李絲冰，張亞麗，張 賀，劉 慧，張其棟，王 藝，夏慶欣

BRG-1(由SMARCA4編碼)和INI-1(由SMARCB1編碼)是SWI/SNF染色體重塑復(fù)合體重要的核心蛋白，SMARCA4或SMARCB1失活突變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜去分化癌(dedifferentiated endometrial carcinoma, DEC)的未分化成分BRG-1或INI-1表達(dá)丟失，使低級別子宮內(nèi)膜樣腺癌向未分化癌的去分化階段進(jìn)展。大多數(shù)未分化成分中SMARCA4或SMARCB1的失活發(fā)生在錯(cuò)配修復(fù)(mismatch repair, MMR)的分子環(huán)境中，使得其具有獨(dú)特的分子發(fā)病機(jī)制[1-2]。WHO女性生殖系統(tǒng)分類將子宮內(nèi)膜未分化癌(undifferentiated endometrial carcinoma, UEC)和DEC視為一個(gè)獨(dú)立的實(shí)體腫瘤，兩者臨床表現(xiàn)比子宮內(nèi)膜樣癌FIGO 3級更差。因此，探討B(tài)RG-1/INI-1表達(dá)與DEC/UEC和子宮內(nèi)膜樣癌FIGO 3級預(yù)后的相關(guān)性具有重要臨床意義，同時(shí)也為潛在的治療意義提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年1月～2019年12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科手術(shù)標(biāo)本DEC/UEC 17例，子宮內(nèi)膜樣癌FIGO 3級39例。復(fù)閱HE切片及病理診斷；通過病史系統(tǒng)及電話獲取患者隨訪信息。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定、脫水、包埋、切片和HE染色。免疫組化染色采用EnVision法。BRG-1(克隆號EPNCIR111A，稀釋度1 ∶200，Abcam公司)。INI-1(克隆號MRQ-27，工作液，福州邁新公司)。以切片內(nèi)淋巴細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞的胞核陽性作為內(nèi)對照，PBS代替一抗作為陰性對照。ER、MMR蛋白相關(guān)抗體購自Roche公司，PAX8、p53購自北京中杉金橋公司。

1.3 結(jié)果判斷由兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)核病理診斷，復(fù)閱切片的病理形態(tài)特征。BRG-1、INI-1以腫瘤細(xì)胞核內(nèi)明確著色為陽性，腫瘤細(xì)胞核不著色為陰性。ER、PAX8、p53、MMR蛋白陽性定位于細(xì)胞核。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法，應(yīng)用Kaplan-Meier曲線計(jì)算生存分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)本組DEC/UEC患者年齡49～73歲，中位年齡57歲。15例患者因絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血入院，2例患者因月經(jīng)紊亂異常出血入院。17例DEC/UEC中6例呈BRG-1或INI-1缺失表達(dá)(6/17，35.3%)，MMR蛋白缺失9例(9/17，52.9%)。BRG-1/INI-1缺失組未分化成分ER、PAX8均缺失表達(dá)，p53野生型2例(2/6，33.3%)，MMR蛋白缺失3例(3/6，50%)。BRG-1/INI-1完整組未分化成分ER、PAX8陽性率為27.3%、36.4%，p53野生型(8/11，72.7%)，MMR蛋白缺失6例(6/11，54.5%，表1)。

2.2 病理特征DEC可見實(shí)性片狀小圓形至多角形細(xì)胞浸潤，無腺體、巢或小梁狀，瘤周見少許FIGO1或2級內(nèi)膜樣癌成分，分界清晰(圖1)。所有病例均可見壞死，局灶泡狀核伴大片地圖狀壞死(圖2)。1例可見多形性、奇異形核腫瘤細(xì)胞和瘤巨細(xì)胞(圖3)。5例可見泡狀核包含1個(gè)大核仁和豐富的粉紅色細(xì)胞質(zhì)，似橫紋肌樣/漿細(xì)胞樣形態(tài)(圖4)。4例未分化成分局部呈基質(zhì)黏液樣改變，可見局灶性壞死(圖5)。14例未分化成分以單一彌漫的圓細(xì)胞為主，胞質(zhì)量少，核分裂象多見，平均>20個(gè)/10 HPF。10例可見明顯的血管/淋巴管侵犯，6例腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤。免疫表型：至少1種上皮標(biāo)志物CK、CK7、CK8/18局灶陽性或陽性，5例vimentin陽性，6例CD56或Syn局灶陽性率<10%。4例未分化成分完全缺失BRG-1蛋白表達(dá)(圖6)。

2.3 三組患者臨床病理特征比較及與預(yù)后的相關(guān)性BRG-1/INI-1缺失組、完整組未分化成分和FIGO 3級組實(shí)性區(qū)的ER和PAX8陽性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組患者年齡、脈管癌栓陽性率、FIGO分期、肌層浸潤深度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。隨訪1～86個(gè)月，BRG-1/INI-1缺失組、完整組和FIGO 3級組的5年生存率分別為50%、70%和89.7%，三組間5年生存曲線比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，圖7)，但BRG-1/INI-1缺失組和FIGO 3級組的5年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)。

表1 子宮內(nèi)膜去分化癌/未分化癌的臨床病理特征

圖1 子宮內(nèi)膜去分化癌的分化成分和未分化成分，分界清楚 圖2 未分化成分的泡狀核細(xì)胞伴大片地圖樣壞死 圖3 子宮內(nèi)膜未分化癌成分見多形性、奇異形核和瘤巨細(xì)胞 圖4 橫紋肌樣/漿細(xì)胞樣形態(tài)：泡狀核包含一個(gè)大的核仁和豐富的粉紅色細(xì)胞質(zhì) 圖5 未分化成分基質(zhì)黏液樣變性 圖6 未分化成分BRG-1缺失表達(dá)，間質(zhì)淋巴細(xì)胞陽性，EnVision法

表2 三組子宮內(nèi)膜去分化癌/未分化癌臨床病理特征比較

圖7 BRG-1/INI-1缺失組、BRG-1/INI-1完整組與FIGO 3級組的生存曲線

3 討論

SWI/SNF染色體重塑復(fù)合體的核心催化亞單位SMARCA4或SMARCB1失活突變導(dǎo)致核心成分蛋白BRG-1或INI-1在部分形態(tài)典型的DEC/UEC未分化成分表達(dá)缺失，而在FIGO 3級子宮內(nèi)膜樣癌中并未發(fā)現(xiàn)缺失[3-4]。本組17例DEC/UEC未分化成分中BRG-1和INI-1表達(dá)缺失分別為23.5%和11.8%。文獻(xiàn)報(bào)道BRG-1/INI-1缺失組未分化成分ER和PAX8均表達(dá)缺失，與子宮內(nèi)膜樣癌FIGO 3級ER和PAX8比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4-5]。由此推測SMARCA4/SMARCB1的失活導(dǎo)致SWI/SNF復(fù)合體介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄調(diào)控中斷，從而導(dǎo)致腫瘤未分化部分PAX8和ER表達(dá)丟失。本組BRG-1/INI-1完整組未分化成分ER和PAX8缺失率分別為72.7%和63.6%。本實(shí)驗(yàn)分析完整組ER和PAX8高缺失率可能受其它因素影響，SWI/SNF染色體重塑復(fù)合體致瘤突變亞基達(dá)9種以上，不排除其它機(jī)制如ARID1A和ARID1B共失活參與了ER和PAX8表達(dá)缺失，由此可見ER和PAX8缺失是子宮內(nèi)膜癌去分化的標(biāo)志。本實(shí)驗(yàn)中BRG-1/INI-1缺失組p53野生型占33.3%，低于Karnezis等[1]報(bào)道的95%；分析其原因可能與缺失組樣本數(shù)量少、入組病例選擇差異或人種和地域的差異等因素有關(guān)。

BRG-1/INI-1缺失組FIGO分期Ⅲ+Ⅳ期比例(4/6，66.7%)高于完整組(3/11，27.3%)和子宮內(nèi)膜樣癌FIGO 3級組(10/39，25.6%)，4例患者(4/6，66.7%)手術(shù)時(shí)即出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，5年生存率(50%)低于FIGO 3級組(89.7%)(P=0.039)；提示BRG-1/INI-1缺失的DEC/UEC侵襲性更強(qiáng)，預(yù)后更差。Travaglino等[6]報(bào)道73例DEC/UEC中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability, MSI)的分子分型所占比例最高為44%，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的50%～60%。本組中DEC/UEC未分化成分的MMR蛋白缺失9例(53%)，由此推斷MMR異常相關(guān)的超突變分子環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致SMARCA4失活等晚期分子事件的發(fā)生。BRG-1/INI-1缺失可以與MMR缺陷同時(shí)存在，協(xié)同子宮內(nèi)膜癌從低級別子宮內(nèi)膜樣腺癌向未分化癌的去分化階段進(jìn)展[1,7]。最近有研究報(bào)道一種實(shí)體腫瘤 —— SMARCA4缺陷型未分化子宮肉瘤(SMARCA4-deficient undifferentiated uterine sarcoma, SDUS)，此病患者普遍年輕化，中位年齡為33歲?？梢娙~狀結(jié)構(gòu)或基質(zhì)透明化，細(xì)胞明顯異型，但體積和核大小無明顯變化[8]。而DEC/UEC的核多形性，86%的病例CK18局灶陽性，常見MSI和PTEN、Tp53、PIK3-CA等突變，由此可鑒別DEC/UEC和SDUS[9]。

MMR蛋白缺失的DEC/UEC患者中存在一定程度的腫瘤細(xì)胞PD-L1和腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(CD8+)的表達(dá)，可能會(huì)從PD-L1抑制劑阿特唑立單抗或派姆單抗中獲益[10-11]。此外，SMARCA4缺陷的卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌的腫瘤細(xì)胞對CDK4/6抑制劑產(chǎn)生易感性，有研究表明被批準(zhǔn)用于CDK4/6激活的乳腺癌亞型的CDK4/6抑制劑，可以用于治療卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌。他折司他(tazemetostat)是一種有效的選擇性EZH2抑制劑，在缺乏SMARCA2和SMARCA4的卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌細(xì)胞系和異種移植物中，誘導(dǎo)了有效的抗增殖和抗腫瘤作用[9]。因此，DEC/UEC的靶向治療進(jìn)展十分重要，可能會(huì)在有效控制未分化成分的基礎(chǔ)上改善預(yù)后，并為臨床提供有效的治療策略。