賈天蛟 王廣斌 李彬 王佳時 沈鵬 賀明 王延芳

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)運(yùn)動醫(yī)學(xué)病房, 遼寧 沈陽 110004)

股骨髖臼撞擊癥(femoroacetabular impinge-ment，F(xiàn)AI) 是指由于股骨頭-頸部或髖臼解剖學(xué)異常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)運(yùn)動終末期股骨頭頸部與髖臼邊緣反復(fù)撞擊，造成髖臼盂唇和關(guān)節(jié)軟骨損傷，引起的一系列臨床疾病[1]。FAI分為凸輪型(cam impingement)、鉗夾型(pincer impingement)、混合型(mixed type)，其中凸輪型FAI影像學(xué)表現(xiàn)為股骨頭“槍柄樣”畸形，具有明顯的解剖異常，髖關(guān)節(jié)屈伸活動時股骨頭-頸處的異常增生骨質(zhì)與髖臼邊緣反復(fù)碰撞，常造成盂唇損傷[2]。目前，國內(nèi)外關(guān)于盂唇縫合與清理聯(lián)合骨贅切除術(shù)治療凸輪型FAI的臨床療效報道較少。本研究旨在總結(jié)凸輪型FAI的臨床特點及治療經(jīng)驗，探討盂唇縫合與清理治療凸輪型FAI合并盂唇損傷患者的效果比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院于2017年1月～2018年10月收治的診斷為凸輪型FAI的46例患者的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方案不同分為盂唇縫合組與盂唇清理組，每組各23例。本研究經(jīng)中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①股骨頭-頸部“槍柄樣”畸形，α角>50°，單側(cè)發(fā)病。②髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎T?nnis 分級≤2級。③行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Pincer畸形或混合型髖關(guān)節(jié)撞擊。②髖臼發(fā)育不良，CE角≤20°。③髖關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史。④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)制性脊柱炎及自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 盂唇縫合組 全身麻醉下，患者仰臥于牽引床上，會陰柱應(yīng)用軟面墊包裹， X線下患肢牽引至髖關(guān)節(jié)間隙10 mm左右，建立前外側(cè)入路、前方入路及后外側(cè)入路。鏡下探查關(guān)節(jié)盂唇、髖臼軟骨等結(jié)構(gòu)，清理髖關(guān)節(jié)內(nèi)增生的炎性滑膜組織及游離體，探勾探查盂唇損傷情況。其中縫合組盂唇鏡下多表現(xiàn)為盂唇-軟骨連接處分離或暴力因素導(dǎo)致的盂唇桶柄樣撕裂。明確盂唇損傷部位后，從盂唇-軟骨分離處探入探勾，分離盂唇與分層的軟骨，明確盂唇分離邊界，用刮勺去除分離的軟骨結(jié)構(gòu)，防止撕裂進(jìn)一步擴(kuò)散，磨鉆清理損傷髖臼緣，應(yīng)用可吸收錨釘將損傷盂唇重新固定于髖臼緣上(圖1A、B)。

1.2.2 盂唇清理組 同上方法建立髖關(guān)節(jié)鏡入路，并探查髖關(guān)節(jié)盂唇及軟骨損傷情況，清理組盂唇鏡下多表現(xiàn)為表面毛糙、干燥附著白色碎屑樣鈣化組織和游離緣的撕裂。術(shù)中應(yīng)用射頻清理損傷病變盂唇組織，修整游離的盂唇殘端，維持盂唇結(jié)構(gòu)穩(wěn)定(圖1C、D)。

1.2.3 Cam畸形切除成型 處理完兩組患者髖關(guān)節(jié)中央間室病變后，均松開下肢牽引，屈髖45°，將鏡頭置于外周間室，探查外周間室病變，鏡下可見股骨頭-頸處異常增生，使用磨鉆去除股骨頭-頸結(jié)合區(qū)異常增生骨質(zhì)，恢復(fù)股骨頭-頸部正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中屈伸髖關(guān)節(jié)明確撞擊因素解除，縫合手術(shù)切口(圖1E～J)。

圖1 凸輪型股骨髖臼撞擊癥影像學(xué)及鏡下表現(xiàn)

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)對癥止痛治療，口服非甾體類藥物3周預(yù)防異位骨化[3]。根據(jù)損傷盂唇的處理方式不同，康復(fù)鍛煉方式：①縫合組術(shù)后第2天進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸及外展外旋被動康復(fù)訓(xùn)練，1周后扶拐下地活動，患肢暫不允許負(fù)重，1個月后逐漸恢復(fù)至完全負(fù)重狀態(tài)，增加髖關(guān)節(jié)活動度至正常范圍，6個月后恢復(fù)正常生活。②清理組術(shù)后第 2天拄拐下地行走，并行關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，1個月后逐漸恢復(fù)至全負(fù)重狀態(tài)，術(shù)后6個月恢復(fù)正常運(yùn)動。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評價 詳細(xì)記錄患者術(shù)前及末次隨訪時患側(cè)屈髖90°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、α角、VAS疼痛評分及改良Harris評分變化情況，評價術(shù)后臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 盂唇縫合組男性15例，女性8例，左髖10例，右髖13例，平均年齡(31.8±7.7)歲，平均病程(21.6±6.4)個月，平均隨訪(21.0±5.2)個月。盂唇清理組男性16例，女性7例，左髖7例，右髖16例，平均年齡(34.1±8.6)歲，平均病程(21.5±5.6)個月，平均隨訪(23.6±4.3)個月。兩組患者年齡、性別、側(cè)別，病程長短等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 所有患者均獲得隨訪，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)股骨頸骨折、切口感染等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后末次隨訪時屈髖90°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度與改良Harris評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后末次隨訪時VAS疼痛評分與α角均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后末次隨訪時屈髖90°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、改良Harris評分及VAS疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

3 討論

凸輪型FAI被認(rèn)為是年輕患者髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的危險因素[4]。早期患者髖部疼痛常呈間歇性，隨著病情加重，逐漸出現(xiàn)臀部、大腿等部位持續(xù)性疼痛，髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，嚴(yán)重影響日常生活[5]。影像學(xué)檢查表現(xiàn)為股骨頭“槍柄樣”畸形，α 角>50°[6]，常合并髖臼盂唇撕裂[7]。鏡下觀察髖臼盂唇損傷部位多位于髖臼前上方[8]，與髖關(guān)節(jié)撞擊部位一致。本研究中有32例患者盂唇損傷位于髖臼前上方，其中縫合組中19例患者盂唇損傷為徑向翻瓣型，主要表現(xiàn)為盂唇與髖關(guān)節(jié)軟骨邊緣分離，部分患者髖臼邊緣骨質(zhì)明顯增生凹凸不平，與其他研究[9]結(jié)果一致。我們認(rèn)為原因可能為髖關(guān)節(jié)活動終末期，偏心的股骨頭被擠入髖臼口中，形成“凸輪”效應(yīng)，反復(fù)拱橋式撞擊常導(dǎo)致髖臼軟骨與盂唇分離。

目前治療凸輪型股骨髖臼撞擊癥合并盂唇損傷的手術(shù)方式主要有髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)和髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，目的均為解除股骨髖臼撞擊因素，恢復(fù)股骨頭-頸與髖臼部的正常解剖結(jié)構(gòu)。髖關(guān)節(jié)外科脫位手術(shù)雖能充分顯露股骨頭-頸部異常增生，但需進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨脫位髖關(guān)節(jié)，存在大轉(zhuǎn)子截骨不愈合風(fēng)險，手術(shù)創(chuàng)傷較大。據(jù)報道[10]，有4.8%的患者出現(xiàn)了坐骨神經(jīng)麻痹或股骨頭血供受損等嚴(yán)重的并發(fā)癥。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作雖然復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，但其手術(shù)切口小，不損傷髖關(guān)節(jié)周圍正常解剖結(jié)構(gòu)，康復(fù)快，臨床效果較好且與髖關(guān)節(jié)脫位開放手術(shù)臨床效果相似,因而得到廣泛應(yīng)用[11-12]。

但是目前關(guān)于凸輪型 FAI 患者Cam畸形的磨除范圍及深度觀點不一[13-15]。Cam畸形多位于股骨頸的前側(cè)及前外側(cè)，鏡下確認(rèn)Cam畸形后，從股骨頭骨膜與軟骨交界處開始，以前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊滑膜系帶及外側(cè)滑膜系帶為Cam畸形的內(nèi)界和外界，從內(nèi)到外，從近到遠(yuǎn)，用關(guān)節(jié)鏡磨鉆磨除股骨頭-頸交界的異常增生骨質(zhì)，避免破壞股骨頭頸部血運(yùn)。一般來說，股骨頭-頸交界處Cam畸形切除深度不應(yīng)超過1cm，恢復(fù)α角至正常范圍[16]，但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)股骨髖臼畸形的磨除不充分常導(dǎo)致二次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)(81%)，其中Cam畸形殘留約占24%[17]。如果過度切除Cam畸形將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)密閉性喪失，關(guān)節(jié)液外流，關(guān)節(jié)間摩擦力增加，加重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[18]。當(dāng)切除深度超過股骨頭-頸交界區(qū)的30%時，將會嚴(yán)重影響股骨頭-頸部強(qiáng)度，股骨頸骨折風(fēng)險明顯增加[19]。因此針對Cam畸形的磨除深度及范圍，我們根據(jù)手術(shù)體會和治療經(jīng)驗總結(jié)如下：①所有患者術(shù)前均行髖關(guān)節(jié)三維CT檢查，明確Cam畸形范圍及手術(shù)磨除深度。② 術(shù)中應(yīng)充分切開關(guān)節(jié)囊并調(diào)整髖關(guān)節(jié)屈伸狀態(tài)，充分顯露Cam畸形。③應(yīng)用術(shù)中透視進(jìn)一步確定磨除深度是否充分，磨除終止以髖關(guān)節(jié)屈曲110°、內(nèi)旋內(nèi)收20°時，髖臼盂唇與股骨頭-頸交界區(qū)無異常撞擊為標(biāo)準(zhǔn)[15]。④對于關(guān)節(jié)囊切開較大、髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，應(yīng)縫合關(guān)節(jié)囊[20]。

隨著對髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)的深入研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)盂唇不僅是維持髖臼穩(wěn)定的靜態(tài)裝置，而且其可以通過與股骨頭形成負(fù)壓腔隙，使關(guān)節(jié)液均勻分布，減少軟骨表面的摩擦，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[21]，且髖關(guān)節(jié)盂唇基底部血運(yùn)豐富，為撕裂盂唇組織愈合提供了理論基礎(chǔ)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能修復(fù)損傷撕裂的盂唇組織[8]。因此為了進(jìn)一步研究髖關(guān)節(jié)盂唇的功能，我們按照盂唇處理方式的不同分為盂唇縫合組與盂唇清理組。本研究結(jié)果表明盂唇縫合組術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度、改良Harris評分及VAS疼痛評分均優(yōu)于盂唇清理組(P<0.05)。Larson等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，盂唇再固定組的mHHS評分明顯好于清理組(P<0.05)。我們認(rèn)為原因可能為盂唇組織縫合固定后加深了髖臼窩，增加髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動的穩(wěn)定性；其次盂唇組織與股骨相接觸增加了髖關(guān)節(jié)密閉性，維持關(guān)節(jié)腔負(fù)壓狀態(tài)，阻止關(guān)節(jié)液外流，降低了關(guān)節(jié)間摩擦力。對于有鈣化樣物質(zhì)沉積的盂唇，縫合可能會導(dǎo)致部分壞死盂唇脫落至關(guān)節(jié)間隙，引起髖部慢性持續(xù)性疼痛，應(yīng)充分清理。本研究中盂唇清理組患者髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)活動度雖然也得到了明顯改善，但是由于未能保持盂唇的完整性，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及密閉性部分喪失，遠(yuǎn)期可能會加重髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本研究中兩組患者均行髖關(guān)節(jié)鏡下Cam畸形成形術(shù)，術(shù)后α角均恢復(fù)至正常范圍，末次隨訪時屈髖90°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動度、VAS疼痛評分及改良Harris評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示髖關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)可充分清理Cam畸形，明顯改善患者髖關(guān)節(jié)活動范圍。本研究為回顧性分析，且病例樣本較少，因此需要更大樣本及更長時間的研究隨訪。

4 結(jié)論

髖關(guān)節(jié)鏡下盂唇清理與縫合聯(lián)合骨贅切除術(shù)治療凸輪型FAI均能明顯緩解髖部疼痛,改善髖關(guān)節(jié)活動度，效果滿意。與盂唇清理相比，盂唇縫合療效更好。