倪海春，謝永輝，章宏峰

患者女性，62歲。因右側(cè)涕中帶血伴鼻痛10天于2019年5月6日就診?；颊?0天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)鼻痛、鼻干，伴痰、涕中帶血，可擤出黃色膿涕。無(wú)噴嚏、鼻癢。嗅覺(jué)無(wú)減退。專(zhuān)科檢查：右側(cè)鼻腔呈鼻竇開(kāi)放術(shù)后改變，右側(cè)下鼻甲前端缺如；右側(cè)中鼻道可見(jiàn)血痂皮，觸之易出血。常規(guī)CT檢查示：右側(cè)額竇、上頜竇及鼻腔可見(jiàn)軟組織密度影，右中、下鼻甲部分缺損；左側(cè)上頜竇黏膜稍厚，并見(jiàn)囊狀低密度影，邊緣光整；鼻中隔略左偏。所及鼻咽左側(cè)軟組織稍厚，左側(cè)隱窩較對(duì)側(cè)變淺。5月18日行鼻內(nèi)窺鏡下多個(gè)鼻竇開(kāi)窗術(shù)+內(nèi)鏡下右側(cè)額竇開(kāi)窗術(shù)+內(nèi)鏡下右側(cè)上頜竇開(kāi)窗術(shù)+內(nèi)鏡下右側(cè)篩竇開(kāi)窗術(shù)+內(nèi)鏡下右側(cè)鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)。

病理檢查鏡檢：腫瘤邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，由長(zhǎng)束狀、交錯(cuò)束狀或魚(yú)骨樣排列的梭形腫瘤細(xì)胞組成。腫瘤細(xì)胞間見(jiàn)被覆呼吸性黏膜上皮的腺腔，呼吸性上皮細(xì)胞未見(jiàn)異型性，低倍鏡下類(lèi)似于苗勒型腺纖維瘤或腺肉瘤(圖1)。局部區(qū)域可見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，間質(zhì)稀少，見(jiàn)“鹿角狀”血管(圖2)。梭形腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜伊紅，核溫和、細(xì)長(zhǎng)，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯(圖3)。核分裂象罕見(jiàn)，未見(jiàn)明確壞死。免疫表型：腫瘤細(xì)胞S-100蛋白彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(圖4)，SMA局灶強(qiáng)陽(yáng)性(圖5)，MSA和MyoD1核陽(yáng)性，β-catenin局灶核/質(zhì)陽(yáng)性(圖6)，Ki-67增殖指數(shù)約3%，desmin、SOX10、STAT6、CD34、CKpan、CD31、HMB-45、Melan A、MiTF、p40、GFAP、Nestin均陰性。

病理診斷：(右側(cè))雙表型鼻腔鼻竇肉瘤(biphenotypic sinonasal sarcoma, BSNS)?；颊哂?016年3月曾行右側(cè)鼻竇息肉切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：梭形細(xì)胞間葉源性病變。重閱上次病理切片及本次病理切片，鏡下形態(tài)類(lèi)似，遂診斷為BSNS腫瘤復(fù)發(fā)。

討論BSNS也稱為具有神經(jīng)和肌源性特征的低度惡性鼻腔鼻竇肉瘤，具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)、免疫表型及分子遺傳學(xué)特征。BSNS于2012年由Lewis等[1]首次報(bào)道，將其稱為鼻竇具有神經(jīng)源性和肌源性特征的低度惡性肉瘤。隨后有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)該腫瘤中存在重現(xiàn)性分子遺傳學(xué)特征：t(2；4)(q35；q31.1)轉(zhuǎn)位和PAX3-MAML3基因融合，將其命名為BSNS[2]。此后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，WHO(2017)頭頸部腫瘤分類(lèi)中正式收錄此病種。BSNS較少見(jiàn)，截止目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道110余例[1-6]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道9例[7-9]。

圖1 雙表型鼻腔鼻竇肉瘤：致密的梭形腫瘤細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)散在腺樣呼吸上皮，類(lèi)似于苗勒腺肉瘤 圖2 梭形瘤細(xì)胞密度高，呈束狀、編織狀排列，局部見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu) 圖3 瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，伸展、波浪狀，核仁不明顯 圖4 梭形瘤細(xì)胞S-100蛋白呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法 圖5 瘤細(xì)胞SMA呈局灶強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法 圖6 梭形瘤細(xì)胞β-catenin呈局灶核/質(zhì)陽(yáng)性，EnVision法

BSNS發(fā)病年齡24～87歲，平均50～51歲，女性更常見(jiàn)，男女比為1 ∶2[1-3]。腫瘤大多發(fā)生于鼻腔或鼻竇腔。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。BSNS影像學(xué)顯示病變常位于黏膜下，呈破壞性生長(zhǎng)。大體呈息肉狀，質(zhì)地偏實(shí)質(zhì)韌，粉紅色或灰褐色，直徑通常大于4 cm，多無(wú)包膜，邊界欠清。本例患者為62歲女性復(fù)發(fā)患者，表現(xiàn)為涕中帶血。

BSNS腫瘤由形態(tài)較一致呈密集排列的梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，呈波浪狀，細(xì)胞胞質(zhì)少、嗜伊紅。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，呈束狀、編織狀、漩渦狀或魚(yú)骨樣結(jié)構(gòu)排列，并且常見(jiàn)血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。腫瘤細(xì)胞異型性小，缺乏核分裂象(<1個(gè)/50 HPF)及壞死，部分腫瘤細(xì)胞可伴有橫紋肌分化。間質(zhì)缺乏或有極少量的膠原纖維。特征性表現(xiàn)為可見(jiàn)呼吸性黏膜上皮內(nèi)陷于梭形細(xì)胞內(nèi)，形成腺腔或囊腔樣結(jié)構(gòu)。

免疫表型：BSNS特征性的表達(dá)神經(jīng)和肌源性標(biāo)志物。腫瘤細(xì)胞恒定表達(dá)S-100和PAX3，但SOX10為陰性[4,6]。多數(shù)病例不同程度表達(dá)SMA、MSA、desmin，伴有橫紋肌分化時(shí)表達(dá)MyoD1、Myogenin等[1,4]橫紋肌標(biāo)記，且MyoD1比Myogenin更敏感，陽(yáng)性率更高[5]。β-catenin核質(zhì)陽(yáng)性，STAT6、CD34為陰性，可除外孤立性纖維性腫瘤。本例彌漫表達(dá)S-100，灶性表達(dá)SMA、MSA，局灶核質(zhì)表達(dá)β-catenin，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。BSNS具有特征性的PAX3基因異位，最常見(jiàn)為t(2；4)(q35；q31.1)轉(zhuǎn)位所致的PAX3-MAML3基因融合[2-3,5]。近來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn)BSNS還可以存在PAX3-NCOA1[4]、PAX3-NCOA2、PAX3-WWWTR1[5]及PAX3-FOXO1[6,8]基因融合。因此，在條件允許的情況下可行基因檢測(cè)來(lái)輔助BSNS的診斷。

鑒別診斷：(1)單相梭形細(xì)胞滑膜肉瘤，形態(tài)與BSNS類(lèi)似，部分病例表達(dá)S-100蛋白及Calponin。但滑膜肉瘤常表達(dá)上皮細(xì)胞膜抗原及CK、CD99等，且具有t(X;18)-SYT-SSX1/2融合基因。(2)孤立性纖維性腫瘤：免疫組化常表達(dá)CD34、vimentin和STAT6，不表達(dá)S-100蛋白。(3)鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤：組織學(xué)上與發(fā)生于鼻腔的孤立性纖維性腫瘤類(lèi)似，“鹿角狀”血管更常見(jiàn)。免疫組化標(biāo)記vimentin和肌動(dòng)蛋白彌漫陽(yáng)性，部分CD34陽(yáng)性，desmin及S-100蛋白陰性。(4)纖維瘤?。翰糠諦SNS可彌漫或局灶核表達(dá)β-catenin，但是纖維瘤病S-100蛋白陰性。(5)低級(jí)別惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤：除S-100蛋白陽(yáng)性外，還表達(dá)SOX10，不表達(dá)肌源性標(biāo)志物。

BSNS為低度惡性肉瘤，生物學(xué)行為通常表現(xiàn)為局部侵襲或復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約50%，尚未見(jiàn)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。治療首選擴(kuò)大切除術(shù)，切除不完整者可輔以放療。本例患者手術(shù)切除大部分腫瘤后，未行放、化療，術(shù)后39個(gè)月原部位復(fù)發(fā)，行第2次手術(shù)；2次手術(shù)后隨訪13個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。BSNS文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)較少，國(guó)內(nèi)臨床及病理醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)尚淺，需積累更多病例進(jìn)一步探討。