李曉燕 鄭明霞 段淋佳 唐紅 何森

(四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610041)

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction, AMI)是由冠狀動脈供血不足所引起心肌壞死的臨床綜合癥。由于心血管介入治療等諸多積極有效的新技術開展，過去十年雖然AMI和卒中的年齡標準化發(fā)病率持續(xù)下降[1]，但心血管病仍是城鄉(xiāng)居民致死、致殘的首要原因[2]，疾病負擔仍然很重[3]。心血管疾病管理策略重在風險評估，也是目前臨床研究的熱點。其危險因素包括社會心理壓力大、飲食結(jié)構不合理、缺乏運動、高血壓、高血脂、高膽固醇等[4]。Framingham心臟研究[5]已闡明這些危險因素與冠心病發(fā)病率之間有顯著的相關性，危險因素越多，發(fā)病率越高。而健康行為管理能降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[6]。AMI患者常伴有生命被危及的感受，尤其第一次經(jīng)歷者尤為明顯，但以往對患者沒有新健康行為管理計劃，僅基于改善癥狀進行的簡單行為管理，幾乎很難降低心血管風險[7]。King[8]提出目標達到理論，即患者與護士共同制定目標并共同努力實現(xiàn)?；谠摾碚?，本研究對心內(nèi)科住院治療的84例首發(fā)AMI患者6個月內(nèi)心血管風險、健康行為和生活質(zhì)量的影響進行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年10月～2019年10月我院心內(nèi)科住院治療的首發(fā)AMI 患者84例為研究對象，采用電腦隨機軟件將患者分為觀察組41例和對照組43例。入選患者均符合中華醫(yī)學會心血管病分會制訂的急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南[9]標準中任意兩條：①有缺血性胸痛的臨床病史。②心電圖的動態(tài)演變。③心肌壞死血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變。納入標準：①診斷為首發(fā)AMI患者(ST段抬高MI，非ST段抬高MI)。②經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后住院時間超過3天。③患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準： ①反復發(fā)作的AMI。②不能配合隨訪的患者。本研究獲取我院倫理委員會批準(批準文號：80600299)。

1.2 方法 按照既往文獻資料及結(jié)合本科室實際情況，選取最有意義的三個時間點進行風險評分檢測，分別是入院后2天、出院后6周和6個月，同時收集患者心血管風險因素、健康行為和生活質(zhì)量等一般信息。

1.2.1 對照組 采用心內(nèi)科介入治療常規(guī)護理干預 ①健康教育：介紹AMI發(fā)病機制、誘發(fā)因素、臨床癥狀與病情發(fā)展時的表現(xiàn)與治療方法，同時為患者及家屬列舉出急診冠脈介入患者成功救治案例，為患者及家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的依從性。②飲食指導：合理飲食，給予低鹽、低脂、低膽固醇、多纖維素食物，避免動物內(nèi)臟、辛辣刺激性食物，防止便秘發(fā)生。③用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑用藥，應用抗凝藥物如阿司匹林、鹽酸氯比格雷等應注意觀察有無牙齦、皮膚、穿刺點、消化道出血等情況。④運動康復：急性期絕對臥床休息，減少心肌耗氧，給患者制定逐漸活動計劃，從而改善活動耐力。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上采用目標達到理論的護理干預 患者入院后2天由護士教育者(研究小組成員之一)向其解釋心血管風險評分，按照既往文獻資料結(jié)合本科室實際情況，采用Framingham 危險評分法進行分析[5]。根據(jù)分析結(jié)果，患者和護士教育者討論行為改變的首要目標。一旦雙方就風險管理目標達成一致，患者和護士教育者就簽署目標達到理論管理計劃同意書。具體計劃如下：①成立目標達到計劃教育小組：成員包括心內(nèi)科?？漆t(yī)師、?？谱o士、科室護士長。②根據(jù)患者電子病歷和問卷提供尋找有關其心血管危險因素的信息。③根據(jù)患者不同的心血管危險因素和臨床狀況，制定個體化的健康行為目標管理計劃。④患者和護士教育者共同簽署目標達到理論管理計劃同意書，以確認患者遵循計劃，有達到行為改變的決心。⑤出院后通過電話聯(lián)系患者，每月一次詢問其風險管理相關情況、健康行為和生活質(zhì)量，共同商議是否維持或更改目標, 直至6個月隨訪完成。

1.3 觀察指標及判斷標準 預測2年內(nèi)心血管風險大小，計算兩組患者入院后2天、出院后6周和6個月時的Framingham風險評分；評估健康行為和生活質(zhì)量的改善程度。①心血管風險分析方法：采用Framingham危險評分法評估2年內(nèi)個體和總體的心血管疾病風險。危險因素包括性別、年齡、總膽固醇、高密度脂蛋白(HDL-C)、收縮壓、吸煙和糖尿病，評分越高心血管風險越大。②心臟健康行為評價：健康行為表現(xiàn)采用Song和Lee開發(fā)的心臟健康行為量表[10]，其中包括健康責任(5項)、飲食習慣(8項)、運動(4項)、壓力管理(5項)和吸煙習慣(3項)。25項量表每一項都提供四個選擇，從1(“從不”)到4(“常規(guī)”)，分數(shù)越高代表執(zhí)行健康行為的次數(shù)越多，Cronbach’s α 系數(shù)為0.87。③生活質(zhì)量評價：采用SF-36健康調(diào)查量表(Short Form Health Survey，SF-36v2)2.0版本測量生命質(zhì)量(QOL)[11]。SF-36v2由8個維度組成：生理功能、軀體疼痛、健康狀況、活力、社會功能、精神健康、生理職能和情感職能，可以單獨對每一項評分，也可以合并計算身體和心理總得分，總得分表示總的生活質(zhì)量，得分越高說明生活質(zhì)量越高。Cronbach’s α 系數(shù)為0.70～0.91。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 參與研究的患者平均年齡為60歲，其中70%患者首發(fā)AMI時存在吸煙、基本無規(guī)律運動，有近50%的患者患有高血壓或糖尿病，其中約10%患者有心血管疾病家族史。所有入組患者均獲得滿意的隨訪結(jié)果，隨訪率為100%。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 入院時預測2年內(nèi)觀察組發(fā)生心血管風險的平均得分為(10.06±3.51)分，對照組為(9.09±2.97)分，兩組間比較無明顯差異(P=0.301)；兩組患者心血管危險因素、健康行為和生活質(zhì)量比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者心血管危險因素、健康行為和生活質(zhì)量評分

2.3 兩組患者入院2天、出院后6周及6個月的心血管危險因素評分比較 對兩組患者進行多元變量回歸分析，結(jié)果顯示兩組患者出院6個月內(nèi)發(fā)生心血管風險呈顯著正相關(10.09～9.46和9.28～8.15;效應量=0.39)，但未發(fā)現(xiàn)明顯的相互作用效應(F=2.016，P=0.142)；觀察組的空腹血糖水平顯著下降，與對照組相比有顯著的交互作用(F=4.285，P=0.016)；6個月內(nèi)其他心血管危險因素在兩組之間無顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 入院2天、出院后6周及6個月的心血管危險因素評分比較

2.4 兩組患者入院后2天、出院后6周及6個月的心臟健康行為評分比較 6個月內(nèi)兩組患者五種特定心臟健康行為表現(xiàn)具有明顯的積極變化，觀察組總體健康行為有明顯改善(交互作用P=0.029)，尤其是對壓力管理明顯 (交互作用P=0.01)，見表4。

表4 入院后2天、出院后6周及6個月的心臟健康行為評分比較

2.5 兩組患者入院后2天、出院后6周及6個月的生活質(zhì)量評分比較 兩組患者生命質(zhì)量的身體和心理因素在6個月內(nèi)有明顯改善；與對照組相比，觀察組顯示出更高的心理得分，具有顯著的相互作用效應(P=0.020)，見表5。

表5 入院后2天、出院后6周及6個月的生活質(zhì)量評分比較

3 討論

目標達到理論為基礎的教育計劃管理應用于首發(fā)AMI的早期住院患者，該教育計劃管理是根據(jù)個人制定的心血管風險管理和患者及家庭成員積極參與設定心臟健康生活方式的目標改變。本研究探討該計劃管理對患者6個月內(nèi)的心血管風險、健康行為和生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示接受該教育計劃管理的觀察組患者比常規(guī)護理組能更好的控制血糖水平，同時其健康行為和生活質(zhì)量均有明顯改善，觀察組在出院后6周時仍具有更好的總體心臟健康行為，并一直維持到6個月沒有變化，壓力管理顯著優(yōu)于對照組。根據(jù)Framingham心臟研究風險分級，本研究參與者可以被歸類為中等風險組，因此風險管理的差異較小[12]。既往研究主要是納入診斷為冠心病的患者，而在本研究中納入的是首發(fā)AMI患者，急診均采用經(jīng)皮介入治療，導致心血管風險顯著減小。巴西進行的一項隨機臨床試驗也提供單獨咨詢會議[13]，根據(jù)患者的具體需求為每個患者設定生活方式目標，干預組患者明顯提高藥物依從性、活動和飲食依從性。澳大利亞COACH項目也采用類似的方法，結(jié)果顯示由營養(yǎng)師或護士指導的患者與僅接受常規(guī)護理的患者相比，表現(xiàn)出更好的健康行為。COACH項目對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生了實質(zhì)性改善[14]。Hanssen等[15]對AMI患者提供量身定制生活方式改變目標和信息支持，進行電話隨訪干預，結(jié)果顯示出院后6個月身體及生活質(zhì)量均發(fā)生明顯變化，吸煙得到有效控制，并養(yǎng)成了積極鍛煉的習慣。

冠心病患者需要長期維持健康行為管理，以實現(xiàn)目標水平的風險管理，但大多數(shù)患者常難以堅持[16-18]。我們的教育計劃采用各種激勵策略，且護士教育者在治療初期與患者討論風險評分和制定風險管理策略時就已經(jīng)建立了融洽的關系[19]。護士教育者和患者的家庭成員共同參與決策，確定他們需要關注的危險因素。由雙方簽署完成目標達到理論管理計劃同意書，以確?；颊叱兄Z長期改變生活方式的決心。因此，患者和家庭對教育計劃的積極反饋表明該計劃的堅持程度很高，兩組在6個月期間的參訪率均為100%[20]。

本研究結(jié)果顯示，由護士主導為每位患者制定風險管理目標，患者通過早期和長期有效的心血管風險管理，改善與心臟相關的健康生活方式，從而實現(xiàn)良好的生活質(zhì)量。以往研究較多是通過改變生活方式獲得心血管風險管理的好處，主要集中在患者健康行為的表現(xiàn)上，而忽視心血管風險管理與生活質(zhì)量之間的關系。本研究的創(chuàng)新在于探索健康行為管理目標達成理論在心血管風險管理、健康行為和生活質(zhì)量之間的調(diào)節(jié)作用與價值。本研究仍存在一定不足，首先兩組參與者在第一次AMI后都會接受常規(guī)的生活方式改變指導以及積極的藥物治療，加之樣本量不是很大，兩組間未能表現(xiàn)出明顯的差異；其次，由于教育計劃管理的特點，隨訪期間不能實施盲法，導致評估可能存在潛在偏差，還待后續(xù)進一步深入研究。

4 結(jié)論

目標達到理論教育計劃管理適用于入院早期首次發(fā)作的AMI患者，既能更好控制患者血糖和降低心血管風險，也能有效改善患者的總體健康行為和生活質(zhì)量，可在臨床推廣應用。