龐西 徐小歐 王麗 熊燦 萬林靈

(國家衛(wèi)生計生委出生缺陷與生殖健康重點實驗室·重慶市人口和計劃生育科學技術(shù)研究院，重慶 400020)

隨著超聲可視化技術(shù)的應用，腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane block, TAPB)已經(jīng)成為腹部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分[1-2]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block, QLB)作為一種較新的神經(jīng)阻滯方法，是將局麻藥注射在腰方肌后表面，通過胸腰筋膜擴散而產(chǎn)生T6～L1節(jié)段的阻滯，從而達到減輕術(shù)后疼痛的目的[3-4]。有研究[5]報道QLB可阻斷部分交感神經(jīng)，從而提供比TAPB更加完善的鎮(zhèn)痛效果。本研究擬通過觀察兩者在婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，探討QLB與TAPB在下腹部手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及不良反應發(fā)生率的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2016年1月～2017年6月在重慶市人口和計劃生育科學技術(shù)研究院接受婦科腹腔鏡術(shù)，ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級患者127例，利用電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字的信封法分為QLB組(n=64)和TAPB組(n=63)。排除標準：①全身麻醉失敗或無法順利手術(shù)者。②慢性疼痛病史者。③長期使用阿片類或其他鎮(zhèn)痛藥物者。④有藥物過敏史者。⑤語言溝通障礙者。⑥過度肥胖，體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2者。⑦穿刺部位有感染者。⑧出現(xiàn)局麻藥毒性反應者。⑨中轉(zhuǎn)開腹者。本研究經(jīng)重慶市人口和計劃生育科學技術(shù)研究院倫理委員會批準(倫審第(009)號)，并與患者和家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，均未使用術(shù)前藥。進入手術(shù)室后開放非優(yōu)勢側(cè)上肢靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)動脈血壓、HR、SpO2、ECG。兩組患者均采用快速順序誘導法行氣管內(nèi)插管全麻，誘導藥物：咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，采用視頻喉鏡進行經(jīng)口明視氣管插管。確認氣管內(nèi)插管成功后連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量7～8 mL/kg，呼吸頻率13次/分，氧流量2 L/min，維持呼末二氧化碳30～40 mmHg。術(shù)中采用靜吸復合麻醉維持，吸入1MAC七氟烷，持續(xù)輸注丙泊酚3～4 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1～0.15 μg/kg/min，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持適當?shù)募∷伤健Ｐg(shù)中若無創(chuàng)動脈血壓、HR波動大于基礎(chǔ)值30%，則間斷給予舒芬太尼10 μg靜脈注射以維持麻醉深度。兩組患者術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。PCIA泵配方：枸櫞酸舒芬太尼100 μg用生理鹽水稀釋至100 mL。PCIA負荷量2 mL，背景劑量2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間15 min。

術(shù)畢使用Mindray DP-50便攜式超聲行雙側(cè)QLB或TAPB。常規(guī)消毒鋪巾，QLB選用2～5 MHz低頻凸陣探頭，選用QL2入路(QL1為腰方肌外側(cè)，QL2為腰方肌表面，QL3為腰方肌深面)。將探頭放置于髂棘和肋緣之間橫向掃描，清晰顯示腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌后將探頭向后方滑動，腹橫肌消失后，于腹外斜肌下方，腹內(nèi)斜肌邊緣的橢圓形肌肉即為腰方肌。穿刺使用超聲顯影神經(jīng)阻滯針(21G×100 mm,PAJUNK,德國)，在實時超聲引導下采用平面內(nèi)進針技術(shù)從腹側(cè)向背側(cè)插入穿刺針，注射生理鹽水2～4 mL確認針尖位置后每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 mL，可見藥物在腰方肌后的胸腰筋膜間隙擴散表示穿刺成功。TAPB組使用6～13 MHz高頻線陣探頭在髂嵴和12肋緣之間腋中線水平掃描，辨認皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等解剖結(jié)構(gòu)，獲得滿意超聲圖像后，使用超聲顯影神經(jīng)阻滯針，采用平面內(nèi)進針法，在超聲實時引導下調(diào)整穿刺針方向及深度，針尖抵達腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，注射生理鹽水確認針尖位置后每側(cè)注入0.375%羅哌卡因20 mL，以兩層肌肉間出現(xiàn)邊界清晰的低回聲梭形影作為阻滯成功的標志[14]。所有操作均由同一位高年資主治醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標 觀察和記錄兩組患者行雙側(cè)QLB或TAPB后到首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間，首次下床活動時間，術(shù)后4、8、12、24和48 h患者的VAS評分(0～10分：0分為無痛，10分為無法忍受的劇痛。1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～10分，重度疼痛)。BCS舒適度評分(0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分，深呼吸或咳嗽時疼痛輕微；3分，深呼吸時無痛；4分，深呼吸和咳嗽時均無痛)。術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～36 h和36～48 h的舒芬太尼消耗量及過度鎮(zhèn)靜、局麻藥中毒、損傷腸管，惡心嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況和臨床資料比較 本研究初始納入全身麻醉下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者130例，其中每組各有1例患者術(shù)中臨時中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，TAPB組1例患者自述局麻藥過敏退出試驗，共127例患者完成試驗，QLB組64例，TAPB組63例。QLB組和TAPB組患者均穿刺順利，無內(nèi)臟損傷、穿刺血腫等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、出血量等指標相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者的一般情況和臨床資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間、首次下床活動時間比較 QLB組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間明顯晚于TAPB組(P<0.05)，QLB組患者術(shù)后首次下床活動所需時間明顯早于TAPB組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各時點VAS、BCS評分及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 與TAPB組比較，QLB組術(shù)后8、12、24 h的VAS評分降低，BCS評分升高(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間、首次下床活動時間

表3 兩組患者術(shù)后各時點VAS、BCS評分

2.4 兩組患者術(shù)后不同時間段舒芬太尼用量和總消耗量的比較 QLB組術(shù)后0～12 h、12～24 h和24～36 h舒芬太尼用量以及術(shù)后舒芬太尼總用量明顯少于TAPB組(P<0.05)，術(shù)后36～48h兩組患者舒芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時間段舒芬太尼用量和總消耗量的比較

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應的比較 TAPB組出現(xiàn)2例過度鎮(zhèn)靜患者，但均無呼吸抑制表現(xiàn)，呼之能應，對答切題。QLB組術(shù)后惡心嘔吐、眩暈及皮膚瘙癢的發(fā)生率明顯低于TAPB組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應的比較 [n(×10-2)]

3 討論

超聲引導的區(qū)域神經(jīng)阻滯已成為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少圍術(shù)期應激反應，改善患者結(jié)局。TAPB操作簡便，是下腹部手術(shù)減輕術(shù)后疼痛的有效手段[6-8]，但在臨床應用中TAPB依然存在作用時間有限,鎮(zhèn)痛強度不夠的問題。因此急需探索腹部手術(shù)后最佳的多模式鎮(zhèn)痛方法，有助于患者快速康復。QLB是一種新興的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法[9-10]。QLB根據(jù)注射入路不同分為QL1(腰方肌外側(cè)與腹橫筋膜交接)、QL2(腰方肌與背闊肌之間)、QL3(腰方肌前緣)[11-12]。本研究采用的QL2入路其位置更加表淺，遠離腹腔內(nèi)臟器，安全性更高。本研究結(jié)果顯示，QLB組患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時間明顯晚于TAPB組，這可能是由于QLB延長了鎮(zhèn)痛作用的時間。在術(shù)后4 h時，兩組患者在VAS、BCS評分并無統(tǒng)計學差異，這可能是由于我們使用了區(qū)域神經(jīng)阻滯和PCIA泵多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效應，加之可能還有手術(shù)中全麻作用的殘留，其疼痛程度并未達到患者主觀的痛閾。與TAPB組患者比較，QLB組患者術(shù)后8、12和24 h的VAS評分明顯降低，同時，QLB組患者術(shù)后0～12 h、12～24 h、24～36 h的舒芬太尼用量明顯減少。該結(jié)果提示應用相同劑量的局麻藥，QLB能產(chǎn)生較TAPB更加滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。同時，由于QLB組患者鎮(zhèn)痛效果更加確切，舒芬太尼使用量更少，因此，該組患者首次下床活動時間明顯提前，有助于促進患者快速康復，患者的滿意度更高。

有研究[5]顯示，腹腔鏡手術(shù)后應用150 mg的羅哌卡因行QLB或TAPB進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，QLB組羅哌卡因的血液峰值濃度顯著低于TAPB組，且QLB可產(chǎn)生更加廣泛和持久的鎮(zhèn)痛效果。還有研究[8]證實剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合QLB較單純硬膜外鎮(zhèn)痛能有效減少嗎啡的使用量，并且有效地術(shù)后鎮(zhèn)痛時間也達到了48 h。QLB的具體機制尚未闡明，QLB注射藥物后，局麻藥通過胸腰筋膜擴散至椎旁間隙。胸腰筋膜是背部的深筋膜，位于脊柱的胸椎和腰椎段并包裹椎旁肌肉。胸腰肌筋膜由前、中、后三層排列的結(jié)構(gòu)組成，其中中層和后層在豎脊肌外側(cè)緣匯合后，再與前層在腰方肌外側(cè)緣匯合，最終形成腹橫肌的腱膜起點[16]。局麻藥在胸腰筋膜中擴散時，可以作用與胸腰筋膜中具有能夠調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能及疼痛產(chǎn)生機制相關(guān)的感受器，這可能是QLB延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間的機制之一[17]。另一方面，局麻藥擴散至椎旁間隙，可阻斷部分交感神經(jīng)，從而可有效緩解內(nèi)臟疼痛，這也是QLB較TAPB產(chǎn)生更滿意鎮(zhèn)痛效果的機制[18]。正是由于QLB具有持久且確切的術(shù)后鎮(zhèn)痛，已有研究將其應用于腹部手術(shù)[19]、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及股骨頸骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得了良好的效果[20-21]。

在本研究中，TAPB組出現(xiàn)了兩例過度鎮(zhèn)靜的情況，且都發(fā)生在術(shù)后12～24 h這一時間段。這可能是由于下腹部手術(shù)后24 h疼痛最為劇烈，TAPB組患者需要聯(lián)合足夠的阿片類藥物才能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時，也會產(chǎn)生阿片類藥物劑量相關(guān)的不良反應。本研究顯示，QLB組患者術(shù)后惡心嘔吐、眩暈的發(fā)生率明顯低于TAPB組患者,這是由于QLB顯著減少阿片類藥物的使用量。這提示我們在高齡，肝腎功能異常等患者的應用中應特別謹慎：一方面需要選擇更為有效的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法；另一方面必須加強監(jiān)測，以免發(fā)生危險。如何在不同的患者中，在保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的前提下，將副作用降到最低，促進患者早期下床活動，減少住院時間，這是我們進一步需要解決的問題。本研究未測定兩組患者的血漿藥物濃度，故不能明確QLB具有較TAPB確切且持久的鎮(zhèn)痛作用的主要原因。另外，本研究的樣本量較小，QLB和TAPB操作并非由同一人完成，這可能帶來結(jié)果上的偏倚。

4 結(jié)論

腰方肌阻滯較腹橫肌平面阻滯可以提供更為理想的多模式鎮(zhèn)痛效果，明顯減少術(shù)后阿片類藥物的使用量及不良反應的發(fā)生，患者下床活動時間明顯提前，患者滿意度提高。