謝麗麗，李雯雯，張立平，鄧 麗，樸文花

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學第一附屬醫(yī)院）檢驗科，銀川 750002；

2.西北民族大學，蘭州 730030）

近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、抗腫瘤等藥物的普遍使用，以及介入等侵入性操作治療技術(shù)的廣泛開展，導(dǎo)致患者機體免疫力下降[1]。同時老年患者的比例驟增，使真菌感染率明顯上升，給臨床用藥帶來了很大的困難。本文對某醫(yī)院3090株真菌培養(yǎng)陽性標本進行總結(jié)分析，了解醫(yī)院真菌感染分布及耐藥情況，以期為臨床抗真菌感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2012年1月至2018年12月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、ICU、綜合內(nèi)科等病區(qū)來源于呼吸道、創(chuàng)口、泌尿生殖道、血液及無菌體液等真菌培養(yǎng)陽性標本中分離的3090株真菌（剔除同一患者相同來源的菌株）。

1.2 標本采集及處理[2]

1.2.1 呼吸道標本的采集及處理 上呼吸道標本（咽喉拭子）：清潔口腔后用無菌拭子反復(fù)涂抹病灶，避免口腔和舌黏膜污染。下呼吸道標本（深部痰、肺泡灌洗液）：清潔口腔后采集清晨第1口深部痰。肺泡灌洗液采用外科方法采集，2 h常溫送檢，如不能及時送檢冷藏保存。除肺泡灌洗液需2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種外，其余標本都直接接種。

1.2.2 尿液標本的采集及處理 采集清晨清潔后中段尿或穿刺尿液5~10 mL，2 h常溫送檢，如不能及時送檢則冷藏保存；2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種。

1.2.3 膿液、分泌物的采集及處理 開放性創(chuàng)口用生理鹽水沖洗創(chuàng)口后取活動病灶邊緣組織標本，封閉性膿腫采用皮膚局部消毒后用注射器抽取膿血性液體；2 h內(nèi)常溫送檢，直接接種培養(yǎng)基。

1.2.4 血液標本的采集及處理 宜在抗真菌藥物使用前，消毒采集靜脈血并立即注入血培養(yǎng)瓶，成人每瓶8~10 mL，兒童每瓶1~5 mL，至少采集2套。2 h內(nèi)常溫送檢，如不能及時送檢則常溫保存。

1.2.5 生殖道標本的采集及處理 清洗尿道口后，男性取溢出的膿性分泌物，女性從陰道按壓使分泌物流出或用無菌拭子伸入陰道及宮頸旋轉(zhuǎn)取樣；2 h內(nèi)常溫送檢，直接接種培養(yǎng)基。

1.2.6 無菌體液（腦脊液、胸腹水、心包積液、關(guān)節(jié)腔積液）的采集及處理 腦脊液使用專用采集管，其余標本使用無菌容器采集；15 min內(nèi)常溫送檢，如不能及時送檢，則常溫保存。采集量應(yīng)>2 mL，腦脊液直接注入血培養(yǎng)瓶，其余類型標本2000 r·min-1離心10 min取沉渣接種。

1.2.7 眼（角膜、房水等）標本的采集及處理 角膜采用外科方法床旁接種，房水抽吸后直接注入血培養(yǎng)瓶，15 min內(nèi)常溫送檢，如不能及時送檢，則常溫保存。

1.3 儀器與試劑

VITEK-2 Compact全自動微生物分析系統(tǒng)、ATB FUNGUS3藥敏板條（生物梅里埃公司，法國）、科瑪嘉顯色培養(yǎng)基（博賽生物公司，中國）、沙氏培養(yǎng)基（杭州濱河公司，中國）；白色念珠菌ATCC14053、大腸埃希菌ATCC25922（ATCC，美國）。

1.4 菌種鑒定

所有標本接種或轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基，并用3M膠帶密封后分別放置于28℃、35℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)7 d，有酵母菌生長的轉(zhuǎn)種至科瑪嘉顯色培養(yǎng)基，同時采用VITEK-2 Compact YST鑒定卡鑒定到種，絲狀真菌采用膠帶法粘片鏡檢，結(jié)合菌落形態(tài)、顏色進行菌種鑒定。質(zhì)控菌株：白色念珠菌ATCC14053，大腸埃希菌ATCC25922。

1.5 藥敏試驗

采用ATB FUNGUS 3（微量稀釋法）對酵母菌進行藥敏試驗，測試藥物為5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑，結(jié)果參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）標準進行判讀。絲狀真菌因分離率低、容易污染、生長緩慢、藥敏周期長，故未常規(guī)進行藥敏試驗。

1.6 統(tǒng)計學方法

資料應(yīng)用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 3090株真菌在不同病區(qū)中的分布情況

3090株真菌分布在不同病區(qū)，構(gòu)成比占前3位的病區(qū)依次為呼吸內(nèi)科（33.11%）、ICU（14.11%）及綜合內(nèi)科（7.18%），見表1。

2.2 3090株真菌在不同年齡階段的分布情況

3090株真菌感染標本中，≤20歲（兒童少年組）患者104株（3.37%）、21~40歲（青年組）178株（5.76%）、41~64歲（中年組）510株（16.50%）、≥65歲（老年組）2298株（74.37%）。各年齡段患者均以白念珠菌感染為主，構(gòu)成比分別為30.77%、24.16%、73.73%和70.54%；非白念珠菌中，≤20歲及≥65歲患者以熱帶念珠菌感染為主，構(gòu)成比依次為24.04%和10.31%，21~40歲及41~64歲患者以光滑念珠菌感染為主，構(gòu)成比依次為17.98%和9.80%；絲狀真菌中21~40歲患者鐮刀菌和鏈格孢霉構(gòu)成比分別為23.03%和5.62%，見表2。

2.3 3090株真菌在不同類型標本中的分布情況

3090株真菌感染標本來源為痰2249株（72.78%）、尿液416株（13.46%）、膿液分泌物123株（3.98%）、血63株（2.04%）、咽喉拭子61株（1.97%）、生殖道標本35株（1.13%）、無菌體液29株（0.94%）、其他少見標本114株（3.69%）；其中酵母菌2908株（94%）、絲狀真菌182株（6%）。2908株酵母菌中白念珠菌占67.06%，非白念珠菌占27.06%。非白念珠菌中，光滑念珠菌（10.65%）、熱帶念珠菌（9.87%）、克柔念珠菌（3.07%）構(gòu)成比占前3位；182株絲狀真菌中，曲霉菌81株（2.62%），主要分布于呼吸道；鐮刀菌56株（1.81%）和鏈格孢霉23株（0.74%），主要分布于角膜；其他絲狀真菌分布的主要標本類型均為痰液。痰液中構(gòu)成比占前3位的依次為白念珠菌（72.88%）、熱帶念珠菌（10.49%）和光滑念珠菌（7.56%）；尿液中構(gòu)成比占前3位的依次為白念珠菌（47.60%）、光滑念珠菌（27.64%）和熱帶念珠菌（12.02%）；膿液分泌物中構(gòu)成比占前3位的依次為白念珠菌（64.23%）、光滑念珠菌（13.82%）和近平滑念珠菌（10.57%）；血液中構(gòu)成比占前3位依次為白念珠菌（36.51%）、光滑念珠菌（33.33%）和近平滑念珠菌（12.70%），其他類型標本均以白念珠菌為主，見表3。

表2 不同年齡段患者的真菌分布情況

2.4 2012—2018年真菌感染病原菌的分布情況

2012—2018年真菌感染總數(shù)有降低趨勢，其中白念珠菌2012—2017年從80.76%降至49.85%，2018年增至58.27%；非白念珠菌中光滑念珠菌從3.45%增至16.72%，增高幅度較大，見表4。

2.5 2908株酵母菌的耐藥情況

所有酵母菌多烯類藥物兩性霉素B耐藥率均為0；三唑類藥物中伊曲康唑的耐藥率較高；除克柔念珠菌外，5-氟胞嘧啶對念珠菌均具有良好的抗菌活性，見表5。

3 討論

表3 3090株真菌在不同類型標本中的分布情況

近年來真菌感染日趨嚴重，早期難發(fā)現(xiàn)、難診斷且預(yù)后不理想，已經(jīng)成為臨床待解決的棘手問題之一。念珠菌屬（Candida species）是機會真菌或條件致病真菌中最常見的真菌，其所致疾病在侵襲性真菌病（invasive fungal disease，IFD）中占首位[3]。本文結(jié)果顯示，我院2012—2018年發(fā)生真菌感染主要集中在呼吸內(nèi)科、ICU及綜合內(nèi)科等科室，以老年患者為主，這可能與老年患者疾病危重程度高、常合并多種慢性疾病且自身免疫力低有關(guān)。在角膜檢出率極高的鐮刀菌（23.03%）及鏈格孢霉（5.62%），則好發(fā)于21~40歲青年。我院3090株真菌感染株中，以念珠菌感染為主，尤其在>40歲的中老年患者人群中，白念珠菌感染占73.73%；最常見的標本類型是痰，其次為尿液、膿液分泌物等，可能由于該菌是人體最常見的定植真菌[3-4]，且寄居部位廣泛，常分布于人體開放性腔道，如呼吸道、腸道、泌尿生殖道等，同時細胞壁分泌的磷脂酶A和溶血磷脂酶能抑制細胞免疫功能，從而增加了感染率[5]。不同類型標本中，真菌構(gòu)成比有所差異，其中最具臨床意義的為血液和無菌體液中檢出的侵襲性真菌。血液中非白念珠菌占63.49%，其中光滑念珠菌占33.33%，光滑念珠菌引起念珠菌血癥的病死率為50%，這可能與該菌的高耐藥性有關(guān)，應(yīng)引起臨床高度重視[6-7]。絲狀真菌中構(gòu)成比最高的是曲霉菌屬（2.62%），主要檢出部位為呼吸道，其次為鐮刀菌屬（1.81%）和鏈格孢霉屬（0.74%），主要檢出部位為角膜，這與我院眼科為全區(qū)重點專科醫(yī)院，可收集到罕見、危重病例有關(guān)。侵襲性真菌感染近8年的數(shù)據(jù)研究分析表明，白念珠菌感染構(gòu)成比從80.76%降低至49.85%，但在2018年有所回升（58.27%）；光滑念珠菌構(gòu)成比自3.45%升高至16.72%，熱帶念珠菌構(gòu)成比自9.26%升高至12.16%，其他非白念珠菌均有不同程度增高趨勢，并在2017年達到最高峰值，且均在2018年略有降低，且非白念珠菌感染以光滑念珠菌和熱帶念珠菌為主要病原菌，這與相關(guān)報道一致[8-9]。臨床應(yīng)高度重視真菌感染的趨勢變化，以便快速有效地預(yù)防和控制真菌感染。

表4 2012—2018年真菌感染菌株的分布情況

表5 2908株酵母菌的耐藥情況

本研究發(fā)現(xiàn)，白念珠菌雖然檢出率極高，但耐藥株極為少見，三唑類藥物、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶對該菌都具有高度的抗菌活性；光滑念珠菌對三唑類藥物敏感度不高，尤其是伏立康唑，耐藥率高達23.3%，對于該菌引起的侵襲性真菌病，臨床應(yīng)慎用三唑類藥物，同時該菌對兩性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度較高；熱帶念珠菌對三唑類藥物敏感度略低，對兩性霉素B及5-氟胞嘧啶敏感度高；克柔念珠菌多對氟康唑天然耐藥、伊曲康唑呈劑量依賴性敏感或耐藥，對伏立康唑、兩性霉素B敏感，部分菌株對5-氟胞嘧啶耐藥；近平滑念珠菌及葡萄牙念珠菌對三唑類藥物、兩性霉素B及5-氟胞嘧啶均敏感，其他酵母菌對這5種藥物的敏感度較高。綜合來看，所有酵母菌未檢出多烯類藥物兩性霉素B耐藥株；三唑類藥物因其毒性小而廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)階段對于白念珠菌具有較高抗菌活性，對于非白念珠菌具有一定抗菌活性（除克柔念珠菌酵母菌對氟康唑天然耐藥外）。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可見，隨著該類藥物的大量應(yīng)用，其敏感度也逐漸降低[10]；5-氟胞嘧啶對所有念珠菌均具有良好的抗菌活性（除克柔念珠菌外），故兩性霉素B可用于臨床真菌感染經(jīng)驗性用藥，其他用藥方案應(yīng)參考實驗室藥敏結(jié)果。

綜上所述，我院真菌感染主要發(fā)生在老年患者較為集中的內(nèi)科及重癥科室，真菌感染病原菌主要為酵母菌，其中以白念珠菌最為常見，近年來白念珠菌感染率有所下降，但其余類型真菌感染率均有所增高，非白念珠菌在血液感染中所占比例較高，其中以光滑念珠菌引發(fā)的念珠菌血癥比例增高，但白念珠菌耐藥率極低，非白念珠菌耐藥率以光滑念珠菌和克柔念珠菌較為突出，臨床應(yīng)重點監(jiān)測其耐藥性的變化。