謝 樂，毛榮軍，莫超華，徐園園，韓福蘭

富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤(celluar schwannoma, CS)屬于少見的神經(jīng)源性良性腫瘤，為神經(jīng)鞘瘤的亞型之一，大多位于腹膜后、盆腔等深部軟組織，位于肢體的病例少見，由于臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不特異，形態(tài)學(xué)具有假肉瘤樣特征，發(fā)生于肢體時(shí)易與好發(fā)于相關(guān)部位的梭形細(xì)胞腫瘤混淆，甚至過診為惡性病變。本文收集8例肢體CS并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床病理學(xué)特征，以提高對該腫瘤的認(rèn)識，減少誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010年1月～2020年1月廣東省佛山市中醫(yī)院收治的8例肢體CS，由兩位高年資病理醫(yī)師復(fù)閱切片確診，同時(shí)收集各病例的臨床、影像學(xué)與隨訪資料。

1.2 方法所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化染色采用SuperVision法，抗體vimentin、S-100、SOX10、GFAP、CD34、SMA、Calponin、BCL-2和Ki-67等，均購自上海杰浩生物公司；H3K27Me3購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征男女比為5 ∶3，平均年齡48歲；7例單發(fā)，1例多發(fā)，除3例位于肢體伸側(cè)面外，其余均位于屈側(cè)面(表1)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見特殊，臨床多考慮為脂肪瘤、腱鞘囊腫等。8例患者均行腫物完整切除術(shù)，術(shù)中見大部分腫物周界清晰，位于皮下或肌肉內(nèi)，例2與橈神經(jīng)相連，例8與腓神經(jīng)相連，例3完全位于橈神經(jīng)內(nèi)，其余病例未見與神經(jīng)有聯(lián)系；例6、例8與周圍組織粘連，3例囊性變，例2為多發(fā)肌內(nèi)串珠狀實(shí)性結(jié)節(jié)。

2.2 影像學(xué)特征8例骨肌彩超均表現(xiàn)為境界清楚的低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，包膜規(guī)整，形態(tài)規(guī)則，實(shí)質(zhì)回聲均勻，血供豐富度0～Ⅱ級不等，囊性變者囊壁厚，欠光滑，囊內(nèi)透聲欠佳，后方回聲增強(qiáng)。例6及例8形態(tài)不規(guī)則，邊界稍模糊，內(nèi)部回聲不均勻，血供呈散在型，建議排除惡性病變。例8進(jìn)一步行MRI提示右小腿下段腓腸肌與比目魚肌間隙內(nèi)見一長條形占位性病變，T1WI呈稍低信號影，T2WI呈稍高信號影，輕度分葉，大小4 cm×4.6 cm×8 cm，邊界光滑銳利，增強(qiáng)掃描病變呈中度均勻強(qiáng)化，邊界清楚(圖1)。

2.3 病理學(xué)檢查眼觀：皮下或肌內(nèi)腫物呈灰黃、灰白色分葉狀結(jié)節(jié)，包膜大部分規(guī)整，質(zhì)地中等或稍韌，切面均質(zhì)，灰黃色，可見囊性變及出血，表面被覆少量纖維脂肪及肌肉組織(圖2)。鏡檢：腫瘤由豐富密集的梭形細(xì)胞構(gòu)成，瘤體周邊可見厚薄不一的纖維性包膜并擠壓周邊軟組織，2例見包膜下分散的淋巴細(xì)胞聚集灶。低倍鏡下瘤細(xì)胞呈束帶狀交錯(cuò)排列(圖3)，細(xì)胞密度較高，夾雜簇狀厚壁且管壁玻璃樣變的小血管。間質(zhì)可見點(diǎn)灶狀的黏液樣疏松區(qū)，偶呈小漩渦結(jié)構(gòu)或不典型的柵欄樣排列。瘤細(xì)胞間常穿插大小不一的泡沫細(xì)胞聚集灶，形成纖維組織細(xì)胞瘤樣構(gòu)象(圖4)，例3見上皮樣囊腔形成。高倍鏡下瘤細(xì)胞胖梭形或卵圓形，胞質(zhì)界限不清，核深染，可稍扭曲，部分可見明顯核仁。部分區(qū)域瘤細(xì)胞核增大，染色質(zhì)粗糙，核型怪異(圖5)，核分裂象0～3個(gè)/HPF，未見病理性核分裂。

表1 8例肢體富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤的臨床資料

2.4 免疫表型本組8例瘤細(xì)胞S-100、SOX10(圖6)均彌漫強(qiáng)陽性，H3K27Me3散在陽性，Ki-67增殖指數(shù)1%～2%。

3 討論

CS占神經(jīng)鞘瘤的3%～8%，發(fā)生于肢體者少見，形態(tài)學(xué)具有欺騙性，病理診斷存在一定挑戰(zhàn)。

3.1 臨床特點(diǎn)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，迄今未有肢體CS的系統(tǒng)闡述，僅見國外5例個(gè)案報(bào)道[1-5]，加上本組8例合計(jì)13例?；颊吣挲g15～64歲[4]，平均35歲，較腹膜后的經(jīng)典CS患者年輕，男性多于女性，可能是由于中青年男性長期運(yùn)動與反復(fù)微小創(chuàng)傷的幾率相對較高，容易刺激肢體施萬細(xì)胞的過度增生[6]。下肢以足部多見，上肢多見于手臂屈側(cè)，臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、生長史以及受累神經(jīng)支配區(qū)域相關(guān)，多為偶然發(fā)現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)，腫瘤體積較大并壓迫對應(yīng)神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)輕微疼痛、麻木酸脹等，皮下病例占多數(shù)，大體未見與神經(jīng)有明顯聯(lián)系，考慮起源于神經(jīng)干的細(xì)小分支，瘤體可向表面生長，甚至以皮膚潰瘍[1,3]為首發(fā)癥狀；肌間病例多與神經(jīng)相連，個(gè)別完全位于神經(jīng)內(nèi)，體積較大時(shí)可穿插關(guān)節(jié)間隙并破壞鄰近骨[5]。瘤體一般呈帶包膜的結(jié)節(jié)狀腫物，質(zhì)地中等均質(zhì)，切面灰白、灰黃色，可出血囊性變。

3.2 影像學(xué)特征B超是CS首選的檢測方法，其表現(xiàn)與普通神經(jīng)鞘瘤相似[7]，大多為邊界清楚，形態(tài)規(guī)則的橢圓形或圓形病變，內(nèi)部以均勻或稍不均勻的低回聲為主，血流信號不等，罕見普通神經(jīng)鞘瘤特有的“鼠尾征”和“靶環(huán)征”。MRI一般T1加權(quán)像呈均勻低信號，T2加權(quán)像呈輕度高信號，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，擴(kuò)散加權(quán)圖像和表觀擴(kuò)散系數(shù)圖顯示腫塊擴(kuò)散受限[8]。邊界不規(guī)則且體積較大的腫瘤影像上往往提示為惡性病變。

圖1 肢體富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤影像學(xué)表現(xiàn)：小腿下段腓腸肌與比目魚肌間隙內(nèi)見一長條形占位性病變，T1WI呈稍低信號影，T2WI呈稍高信號影，輕度分葉，邊界光滑銳利，增強(qiáng)掃描病變呈中度均勻強(qiáng)化，邊界清楚 圖2 瘤體包膜較完整，厚薄不均，切面均質(zhì)灰黃色，可見囊性變及出血 圖3 鏡下瘤細(xì)胞密集豐富，呈束帶狀交錯(cuò)排列 圖4 部分區(qū)域瘤組織形成纖維組織細(xì)胞瘤樣構(gòu)象 圖5 部分瘤細(xì)胞核增大增粗，核型怪異 圖6 瘤細(xì)胞SOX10呈彌漫核強(qiáng)陽性，SuperVision法

3.3 病理學(xué)特征肢體CS鏡下形態(tài)基本由細(xì)胞性束狀區(qū)(Antoni A區(qū))構(gòu)成，疏松黏液樣網(wǎng)狀區(qū)(Antoni B區(qū))極少，大多缺如。(1)瘤體境界清楚，可見纖維性包膜，包膜下密集淋巴細(xì)胞帶較經(jīng)典CS少見。(2)豐富的梭形細(xì)胞是腫瘤主體，低倍鏡下一般呈條束狀交錯(cuò)致密排列，類似Antoni A區(qū)，偶見不典型的柵欄狀結(jié)構(gòu)。高倍鏡下細(xì)胞界限不清，短梭形或卵圓形，胞質(zhì)豐富紅染，可見數(shù)量不等的核深染粗糙的假肉瘤樣細(xì)胞，核分裂1～4個(gè)/HPF，未見病理性核分裂。(3)部分病例內(nèi)散布不明顯的點(diǎn)灶狀黏液變性區(qū)，類似范圍局限的Antoni B區(qū)。間質(zhì)常見泡沫樣組織細(xì)胞及管壁玻璃樣變的厚壁血管簇狀聚集，少數(shù)區(qū)域瘤組織形成漩渦狀結(jié)構(gòu)及假腺樣裂隙。結(jié)合組織學(xué)構(gòu)型及免疫組化結(jié)果，肢體CS的診斷即可確立。本組僅2例包膜下見灶狀淋巴細(xì)胞浸潤灶，3例未見組織細(xì)胞聚集灶，分析各例組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合免疫組化檢測可進(jìn)行正確診斷。

3.4 鑒別診斷(1)低級別惡性周圍神經(jīng)鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST)：兩者臨床起源、組織形態(tài)及免疫表型有一定的相似性，極易誤診。但仔細(xì)觀察鏡下形態(tài)，大部分低級別MPNST常向周邊正常組織浸潤生長，總能找到神經(jīng)纖維瘤樣區(qū)域、壞死灶等，并出現(xiàn)少量的病理性核分裂，罕見泡沫細(xì)胞聚集灶。免疫組化標(biāo)記除H3K27Me3有一定的鑒別診斷價(jià)值外，最近有學(xué)者[9]提出CHD4標(biāo)記是鑒別CS和MPNST的潛在生物學(xué)標(biāo)志物，在CS中CHD4核質(zhì)均表達(dá)，而MPNST僅胞核表達(dá)。(2)親神經(jīng)性黑色素瘤：常位于真皮深層，缺乏色素且常伴有一定程度的施萬細(xì)胞分化，密集的梭形瘤細(xì)胞具有一定非典型性，易與CS混淆。但親神經(jīng)性黑色素瘤一般伴有結(jié)締組織增生，缺乏泡沫細(xì)胞灶，免疫組化標(biāo)記表達(dá)Melan A等黑色素細(xì)胞標(biāo)記。(3)非典型纖維組織細(xì)胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)：缺乏包膜，邊緣細(xì)胞呈不規(guī)則穿插，總能檢見少量的含鐵血黃素沉積及多少不等的杜頓巨細(xì)胞，免疫組化神經(jīng)源性標(biāo)記陰性。(4)淺表性CD34陽性纖維母細(xì)胞性腫瘤：間質(zhì)能見炎細(xì)胞浸潤，免疫組化標(biāo)記CD34彌漫陽性，神經(jīng)標(biāo)記陰性。(5)梭形細(xì)胞型滑膜肉瘤：約30%的滑膜肉瘤也可表達(dá)S-100，此時(shí)兩者鑒別困難，但全面取材仔細(xì)分析，滑膜肉瘤邊界不清，鏡下總能檢見異型性相對明顯的區(qū)域，出現(xiàn)數(shù)量不一的病理性核分裂，免疫組化顯示上皮間質(zhì)雙相分化，必要時(shí)可行SS18(SYT)-SSX融合基因檢測。(6)高分化纖維肉瘤等其他軟組織梭形細(xì)胞惡性腫瘤：腫瘤邊界、瘤細(xì)胞異型程度及免疫組化標(biāo)記始終是鑒別診斷的要點(diǎn)。

3.5 免疫表型與治療肢體CS起源于神經(jīng)鞘施萬細(xì)胞的異常增殖，瘤細(xì)胞特異性彌漫表達(dá)S-100、SOX10，其中S-100強(qiáng)陽性定位于胞質(zhì)/胞核，SOX10則強(qiáng)陽性定位于胞核，一般不表達(dá)GFAP及CD34，推測肢體CS與腹膜后CS不同，多起源于GFAP陰性的施萬細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)也缺乏普通神經(jīng)鞘瘤中CD34陽性的長間隙膠原纖維及神經(jīng)內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。肢體CS迄今為止尚無轉(zhuǎn)移及惡變的病例報(bào)道，手術(shù)完整切除是最佳治療方案。臨床應(yīng)結(jié)合病變情況，如腫物與神經(jīng)干未相連，選擇完整切除腫瘤及囊壁[10]；若受累神經(jīng)與腫物相連或腫物位于神經(jīng)內(nèi)者，需仔細(xì)保護(hù)好神經(jīng)的同時(shí)避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。本組8例術(shù)后隨訪至今均未見復(fù)發(fā)，目前病例數(shù)有限，建議術(shù)后定期隨訪，特別是對具有皮膚潰瘍、骨破壞等惡性臨床征象的患者應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。