盧曉操，王曉琳

（1.遼寧省丹東市中心醫(yī)院心內(nèi)科，丹東 118000；2.遼寧省丹東市中心醫(yī)院麻醉科，丹東 118000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）多發(fā)于65歲以上老年群體[1]，是各類心血管疾病發(fā)展終末期表現(xiàn)[2]，也是心血管疾病最為主要的死因[3]。隨著社會(huì)人口老齡化日益加劇，CHF發(fā)生率呈逐漸上升趨勢(shì)，且死亡風(fēng)險(xiǎn)與年齡呈正相關(guān)。有關(guān)研究表明[4]，氨基酸N端腦鈉肽前體（NTpro BNP）、血紅蛋白（Hb）等指標(biāo)可較準(zhǔn)確反映機(jī)體心力衰竭狀況，為臨床診斷提供可靠依據(jù)。CHF患者胃腸道易出現(xiàn)瘀血，致食欲不振，進(jìn)而并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良；反之，營(yíng)養(yǎng)不良亦會(huì)使CHF病情進(jìn)一步發(fā)展，二者協(xié)同可影響患者預(yù)后。目前，營(yíng)養(yǎng)不良與CHF預(yù)后相關(guān)研究較少，且內(nèi)在影響機(jī)制尚未明確[5]。現(xiàn)在對(duì)老年CHF患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估仍無“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（micro nutrition assessment，MNA）。本研究應(yīng)用MNA評(píng)估CHF患者營(yíng)養(yǎng)狀況及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平，分析Hb、NT-pro BNP與其營(yíng)養(yǎng)狀況的內(nèi)在關(guān)系，并探討營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)CHF患者預(yù)后的影響，旨在為CHF患者評(píng)估病情、指導(dǎo)治療及改善預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥55歲；（2）患可致心力衰竭的心血管疾??；（3）已出現(xiàn)CHF癥狀；（4）NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)；（5）患者及其家屬均知情，且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能不全者；（2）合并胃腸道疾病者；（3）有急性心肌梗死既往史者；（4）有血液系統(tǒng)疾病者；（5）惡性腫瘤患者；（6）合并重度肥胖者。

1.2 一般資料

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2018年6月至2019年12月丹東市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的CHF患者63例。其中男33例，女30例；年齡59～86歲，平均年齡（74.43±6.28）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）17～28 kg·m-2，平均BMI（23.29±2.84）kg·m-2；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例，高血脂31例，糖尿病26例；心功能Ⅲ級(jí)36例，Ⅳ級(jí)27例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 營(yíng)養(yǎng)狀況及分組

患者入院后基于改良型MNA[6]收集基本資料，包括BMI、近期體質(zhì)量變化、飲食狀況、整體營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)5方面，每項(xiàng)3分，共15分。≥12分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好，＜12分提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良。依據(jù)MNA評(píng)分將63例CHF患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組（29例）與營(yíng)養(yǎng)不良組（34例）。

1.4 觀察指標(biāo)

所有受試對(duì)象均于入院后次日清晨，取靜息狀態(tài)平臥位，抽取肘靜脈血5 mL，3000 r·min-1離心30 min，取上清液，置于-80℃冰箱待測(cè)。應(yīng)用血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)Hb，并以血清酶法檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、肌酐（Cr）水平，免疫熒光法檢測(cè)NT-pro BNP水平。同時(shí)，空腹?fàn)顟B(tài)下，測(cè)量患者身高及體質(zhì)量，計(jì)算BMI。

定期隨訪1年，每3個(gè)月1次；觀察記錄兩組患者預(yù)后不良事件發(fā)生情況，包括因心衰再次惡化、心源性死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；各指標(biāo)相關(guān)性采用偏相關(guān)分析兩組患者組間、時(shí)點(diǎn)不良事件發(fā)生率比較采用廣義估計(jì)方程分析；應(yīng)用Graghpad Prism軟件進(jìn)行繪圖，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別、高血壓、高血脂、糖尿病NYHA心功能分級(jí)、TC、TG、Cr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；營(yíng)養(yǎng)良好組患者年齡NT-pro BNP均低于營(yíng)養(yǎng)不良組，BMI、MNA評(píng)分、ALB、PA、Hb均高于營(yíng)養(yǎng)不良組（P均＜0.05）見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況MNA評(píng)分與各指標(biāo)的偏相關(guān)分析

控制年齡、BMI兩個(gè)變量，分析ALB、PA、Hb、NT-pro BNP與營(yíng)養(yǎng)狀況MNA評(píng)分的相關(guān)性。偏相關(guān)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALB、PA、Hb與MNA評(píng)分呈正相關(guān)，NT-pro BNP與MNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），見表2。

表2 營(yíng)養(yǎng)狀況MNA評(píng)分與各指標(biāo)的偏相關(guān)分析

2.3 兩組患者預(yù)后不良事件發(fā)生情況比較

分別于隨訪第3、6、9、12個(gè)月4個(gè)時(shí)點(diǎn)，記錄兩組CHF患者因心衰惡化再次入院、心源性死亡等不良事件發(fā)生情況，見表3。

廣義估計(jì)方程分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同組間患者不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.910，P=0.048），OR值為2.731（1.009～7.393），提示營(yíng)養(yǎng)不良組患者不良事件發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)良好組；不同隨訪時(shí)間各組患者不良事件發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.598，P＜0.001），提示隨時(shí)間推移，CHF患者不良事件發(fā)生率逐漸增加，見表4、圖1。

表3 兩組預(yù)后不良事件發(fā)生情況

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況的廣義方程參數(shù)估計(jì)值

圖1 兩組不良事件隨時(shí)間發(fā)生情況

2.4 ROC曲線分析

基于上述Graph繪圖分析結(jié)果，選定隨訪9個(gè)月時(shí)數(shù)據(jù)為狀態(tài)變量，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.644、0.617、0.612、0.672。

3 討論

有研究報(bào)道[7-8]，營(yíng)養(yǎng)不良為CHF常見并發(fā)癥，亦是CHF死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，二者相互影響，協(xié)同發(fā)展形成惡性循環(huán)，會(huì)使CHF患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率上升。CHF患者營(yíng)養(yǎng)不良多表現(xiàn)出低體質(zhì)量、低蛋白血癥、貧血等，其病理生理機(jī)制為：（1）CHF發(fā)生時(shí)，機(jī)體胃腸道細(xì)胞易出現(xiàn)缺血、缺氧，黏膜細(xì)胞容易脫落，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸道瘀血，各種消化酶分泌會(huì)受到抑制，使得食物消化與吸收降低；（2）CHF患者免疫水平降低，易發(fā)生感染，多為肺部感染，使得機(jī)體營(yíng)養(yǎng)消化增加，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良[9]；（3）CHF發(fā)生時(shí)，由于機(jī)體系統(tǒng)存在補(bǔ)償機(jī)制，炎性因子、正五聚蛋白3（PTX3）、髓過氧化物酶（MPO）等分泌增加，參與并影響心室重構(gòu)、肌肉萎縮等過程，使機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀況加重[10]。

MNA是老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng)的工具。臨床表明，CHF患者多存在較嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀況問題，對(duì)CHF患者進(jìn)行早期MNA測(cè)評(píng)并基于結(jié)果行干預(yù)治療，對(duì)其預(yù)后恢復(fù)意義重大[11]。CHF多發(fā)于老年群體，病程較長(zhǎng)，且自身身體素質(zhì)較差，單用MNA評(píng)分測(cè)評(píng)CHF患者營(yíng)養(yǎng)狀況及心功能狀況，無法全面對(duì)CHF病情做出合理評(píng)估。因此，應(yīng)將MNA評(píng)分與其他指標(biāo)結(jié)合，更加辯證、全面地對(duì)CHF患者病情做出合理評(píng)價(jià)。

有研究[12]表明，貧血與CHF患者心功能程度聯(lián)系緊密，是CHF發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，亦為預(yù)后的不良因素，糾正貧血可使CHF患者心衰癥狀得到改善。從病理生理學(xué)角度分析，貧血發(fā)生多因紅細(xì)胞、Hb攜氧能力降低，組織和器官缺氧，心、腎功能降低。Hb過低是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP是內(nèi)源性多肽，與心衰程度存在關(guān)聯(lián)，可作為敏感指標(biāo)，反映機(jī)體心功能狀態(tài)。NT-pro BNP為B型利鈉肽原的酶切產(chǎn)物，其在血液中含量約比BNP高20倍，且半衰期更長(zhǎng)，更加穩(wěn)定，且易于檢測(cè)，更適用于CHF早期診斷[13]。本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)良好組患者年齡、NT-pro BNP均低于營(yíng)養(yǎng)不良組，BMI、MNA評(píng)分、ALB、PA、Hb均高于營(yíng)養(yǎng)不良組。CHF患者Hb水平降低，其機(jī)制可能為：（1）機(jī)體胃腸道吸收功能降低，鐵攝入量減少，使得血紅蛋白合成物質(zhì)吸收受到抑制，或消化道出現(xiàn)應(yīng)激性或藥物性黏膜出血[14]；（2）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，鈉、水潴留，稀釋性貧血。ALB、PA降低或因ALB半衰期長(zhǎng)，易受水鈉潴留、肝腎功能減退及機(jī)體疾病狀態(tài)等影響，而PA相對(duì)分子質(zhì)量小，半衰期較短，僅為12 h，其水平變化更為明顯。在CHF早期，PA可更為敏感地反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)改變，與心功能不全的聯(lián)系也更加緊密。

偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，ALB、PA、Hb與MNA評(píng)分呈正相關(guān)，NT-pro BNP與MNA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，說明MNA評(píng)分可一定程度反映CHF患者的病情嚴(yán)重程度。上述各指標(biāo)均具自身特性，實(shí)際應(yīng)用時(shí)應(yīng)予以全面綜合考慮，作出合理評(píng)估，從而為CHF患者臨床診療作出及時(shí)、有效的干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)不良組患者不良事件發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)良好組，且隨時(shí)間推移，CHF患者不良事件發(fā)生率逐漸增加，這提示營(yíng)養(yǎng)不良可能為導(dǎo)致CHF患者預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP的AUC分別為0.644、0.617、0.612、0.672，提示其預(yù)測(cè)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值一般。

綜上，MNA評(píng)分與ALB、PA、Hb、NT-pro BNP密切相關(guān)，ALB、PA、Hb、NT-pro BNP評(píng)估CHF患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值一般。MNA評(píng)分結(jié)合Hb、NT-pro BNP等指標(biāo)對(duì)CHF患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)作綜合性評(píng)估，有利于CHF患者臨床診療，進(jìn)而改善預(yù)后。