應(yīng)紀(jì)祥 冉興無 鐘莉 鄒世月 楊敏

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，四川 成都 610100)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)由于胰島β細(xì)胞自身免疫破壞導(dǎo)致胰島素絕對分泌不足[1-2]，具有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。目前T1DM仍無法治愈，需終身使用胰島素替代治療[3]，而且血糖脆性大，低血糖風(fēng)險高，血糖難以控制。有文獻(xiàn)[4-5]報告，國內(nèi)T1DM糖化血紅蛋白(HbA1c)中位數(shù)在8.5%～8.6%。尋找1型糖尿病治療的最佳方案一直是臨床治療的熱點和焦點?！吨袊?型糖尿病胰島素治療指南》[5]指出，基礎(chǔ)加餐時胰島素治療是T1DM首選胰島素治療方案,包括每日多次胰島素注射(multiple daily injections,MDI)和胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注 (continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)。CSII能模擬人體分泌胰島素模式，持續(xù)皮下注射胰島素，使血糖得到有效的控制[6-7]。但因胰島素泵價格昂貴，使其在臨床應(yīng)用中受到較大限制。故在以往報道中多為CSII短期強化治療為主，而長期使用的報道甚少見。四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科于在2017～2019年接受成都市慈善總會委托，給1型糖尿病患者捐贈美敦力MMT-722型胰島素泵，現(xiàn)將患者治療1年后的療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2017年1月～2019年12月在四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療，成都戶籍并接受成都市慈善總會捐贈MMT-722型胰島素泵且使用1年以上的1型糖尿病患者為研究對象。所有1型糖尿病患者查胰島功能以及胰島素抗體、胰島細(xì)胞自身抗體、谷氨酸脫羧酶抗體檢查以確診。3年中共有36例患者接受捐贈治療，1例失訪，2例因中途更改降糖方案為每日4次皮下注射胰島素予以剔除，余33例完成胰島素泵治療的臨床隨訪患者為觀察組。以每日4次皮下注射胰島素(三餐前使用優(yōu)泌樂或諾和銳，睡前使用甘精胰島素或地特胰島素),在四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院辦理特殊疾病門診治療1年以上的31例1型糖尿病患者為對照組。

1.2 方法

1.2.1 搜集兩組患者的一般資料 包括姓名、性別、年齡、發(fā)病年齡、糖尿病病程、身高、體重，是否伴有高血壓、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。觀察組患者在前期需住院治療，完善糖化血紅蛋白、空腹血糖、肝功能、腎功能等檢查。

1.2.2 觀察組 我科醫(yī)療團隊予以安置胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素類似物優(yōu)泌樂或諾和銳調(diào)整血糖，起始一日總量(IU) =體重(kg)×(0.4-0.5)IU/kg,50%全天總量設(shè)為基礎(chǔ)量，剩余50%全天總量設(shè)為大劑量，平均分配至三餐前，在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進(jìn)行個性化劑量調(diào)整。教會患者如何更換胰島素管路，設(shè)置大劑量、基礎(chǔ)量、補充大劑量、各種報警的處置、暫停泵等胰島素泵使用方法。按照慈善總會的要求贈送患者1年的胰島素泵配套耗材(儲藥器及胰島素泵管路等)。

1.2.3 對照組 在四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院辦理特殊疾病門診治療，三餐前使用優(yōu)泌樂或諾和銳，睡前使用甘精胰島素或地特胰島素。根據(jù)特殊疾病門診方案，予以血糖試紙定期監(jiān)測并記錄血糖，定期門診隨訪，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，每3月復(fù)查糖化血紅蛋白、空腹血糖、肝功能、腎功能等檢查。

1.2.4 隨訪 通過電話隨訪，查閱我院門診特殊疾病系統(tǒng)及輔助檢查報告查詢系統(tǒng)來搜集兩組患者治療方案及治療1年后體重、胰島素使用劑量(u/kg/d)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FBG)水平、1月內(nèi)低血糖情況以及1年內(nèi)住院次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、發(fā)病年齡等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 觀察組治療1年前后血糖的比較 觀察組治療后空腹血糖及糖化血紅蛋白明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 觀察組治療前后FBG、HbA1c水平比較

2.3 使用1年后兩組血糖控制情況及胰島素使用劑量比較 兩組FBG、胰島素使用劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但觀察組較對照組HbA1c控制得更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組FBG、HbA1c及胰島素劑量比較

2.4 兩組低血糖、住院次數(shù)比較 兩組發(fā)生低血糖人數(shù)百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組低血糖發(fā)生人次方面低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組在1年內(nèi)的住院次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組低血糖、住院次數(shù)發(fā)生率比較

3 討論

1型糖尿病是一種以T細(xì)胞介導(dǎo)的胰島β細(xì)胞自我破壞為特征的自身免疫性疾病[1-2,8-9]，因自身胰島素分泌絕對不足，故使用外源性胰島素替代治療是T1DM最重要的治療手段，而胰島素替代治療的目的是模擬正常的生理胰島素分泌模式[10]。胰島素泵能很好地模擬生理模式進(jìn)行胰島素輸注，迅速緩解并解除高糖毒性，使胰島功能得到不同程度的恢復(fù)[11]。本研究表明，觀察組1年后進(jìn)行自身前后對照觀察，F(xiàn)BG和HbA1c較基線均顯著下降(P<0.05)，提示胰島素泵能持久、有效地使1型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)。

《中國1型糖尿病胰島素治療指南》[5]指出，胰島素替代治療方法包括MDI和CSII。胰島素泵可提供基礎(chǔ)及餐時胰島素，并根據(jù)血糖波動特點進(jìn)行基礎(chǔ)率分段，顯著降低餐后血糖，使血糖全面達(dá)標(biāo)[12-13]。在本研究中，兩種方法在使用1年后，兩組空腹血糖及胰島素使用劑量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？紤]與本研究入選的對照組患者均為在我院長期辦理特殊疾病門診，定期在門診隨訪，得到良好的糖尿病教育，都熟練掌握胰島素注射技巧及注意事項、低血糖的處理方式，以及熟知根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量的方法等因素相關(guān)。觀察組在胰島素使用劑量無明顯差異的情況下，HbA1c較對照組下降更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

低血糖是1型糖尿病血糖管理中較常見的并發(fā)癥[10-15]，是1型糖尿病患者實現(xiàn)血糖控制良好的主要障礙；β細(xì)胞的凋亡和α細(xì)胞對低血糖反應(yīng)的缺陷使T1DM患者易發(fā)生低血糖[16]。嚴(yán)重低血糖是T1DM患者最可怕的急性并發(fā)癥[17]，反復(fù)或嚴(yán)重的夜間低血糖可誘發(fā)心臟復(fù)極化異常、心律失常等，導(dǎo)致猝死或心血管相關(guān)死亡風(fēng)險顯著增加[15,18-20]。因此，T1DM降糖過程中，避免低血糖的發(fā)生尤為重要。Summers 等[21]通過回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，CSII使低血糖明顯減少了30%以上。本研究數(shù)據(jù)兩組發(fā)生低血糖在發(fā)生人數(shù)百分比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組在發(fā)生人次比較比較差異有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，表明持續(xù)胰島素泵皮下注射胰島素比每日多次胰島素皮下注射方式低血糖發(fā)生率低。

糖尿病患者內(nèi)分泌科住院的首要原因是高血糖和慢性并發(fā)癥(微血管并發(fā)癥),其中高血糖占61.1%,慢性并發(fā)癥占28.2%[22]。糖尿病患者一年中再入院比例高達(dá)30%[23]。本研究中，觀察組住院頻次明顯較對照組降低(P<0.05)。一項多國糖尿病研究[24]分析結(jié)果顯示，1型糖尿病兒童、青少年使用胰島素泵有助于改善血糖控制，而且目前缺乏強有力的證據(jù)表明使用胰島素泵可以造成嚴(yán)重低血糖[25]。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)及糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥(EDIC)流行病學(xué)研究[26]均顯示，胰島素強化治療可以有效減少、延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。因此，胰島素泵平穩(wěn)降糖，延緩并發(fā)癥發(fā)展，顯著減小住院風(fēng)險。

4 結(jié)論

1型糖尿病患者使用胰島素泵1年降糖效果明顯，低血糖風(fēng)險低，HbA1c控制更佳，能減少住院次數(shù)，可在臨床推廣應(yīng)用。