr、BUN、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后Scr、BUN及hs-CRP水平較同組治療前下降（P均＜0.05）；聯(lián)合組患者治療后Scr、BUN及hs-CRP水平均低于常規(guī)組（P均＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后RBC、Hb、HCT水平比較

治療前兩組患者RBC、Hb、HCT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后RBC、Hb、HCT水平較同組治療前上升（P均＜0.05）；聯(lián)合組患者治療后RBC、Hb、HCT水平均高于常規(guī)組（P均＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后SF、TIBC及hepcidin水平比較

治療前兩組患者SF、TIBC及hepcidin水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；治療后SF水平較同組治療前上升，TIBC及hepcidin水平較治療前下降（P均＜0.05）；聯(lián)合組治療后SF水平高于常規(guī)組，hepcidin水平低于常規(guī)組（P均＜0.05）；兩組治療后TIBC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分值變化

治療前兩組患者中醫(yī)證候積分值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后中醫(yī)證候積分值較治療前下降，治療后聯(lián)合組患者中醫(yī)證候積分值低于常規(guī)組（P均＜0.05），見表4。

3 討論

RA的發(fā)生機(jī)制主要為CKD患者腎臟紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足或血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致貧血[8-9]。RA如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效治療，將加速CKD進(jìn)程，增加患者透析風(fēng)險(xiǎn)及病死率[10]。目前，臨床上治療RA可使用促紅細(xì)胞生成素刺激劑（ESAs）及鐵劑聯(lián)合治療，效果明顯，但仍存在很多局限性[11]。因此，尋找效果更優(yōu)的治療方案，已成為臨床學(xué)者研究的熱點(diǎn)。

表1 兩組患者治療前后Scr、BUN、hs-CRP水平比較（x±s）

表2 兩組患者治療前后RBC、Hb、HCT水平比較（x±s）

表3 兩組患者治療前后SF、TIBC及hepcidin水平比較（x±s）

表4 治療前后中醫(yī)證候積分值變化（x±s，分）

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將貧血?dú)w類為“虛勞”“血虛”范疇，病機(jī)繁雜，涉及多臟腑[12]。而RA病性虛實(shí)夾雜，主要責(zé)之脾腎兩臟，以脾腎虧虛為本，濁毒、濕熱內(nèi)耗氣血為標(biāo)，同時(shí)兼及心、肺、肝，氣血虛損、瘀血阻滯則貫穿始終[13-14]。《靈樞·邪客》有云“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，五谷之氣經(jīng)脾胃入體，謂之“營(yíng)氣”，營(yíng)氣化生成血液，運(yùn)至周身，營(yíng)養(yǎng)臟腑、四肢、形骸，如脾胃虛弱，即化生乏源，誘發(fā)貧血；且脾、腎二者素有“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”之說，腎陽(yáng)虛則陽(yáng)氣化生能力下降，使之脾陽(yáng)運(yùn)化水谷功能弱化，氣血同時(shí)失去原始動(dòng)力及后天資助，使貧血病情加重；另外，脾臟水液代謝功能失調(diào)反之而加重腎臟負(fù)擔(dān)[15]。故此認(rèn)為RA的主要證型為脾腎氣虛，治宜健脾補(bǔ)腎、祛濕泄?jié)帷⒁鏆饣钛猍16]。益腎降濁湯根據(jù)RA患者病機(jī)入手，重在補(bǔ)益脾腎、益氣養(yǎng)血、降濁祛瘀[17]。方中君藥為黃芪、太子參、茯苓、白術(shù)，四藥相配健脾益氣，共奏氣旺而血生之功；臣藥桑椹滋陰補(bǔ)血、桑寄生益腎補(bǔ)血，二藥相配健脾補(bǔ)腎，養(yǎng)血益氣；當(dāng)歸能養(yǎng)血行血，為補(bǔ)血良藥，丹參、懷牛膝活血化瘀，大黃、六月雪、車前子三藥利水、清熱、瀉濁，陳皮理氣助運(yùn)為使藥；諸藥合用具有強(qiáng)健脾腎、培補(bǔ)正氣之效，可使RA患者氣血生化有源，祛除瘀毒濁邪[16-18]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后Scr、BUN及hs-CRP水平均低于常規(guī)組，RBC、Hb、HCT水平高于常規(guī)組；表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎降濁湯治療，能更有效地改善RA患者貧血狀態(tài)；聯(lián)合組患者治療后SF水平高于常規(guī)組，hepcidin水平和中醫(yī)證候積分值均低于常規(guī)組，證實(shí)在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎降濁湯治療，可有效延緩CKD進(jìn)程，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到改善其鐵代謝目的?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，本方中所用的補(bǔ)益類中藥如黃芪、當(dāng)歸、人參等，均具有益氣生血的作用，不僅可刺激骨髓造血，還參與紅細(xì)胞生成，其作用可能是通過上調(diào)HIF表達(dá)、激活下游信號(hào)傳導(dǎo)作用并促進(jìn)紅細(xì)胞生成而實(shí)現(xiàn)的[17-18]。

綜上，CKD3、4期RA患者在常規(guī)治療過程中聯(lián)合益腎降濁湯進(jìn)行治療，能有效改善其貧血狀態(tài)，下調(diào)患者鐵調(diào)素水平，治療效果優(yōu)于常規(guī)治療，值得在臨床推廣應(yīng)用。