王紅霞，楊 榮，陳 軍，李 靜，盧國(guó)豐，劉菊林，韓秀華，江亞軍

骨髓增生異常綜合征(myelodysplastic syndrome， MDS)是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，主要表現(xiàn)為一系或多系髓系發(fā)育異常，可伴原始粒細(xì)胞增多以及幼稚前體細(xì)胞定位異常。采用骨髓形態(tài)、免疫分型、融合基因等方法鑒別MDS、急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)、慢性髓系白血病(chronic myeloid leukaemia, CML)的難度較小，但在骨髓活檢病理診斷時(shí)，三者均可見(jiàn)髓系前體細(xì)胞增多，區(qū)別在于MDS原始細(xì)胞<20%，AML原始細(xì)胞≥20%，CML以偏成熟粒細(xì)胞為主，僅用活檢難以精確計(jì)數(shù)。本文應(yīng)用CD117標(biāo)記造血干/祖細(xì)胞或幼稚粒細(xì)胞，CD15標(biāo)記偏成熟粒細(xì)胞，探討兩者在MDS活檢組織中輔助診斷的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年9月～2019年12月上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院病理科存檔的骨髓活檢標(biāo)本49例，其中26例MDS為實(shí)驗(yàn)組，23例髓系白血病(myeloid leukemia， ML)為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組中MDS伴單系發(fā)育異常(myelodysplastic syndrome with single lineage dysplasia, MDS-SLD)2例，MDS伴多系發(fā)育異常(myelodysplastic syndrome with multilineage dysplasia, MDS-MLD)9例，MDS伴原始細(xì)胞增多(myelodysplastic syndrome with excess blasts, MDS-EB)15例；男性16例，女性10例，年齡41～92歲，平均73.5歲，中位年齡74.0歲。對(duì)照組中AML 18例，CML 5例；男性15例，女性8例，年齡26～85歲，平均63.4歲，中位年齡69.0歲。由2名高年資病理診斷醫(yī)師和1名血液內(nèi)科高年資醫(yī)師復(fù)核作出最終診斷。

1.2 方法

1.2.1骨髓活檢標(biāo)本的制備 所有患者均通過(guò)環(huán)鉆法切取髂后骨髓組織1～2條，標(biāo)本長(zhǎng)度1.0 cm以上，直徑至少0.2 cm。經(jīng)8%鹽酸甲醛脫鈣固定2～3 h，待骨髓活檢組織漂浮于液平面，流水沖洗5 min；70%乙醇30 min，流水沖洗5 min，再行常規(guī)石蠟包埋制片，3μm厚切片，行HE染色。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法染色，CD117、CD15抗體均購(gòu)自福州邁新公司，CD117定位于細(xì)胞膜/質(zhì)，CD15定位于細(xì)胞質(zhì)。以PBS代替一抗作為空白對(duì)照，DAB顯色。本實(shí)驗(yàn)根據(jù)CD117和CD15的陽(yáng)性特征分為4種模式：Ⅰ型(散陽(yáng)性)、Ⅱ型(簇狀陽(yáng)性)、Ⅲ型(片狀或斑駁陽(yáng)性)、Ⅳ型(彌漫陽(yáng)性)。

2 結(jié)果

2.1 MDS、AML、CML中CD117的表達(dá)CD117在MDS組中的表達(dá)模式：Ⅱ型(57.69%)>Ⅰ型(26.92%)>Ⅲ型(15.38%)>Ⅳ型(0)；CD117在AML組中的表達(dá)模式：Ⅰ型(50%)>Ⅲ型(33.33%)>Ⅳ型(11.11%)>Ⅱ型(5.56%)；CD117在CML組中的表達(dá)模式：Ⅰ型(100%)。MDS組中CD117的Ⅱ型陽(yáng)性率高于AML (5.56%)、CML(0)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1，圖1～3)。與AML組相比，CD117的Ⅱ型表達(dá)模式診斷MDS的靈敏度、特異度分別為57.69%、94.44%；與CML組相比，其診斷靈敏度、特異度分別為57.69%、100%。

表1 MDS、AML、CML中CD117和CD15的免疫形態(tài)[n(%)]

圖1 A.MDS組中骨髓增生極度活躍，可見(jiàn)單圓核巨核細(xì)胞；B.MDS組中CD117簇狀陽(yáng)性(Ⅱ型)，EnVision兩步法；C.MDS組中CD15斑駁狀陽(yáng)性(Ⅲ型)，EnVision兩步法 圖2 A.AML組中骨髓增生極度活躍，原始細(xì)胞彌漫增生；B.AML組中CD117彌漫陽(yáng)性(Ⅳ型)，EnVision兩步法；C.AML組中CD15散在陽(yáng)性(Ⅰ型)，EnVision兩步法 圖3 A.CML組中骨髓增生極度活躍，可見(jiàn)多量粒系分葉核及單圓核巨核細(xì)胞；B.CML組中CD117散在陽(yáng)性(Ⅰ型)，EnVision兩步法；C.CML組中CD15彌漫陽(yáng)性(Ⅳ型)，骨小梁旁寬幼稚細(xì)胞陰性，EnVision兩步法

表2 MDS、AML、CML的臨床病理特征[n(%)]

2.2 MDS、AML、CML中CD15的表達(dá)CD15在MDS組中的表達(dá)模式：Ⅲ型(100%)；CD15在AML組中的表達(dá)模式：Ⅰ型(61.11%)>Ⅳ型(22.22%)>Ⅱ型(16.67%)>Ⅲ型(0)；CD15在CML組中的表達(dá)模式：Ⅳ型(100%)。MDS組中CD15的Ⅲ型陽(yáng)性率高于AML(0)、CML(0)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。與AML、CML組相比，CD15的Ⅲ型表達(dá)模式診斷MDS的靈敏度、特異度均為100%。

2.3 MDS、AML、CML的臨床病理特征比較MDS組巨核細(xì)胞數(shù)量和單圓核/多圓核巨核細(xì)胞的陽(yáng)性率(25.08±15.60、69.23%)高于AML組(10±10.35、21.74%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；MDS組與CML組相比，巨核細(xì)胞數(shù)量和單圓核/多圓核巨核細(xì)胞的陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在患者性別、年齡、骨髓造血增生程度、Ki-67增殖指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

3 討論

MDS、CML和AML三者均為起源于髓系造血干細(xì)胞的惡性克隆性腫瘤，臨床病理表現(xiàn)有交叉，如何通過(guò)骨髓活檢組織形態(tài)學(xué)及其免疫表型特征鑒別MDS、CML和AML是骨髓病理診斷的重難點(diǎn)。紅系發(fā)育異?？山柚税l(fā)育異常以及熱點(diǎn)現(xiàn)象識(shí)別，巨核系發(fā)育異常通過(guò)單圓核、雙圓核、多圓核巨核細(xì)胞等特點(diǎn)識(shí)別；粒系幼稚細(xì)胞在AML易于觀察，但在CML和MDS中僅僅通過(guò)形態(tài)學(xué)觀察比較困難。在病理診斷工作中，我們發(fā)現(xiàn)CD117、CD15免疫形態(tài)以及巨核細(xì)胞質(zhì)和量的異常對(duì)于MDS和AML、CML的鑒別診斷有較高的輔助價(jià)值。

CD117在臨床病理診斷工作中，常被應(yīng)用于標(biāo)記胃腸道間質(zhì)瘤、梭形細(xì)胞腫瘤、造血干/祖細(xì)胞、原始或早幼階段粒細(xì)胞、原始或早幼紅細(xì)胞、肥大細(xì)胞等[1]。在骨髓造血細(xì)胞中，臨床常用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)CD117區(qū)分骨髓組織中原始幼稚粒細(xì)胞。有研究認(rèn)為流式免疫表型分析雖然不能取代骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷，但可對(duì)患者的診斷及預(yù)后提供有價(jià)值的信息[2-4]。貢金英等[5]檢測(cè)798例急性早幼粒細(xì)胞白血病(acute promyelocytic leukemia， APL)的免疫表型發(fā)現(xiàn)，CD117強(qiáng)陽(yáng)性0例(0)、陽(yáng)性614例(76.9%)、弱陽(yáng)性或部分陽(yáng)性164例(20.6%)、陰性20例(2.5%)。Pomerantz等[6]認(rèn)為CD117診斷AML的靈敏度達(dá)85.88%(103/120)，特異度達(dá)83.9%(177/211)。孫乾等[7]報(bào)道91例CD45dimCD117+的成人AML(非APL)患者中，第一次完全緩解后2周內(nèi)CD45dimCD117+表型細(xì)胞比例>2.055%者44例，中位數(shù)為3.075%，復(fù)發(fā)33例，死亡12例；CD45dimCD117+表型細(xì)胞比例<2.055%者47例，中位數(shù)為1.150%，復(fù)發(fā)12例，死亡5例，進(jìn)一步回歸分析結(jié)果顯示第一次完全緩解后2周內(nèi)CD45dimCD117+表型細(xì)胞比例>2.055%是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是無(wú)復(fù)發(fā)生存和總體生存的不利因素。上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果佐證了運(yùn)用CD117標(biāo)記骨髓活檢組織中髓系原始幼稚細(xì)胞的可行性。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，CD117在MDS、AML、CML中的免疫分布模式明顯不同：在MDS中，Ⅱ型(57.69%)>Ⅰ型(26.92%)>Ⅲ型(15.38%)>Ⅳ型(0)；在AML中，Ⅰ型(50%)>Ⅲ型(33.33%)>Ⅳ型(11.11%)>Ⅱ型(5.56%)；在CML中均為Ⅰ型(100%)。與AML和CML比較，CD117+細(xì)胞的Ⅱ型表達(dá)模式診斷MDS的靈敏度均達(dá)57.69%，特異度分別達(dá)94.44%和100%，提示可借助CD117的免疫形態(tài)初步篩選MDS。

CD15常用于標(biāo)記MDS、AML、CML的粒細(xì)胞。王偉偉等[8]研究顯示，CD15在109例AML中的陽(yáng)性率為38.5%。陳芳等[9]研究報(bào)道CD15在43例APL中的陽(yáng)性率為39.5%，但均弱表達(dá)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，CD15在MDS中均為Ⅲ型(100%)，在CML中均為Ⅳ型(100%)，在AML中Ⅰ型(61.11%)>Ⅳ型(22.22%)>Ⅱ型(16.67%)>Ⅲ型(0)。CD15在AML中個(gè)別散陽(yáng)者最多(61.11%)，強(qiáng)陽(yáng)性者少(22.22%)，與以上研究結(jié)果相似。CD15+細(xì)胞的Ⅲ型表達(dá)模式在MDS中顯著高于AML和CML，其診斷的靈敏度和特異度均100%，提示CD15的免疫形態(tài)對(duì)于MDS和AML、CML的鑒別診斷更有意義。

在組織學(xué)形態(tài)層面，AML原始幼稚細(xì)胞多、偏成熟粒細(xì)胞少；CML原始細(xì)胞少，偏成熟粒細(xì)胞多；MDS介于兩者之間，CD117和CD15分別代表了原始幼稚髓系成分和偏成熟粒系成分，兩者免疫形態(tài)與腫瘤細(xì)胞成分和細(xì)胞分化程度密切相關(guān)，從而佐證了CD117“簇狀”和CD15“斑駁狀”免疫形態(tài)用于輔助診斷MDS的可行性。本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，巨核細(xì)胞數(shù)量和單圓核/多圓核巨核細(xì)胞陽(yáng)性率在MDS組均高于AML組，巨核細(xì)胞形態(tài)異常對(duì)MDS具有較高特征性，和覃霞等[10]研究結(jié)果相似。

綜上所述，MDS、AML、CML的骨髓活檢組織學(xué)診斷困難，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、骨髓涂片、免疫表型、細(xì)胞遺傳學(xué)等結(jié)果綜合判斷。在骨髓活檢病理診斷中，CD117和CD15的免疫形態(tài)以及巨核細(xì)胞形態(tài)異常對(duì)于MDS和ML的鑒別診斷有較高的輔助價(jià)值。