肖艷華，李凌華，蘇錦清，粟海霞，歐志濤，肖冠英

巨細胞病毒(cytomegalovirus, CMV)感染是艾滋病(acquired immune deficiency syndrome, AIDS)患者最常見的一種重癥機會性病毒，CMV累及的器官主要為視網(wǎng)膜、肺、腦和消化道等，而消化道中以食管和結(jié)腸最為多見[1]。CMV感染通常發(fā)生在CD4+T淋巴細胞(簡稱CD4細胞)計數(shù)較低時，計數(shù)越低患者發(fā)生機會性感染(包括CMV感染)的幾率越高[2]。消化道CMV感染可發(fā)生于口腔、食管、胃腸道到直腸肛管的位置，其中以結(jié)腸最常見，多表現(xiàn)為糜爛性或潰瘍性疾病，但表現(xiàn)為消化道假瘤或腫塊者少見[3-4]。本文對5例AIDS患者CMV感染致消化道假瘤進行回顧性分析，探討AIDS消化道CMV感染致假瘤的臨床病理特征及機體免疫功能特點，以期為臨床診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012～2019年廣東省廣州市第八人民醫(yī)院存檔的消化道CMV感染的AIDS患者102例，僅發(fā)現(xiàn)5例臨床擬診消化道腫瘤，但經(jīng)病理確診發(fā)現(xiàn)為CMV感染并排除腫瘤。5例患者行內(nèi)鏡活檢或手術(shù)切除，收集患者的臨床資料、內(nèi)鏡檢查及影像學資料，外周血CMV-DNA水平，血CD4細胞計數(shù)，查閱臨床抗病毒治療方法及療效。同時，選取5例AIDS非特異性胃腸道病變者及5例無免疫缺陷者作為對照組。

1.2 方法

1.2.1病理檢查 標本均經(jīng)常規(guī)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，分別由兩位有感染病診斷經(jīng)驗的病理醫(yī)師閱片，結(jié)合HE及免疫組化染色進行組織學診斷。

1.2.2免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法進行染色，一抗包括鼠抗人CMV(晚期)單克隆抗體、兔抗人CD4單克隆抗體，均購自北京中杉金橋公司。

1.2.3CD4陽性細胞計數(shù) 任意選定黏膜固有層10個高倍視野，對其內(nèi)的淋巴細胞及CD4陽性細胞分別計數(shù)；CD4陽性指數(shù)=(CD4陽性細胞數(shù)/淋巴細胞總數(shù))×100%。選取5例AIDS非特異性胃腸道病變者及5例無免疫缺陷者作為對照組。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料兩兩比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點5例患者均為男性，AIDS C3期，年齡21～70歲，中位年齡43.4歲。其中病變位于食管、胃、小腸各1例，直腸2例。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹瀉、腹痛、血便、進食哽噎。臨床診斷分別為食管惡性腫瘤、胃潰瘍(腫瘤待排)、小腸腫物、直腸壁腫物、直腸腫瘤。5例患者經(jīng)抗CMV治療后消化道癥狀和病變均有所改善。治療前3例患者外周血CMV-DNA水平分別為：5.4×102、6.73×102、7.51×102拷貝/mL，經(jīng)抗CMV治療1個月后均恢復正常；其中2例CMV-DNA水平均正常。5例患者外周血CD4細胞計數(shù)1～72個/μL，均低于100個/μL(表1)。影像學檢查：1例食管腫物行PET-CT示食管胸中、上段條狀高代謝病灶，考慮為惡性腫瘤，食管癌可能性大。

表1 5例艾滋病巨細胞病毒感染致消化道假瘤的臨床資料

2.2 病理特征

2.2.1內(nèi)鏡表現(xiàn) 內(nèi)鏡下以消化道慢性炎癥伴潰瘍性病變?yōu)橹鳎噬⒃诙喟l(fā)性，提示有潰瘍型腫物可能。其中2例表現(xiàn)為直腸潰瘍型腫物，邊界不清，質(zhì)脆易出血，周圍黏膜粗糙；1例表現(xiàn)為食管潰瘍型腫物環(huán)繞管壁生長(約占管壁1/2)，底覆污苔，表面凹凸不平，質(zhì)脆易出血；1例表現(xiàn)為胃多發(fā)潰瘍，其中較大者考慮潰瘍型腫物、惡性待排；1例表現(xiàn)為小腸出血，可疑小腸腫物。

2.2.2眼觀 本組1例小腸出血患者行手術(shù)治療，肉眼可見小腸多發(fā)潰瘍，其中較大潰瘍灶大小3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm，表面隆起，切面灰白色，質(zhì)硬，疑似潰瘍型腫物，切面似累及腸壁全層。

2.2.3鏡檢 鏡下可見黏膜上皮增生，異型性不明顯或輕度異型；黏膜間質(zhì)水腫，可見壞死及大量炎性肉芽組織、纖維血管組織增生伴急慢性炎細胞、組織細胞浸潤，潰瘍形成(圖1)。大量炎性肉芽組織、纖維血管組織增生或肉芽腫形成(圖2)，導致局部形成腫塊或假瘤樣表現(xiàn)。炎癥可見散在一些組織細胞、腺上皮細胞、間質(zhì)細胞、平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞體積增大，核增大，核內(nèi)可見嗜堿性(圖3)及嗜酸性病毒包涵體(圖4)，部分包涵體周圍有空暈，形成“鷹眼”樣征象；部分包涵體不典型，表現(xiàn)為腫大的細胞核內(nèi)有不規(guī)則的紅染或藍染模糊物，空暈不明顯。在部分較表淺或較小的活檢標本中并未見包涵體結(jié)構(gòu)。

本組有1例小腸手術(shù)標本呈多發(fā)潰瘍，潰瘍處黏膜壞死伴炎性肉芽組織增生，其中最大潰瘍處炎癥累及腸壁全層，其間散在大量炎細胞浸潤，以漿細胞及組織細胞為主；一些組織細胞及腺上皮細胞核增大，核內(nèi)可見嗜堿性及嗜酸性病毒包涵體；對應(yīng)大體標本表現(xiàn)為潰瘍型腫物，灰白色質(zhì)硬，切面似累及腸壁全層。

2.3 免疫表型

2.3.1CMV的表達 CMV以細胞核或胞質(zhì)棕褐色著色為陽性，呈濃染團塊狀、云霧狀或長梭形(圖5、6)，有時也呈彌散式胞核及胞質(zhì)著色，顯示清晰、對比強，比HE染色更易辨認。一些不典型或HE染色無法辨別的病毒包涵體，均可以采用免疫組化檢測CMV的表達。

2.3.2消化道黏膜CD4細胞表達 本組分別對5例CMV感染致消化道假瘤患者、5例AIDS非特異性病變者及5例無免疫缺陷患者行消化道黏膜CD4免疫組化染色及CD4細胞計數(shù)統(tǒng)計。結(jié)果顯示CMV感染致消化道假瘤患者黏膜CD4細胞陽性標記指數(shù)為1.53%±1.27%，稍低于AIDS非特異性病變患者(3.6%±0.47%，P<0.01)；顯著低于無免疫缺陷患者(27.8%±4.6%，P<0.01)。

本組鏡下可見CMV感染致消化道假瘤的AIDS患者，消化道黏膜固有層中的CD4細胞少見甚至消失(圖7)；AIDS伴非特異性炎患者，黏膜固有層中的CD4細胞明顯減少(圖8)；無免疫缺陷患者消化道黏膜中CD4細胞聚集于淋巴濾泡中，其間見密集分布的CD4細胞，黏膜固有層中呈不均勻聚集或散在分布(圖9)。

3 討論

CMV屬于皰疹病毒科β屬雙鏈DNA病毒，是AIDS患者機會性感染中最常見的病毒之一，是一種危及生命的機會性感染。AIDS患者尸檢中發(fā)現(xiàn)CMV感染率為16.7%～73.7%，僅次于肺孢子菌感染。

CMV感染可累及多個系統(tǒng)，最常見為眼部、呼吸、消化以及神經(jīng)系統(tǒng)等[5]。研究表明，5%～21% AIDS患者可發(fā)生消化道CMV感染，是AIDS患者最常見的病毒性機會性感染[1,6]。消化道癥狀多表現(xiàn)為食欲不振、腹痛、腹瀉等，便血比較少見，本組中僅有1例(小腸)出現(xiàn)便血。消化道CMV感染多表現(xiàn)為糜爛性或潰瘍性疾病，且常為多發(fā)性，可發(fā)生于口腔、食管、胃腸道到直腸肛管的位置，其中結(jié)腸最為常見。內(nèi)鏡檢查表現(xiàn)可以從正常黏膜到彌漫性紅斑、糜爛、潰瘍及腫塊，多表現(xiàn)為糜爛及潰瘍，假瘤或腫塊比較少見[4,7-8]。本組從有消化道CMV感染的102例AIDS患者發(fā)現(xiàn)5例擬診為消化道腫瘤的患者，可見CMV致消化道假瘤或腫塊的患者臨床罕見。本組5例均表現(xiàn)為潰瘍型腫物，其中胃及小腸表現(xiàn)為多發(fā)性潰瘍伴潰瘍型腫物，提示潰瘍型腫物為CMV致消化道假瘤的主要表現(xiàn)形式。

CMV的檢測方法有很多，包括血、體液、大便、尿等多種標本。目前，消化道CMV的診斷多進行內(nèi)鏡下黏膜活檢(少數(shù)為手術(shù)標本)，顯示有CMV感染及所致的組織病理學改變，即HE染色觀察到明顯增大的細胞，其內(nèi)可見嗜堿性或嗜酸性病毒包涵體結(jié)構(gòu)，包涵體周圍有空暈，形成“鷹眼”樣征象，免疫組化或原位雜交可提高CMV檢測的靈敏度及特異度[9-11]。

本組5例CMV致消化道假瘤的組織病理學顯示未見腫瘤細胞，主要表現(xiàn)為黏膜水腫、壞死、炎癥及潰瘍形成，其間炎性肉芽組織、纖維血管組織增生或肉芽腫形成導致局部形成腫塊。炎癥處可見一些組織細胞、腺上皮細胞、間質(zhì)細胞、平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞增生、巨細胞化，核內(nèi)或胞質(zhì)內(nèi)可見病毒包涵體，形成“鷹眼”樣征象；部分包涵體不夠典型，空暈不明顯，部分較表淺或較小的活檢標本中并未見明顯包涵體結(jié)構(gòu)。CMV感染經(jīng)常在消化道活檢中被漏診，如未見包涵體、標本較少、由于取材表淺深層組織中的病毒無法檢測到等原因，所以在進行消化道活檢時要盡可能多地鉗取標本，保證活檢的深度，從而在固有層觀察到足夠的內(nèi)皮細胞和成纖維細胞[12]。同時，要警惕CMV的非典型表現(xiàn)，適時使用CMV免疫組化標記進行證實。

由于CMV對組織細胞、腺上皮細胞、間質(zhì)細胞、平滑肌細胞及血管內(nèi)皮細胞的破壞，經(jīng)常伴有消化道黏膜糜爛及潰瘍，但較少導致增殖性病變?nèi)缂倭龌蚰[塊的形成。雖然CMV致假瘤的發(fā)病機制尚不清楚，但根據(jù)本實驗的組織學表現(xiàn)，推測其由大量炎性肉芽組織、纖維血管增生和纖維化，以及組織對CMV的損傷和反應(yīng)包括組織細胞增生、肉芽腫形成等，從而導致CMV誘導的腫塊或假瘤的形成[13]。研究表明，組織中檢測到CMV存在可以證實局部組織的受累，提示為CMV病而非病毒攜帶狀態(tài)[14]。同時，有臨床研究表明經(jīng)組織學證實的CMV腸病，行抗病毒治療有效[15]。本組5例患者在經(jīng)抗病毒治療后消化道癥狀和病變均有所改善，與文獻報道一致。

血液標本是臨床醫(yī)師更為常用的檢測CMV的方法，可定量檢測CMV-DNA的實時PCR已被廣泛用于CMV疾病的診斷和監(jiān)測[16]。本組外周血CMV-DNA的檢測結(jié)果表明5例患者中有3例升高，2例屬于正常范圍，可見外周血CMV-DNA水平與消化道CMV感染并不完全一致。當外周血CMV-DNA水平升高時，提示CMV感染可能，若外周血CMV-DNA水平正常時也不能完全排除消化道CMV感染的可能。

CMV結(jié)腸炎通常發(fā)生在外周血CD4細胞計數(shù)低于100個/μL時，且CD4細胞計數(shù)越低，患者發(fā)生CMV感染的幾率越高[17]，本組結(jié)果與文獻報道相同，5例患者CD4細胞水平均低于100個/μL，CMV感染致消化道假瘤患者消化道黏膜CD4細胞表達稍低于AIDS非特異性病變患者，顯著低于無免疫缺陷患者?？梢娫贏IDS患者中，CD4細胞明顯減少，導致相關(guān)免疫細胞功能失調(diào)，使CMV易感性增加，而在CMV感染患者中CD4細胞計數(shù)則更少。

綜上所述，本組5例患者經(jīng)臨床、內(nèi)鏡或影像學檢查均提示消化道腫物、惡性腫瘤可能，但經(jīng)病理證實均為CMV感染，排除了腫瘤，行抗CMV治療后預后較好。因此，在AIDS患者或免疫缺陷患者中出現(xiàn)消化道腫瘤，特別是內(nèi)鏡示潰瘍型腫瘤，伴血CMV-DNA水平升高(也可正常)，CD4細胞明顯減少時，應(yīng)警惕CMV感染的可能。內(nèi)鏡醫(yī)師要重視內(nèi)鏡下活檢及掌握活檢的深度；病理醫(yī)師要了解CMV的非典型表現(xiàn)，結(jié)合HE染色及CMV的免疫組化染色或原位雜交技術(shù)進行診斷，從而避免誤、漏診。目前，CMV感染致假瘤的發(fā)生機制尚不完全明確，需進一步深入探討。