童 玲，李世君，張亞男，劉其嫻，李彥旭

膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國(guó)的發(fā)病率較高[1]。膽囊癌患者早期癥狀不明顯，僅10%的患者可進(jìn)行手術(shù)治療，根治性手術(shù)切除率低，預(yù)后較差[2]。目前，局限性膽囊癌是否需要輔助化療尚有爭(zhēng)議。T2期及以上或切緣陽(yáng)性的膽囊癌患者推薦術(shù)后輔助放、化療，但其療效亦存在爭(zhēng)議。因此，對(duì)可切除的膽囊癌進(jìn)行預(yù)后分組，對(duì)后續(xù)輔助治療的選擇尤為重要。低分化腫瘤細(xì)胞簇(poorly differentiated cluster, PDC)在消化系統(tǒng)腫瘤(尤其是結(jié)直腸癌)中的預(yù)后分層中有重要意義[3-7]，但其在膽囊癌中的預(yù)后意義尚未見(jiàn)報(bào)道。本文收集51例手術(shù)切除的膽囊癌標(biāo)本，探討PDC與臨床病理特征及預(yù)后的相關(guān)性，為可切除膽囊癌患者的預(yù)后分層提供新依據(jù)，使患者得到更精準(zhǔn)的治療。

1 材料與方法

1.1 材料收集2009年1月～2019年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰臨床學(xué)院/赤峰市醫(yī)院肝膽外科手術(shù)切除的膽囊癌標(biāo)本51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前均未行放、化療，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為膽囊原發(fā)性腺癌。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，行HE染色。所有病例依據(jù)美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer Staging, AJCC)第8版進(jìn)行腫瘤分期[8]。51例患者中，男性23例，女性28例，年齡36～77歲，平均62.5歲。隨訪(fǎng)截至2019年8月，有2例患者失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～80個(gè)月。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 PDC的計(jì)數(shù)PDC的定義：HE染色的切片中，缺乏腺樣結(jié)構(gòu)且細(xì)胞數(shù)目≥5個(gè)癌細(xì)胞的實(shí)體癌細(xì)胞巢[5]。低倍鏡下觀察癌組織浸潤(rùn)前端中PDC最密集的區(qū)域，20倍物鏡下(顯微鏡視野最大徑為1 mm)行PDC計(jì)數(shù)，取PDC最大值。依據(jù)其數(shù)目將其分為3級(jí)：G1：<5個(gè)PDC；G2：5～9個(gè)PDC；G3：≥10個(gè)PDC。所有病例由本院兩名高年資病理醫(yī)師獨(dú)立閱片計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較膽囊癌PDC分級(jí)與臨床病理特征的相關(guān)性。運(yùn)用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。生存率組間比較采用Kaplan-Meier法及Log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊癌中PDC分級(jí)與臨床病理特征的關(guān)系在膽囊癌侵襲的前緣，可見(jiàn)散在分布的PDC(圖1)。PDC分級(jí)與膽囊癌患者性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤部位、腫瘤類(lèi)型及是否合并膽結(jié)石均無(wú)關(guān)(P>0.05，表1)；與腫瘤分化、淋巴血管侵犯、pT分期、pN分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及pTNM分期相關(guān)(P<0.05，表1)。

2.2 膽囊癌預(yù)后的單因素分析本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：腫瘤分化、淋巴血管侵犯、神經(jīng)纖維侵犯、pT分期、pN分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、pTNM分期及PDC高級(jí)別，與膽囊癌患者的預(yù)后有顯著相關(guān)性(P<0.05，表2)。

圖1 在膽囊癌侵襲的前緣，可見(jiàn)散在分布的PDC(黃色箭頭標(biāo)注為PDC)：A.PDC-G1；B.PDC-G2；C.PDC-G3；D.PDC-G3

2.3 膽囊癌預(yù)后的多因素分析將單因素分析中有顯著相關(guān)性的危險(xiǎn)因素納入Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：PDC分級(jí)、pTNM分期及神經(jīng)纖維侵犯是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，表3)。

2.4 膽囊癌患者PDC分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系51例膽囊癌患者有隨訪(fǎng)資料者49例，2例失訪(fǎng)；平均生存時(shí)間為(25.08±4.22)個(gè)月，中位生存時(shí)間為13個(gè)月。PDC分級(jí)與預(yù)后的Kaplan-Meier生存分析顯示，PDC-G1組患者的平均生存時(shí)間為(64.57±12.44)個(gè)月，中位生存時(shí)間為30個(gè)月；PDC-G2組患者的平均生存時(shí)間為(19.67±2.20)個(gè)月，中位生存時(shí)間為16個(gè)月；PDC-G3組患者的平均生存時(shí)間為(8.705±0.69)個(gè)月，中位生存時(shí)間為8個(gè)月。膽囊癌患者的生存時(shí)間隨PDC分級(jí)的升高而顯著下降(P<0.001，圖2)。

3 討論

膽囊癌是最常見(jiàn)的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，其惡性度高、侵襲性強(qiáng)且病死率高，放、化療等傳統(tǒng)治療手段在晚期膽囊癌中優(yōu)勢(shì)有限[2]。

PDC在消化系統(tǒng)腫瘤中，尤其是結(jié)直腸癌中的預(yù)后分層有重要意義。Ueno等[5]提出新的結(jié)直腸癌部位特異性的組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng) —— PDC分級(jí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要是評(píng)估癌組織浸潤(rùn)前端缺乏腺樣結(jié)構(gòu)且細(xì)胞個(gè)數(shù)≥5個(gè)的細(xì)胞簇。PDC的定義：在HE染色的切片中，缺乏腺樣結(jié)構(gòu)且細(xì)胞數(shù)目≥5個(gè)癌細(xì)胞的實(shí)體癌細(xì)胞巢。低倍鏡下觀察癌組織浸潤(rùn)前端中PDC最密集的區(qū)域，20倍物鏡下(顯微鏡視野最大徑為1 mm)行PDC計(jì)數(shù)，取PDC最大值。依據(jù)其數(shù)目將其分為3級(jí)：G1為<5個(gè)PDC；G2：5～9個(gè)PDC；G3：≥10個(gè)PDC。多項(xiàng)研究結(jié)果提示PDC是結(jié)直腸癌的獨(dú)立預(yù)后因子[3-4]。PDC級(jí)別為G2或G3的結(jié)直腸癌患者無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間及疾病特異性生存時(shí)間均縮短，且其預(yù)測(cè)獨(dú)立于pTNM分期及其他不良組織學(xué)特征，包括WHO組織學(xué)分級(jí)、血管或淋巴管侵犯、腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。PDC分級(jí)系統(tǒng)在組織學(xué)觀察中易操作，且觀察者間有良好的重復(fù)性[5]。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果同樣顯示，PDC-G2及PDC-G3組的膽囊癌患者其平均生存時(shí)間及中位生存時(shí)間均顯著低于PDC-G1組，且隨著PDC分級(jí)的升高而顯著下降(P<0.001)。同時(shí)，Cox單因素分析及多因素分析顯示，PDC分級(jí)是膽囊癌患者的獨(dú)立預(yù)后因子，高級(jí)別PDC與預(yù)后不良密切相關(guān)。

表2 膽囊癌預(yù)后的單因素分析

表3 膽囊癌預(yù)后的多因素分析

圖2 膽囊癌患者PDC分級(jí)與預(yù)后的關(guān)系

AJCC(第8版)膽囊癌分期指南中，將T2期的膽囊癌分為T(mén)2a和T2b。其中T2a為侵及腹膜面的肌周結(jié)締組織，但未穿透漿膜；T2b為侵及肝臟面的肌周結(jié)締組織，但未進(jìn)入肝臟[10]。對(duì)于T2期的膽囊癌，其手術(shù)范圍、二次根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)及術(shù)后輔助化療的實(shí)施，均存在較大的爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道T2a期的膽囊癌若發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行淋巴結(jié)廣泛切除能否提高預(yù)后尚無(wú)定論；若侵犯肝臟4b和5段，行肝臟切除能否提高預(yù)后尚存爭(zhēng)議。T2b期的膽囊癌，行部分肝臟切除及廣泛淋巴結(jié)清掃能否提高預(yù)后尚存爭(zhēng)議[11]。本組以T2a和T2b的膽囊癌患者為分析對(duì)象，結(jié)果顯示：PDC分級(jí)與腫瘤分化、淋巴血管侵犯、pT分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及pTNM分期相關(guān)。因此，對(duì)于T2期的患者，高級(jí)別的PDC分級(jí)提示腫瘤的侵襲性更強(qiáng)，行更廣泛的淋巴結(jié)切除及肝臟切除能使患者獲得更好的預(yù)后。膽囊癌術(shù)后的輔助治療被認(rèn)為價(jià)值有限，目前尚無(wú)被廣泛接受或有效的輔助治療方案。但有研究顯示，對(duì)有高危因素的膽囊癌，行膽囊切除聯(lián)合術(shù)后輔助治療，其短期獲益高于行廣泛切除的患者。因此，對(duì)于具有PDC高分級(jí)的高危因素的膽囊癌患者，采用膽囊切除聯(lián)合術(shù)后輔助治療患者的短期收益應(yīng)更高，但尚需進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

膽囊癌患者進(jìn)行PDC評(píng)估，可以幫助臨床與病理醫(yī)師更好的識(shí)別具有高危因素的患者，使其得到個(gè)體化治療，有望成為膽囊癌患者術(shù)后是否進(jìn)行輔助治療的重要參考因素。