張靜 侯少華 徐晶華 孫苓玉

(遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是血管腔狹窄或阻塞和因冠狀動脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死的一種心臟病，以老年人較為多見[1]。心力衰竭是一種臨床綜合征，主要由多種原因的初始心臟損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，是冠心病較為嚴重的并發(fā)癥。其中慢性充血性心力衰竭(Congestive heart failure，CHF)對老年人的身體健康造成嚴重威脅[2-3]。心率變異屬于一種無創(chuàng)性評價心臟自主神經(jīng)功能狀況的指標。當冠心病患者合并充血性心力衰竭時，心臟會發(fā)生相應(yīng)的血流動力學(xué)改變，且神經(jīng)內(nèi)分泌功能也會出現(xiàn)變化，其心率變異性也會發(fā)生明顯改變。近年來，甲狀腺激素在冠心病合并充血性心力衰竭患者中的水平變化日益受到關(guān)注[4-5]。既往文獻[6]顯示，心血管疾病合并充血性心力衰竭時，患者甲狀腺激素水平會發(fā)生一定變化。故本研究就CHD合并CHF患者心率變異、甲狀腺激素水平變化及其與病情的相關(guān)性進行研究，以提高對該疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年4月～2020年2月收治且經(jīng)DSA確診的134例CHD患者作為研究對象。合并CHF患者72例(CHF組)，未合并CHF患者62例(CHD組)。同期選取在本院進行健康體檢的50例體檢者作為對照組。納入標準：①無甲狀腺疾病、肝炎和腫瘤史。②無房顫、早搏等心律失常。③無過敏體質(zhì)。④所有患者均知情參與本次研究。排除標準：①合并認知功能、神經(jīng)功能障礙者。② 長期藥物依賴史者。③服用過影響甲狀腺功能藥物者。④凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 心率變異檢測 24 h動態(tài)心電監(jiān)測儀(Holter)記錄患者心電圖變化情況，監(jiān)測數(shù)據(jù)由計算機分析系統(tǒng)軟件進行處理，采用人機對答，將非竇性 QRS 波去除，分析心率變異性。時域與頻域分析指標：R-R間期標準差(SDNN)、24 h相鄰R-R間期標準差的均方根(rMSSD)、低頻 (LF，0.017～0.150 Hz)、高頻(HF，0.150～0.500 Hz)、低頻與高頻的比值(LF/ HF)。

1.2.2 甲狀腺激素水平檢測 于患者入院次日清晨空腹抽取3 mL靜脈血，采用定量酶聯(lián)免疫法檢測患者血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)和促甲狀腺素(TSH)水平。

1.3 觀察指標 ①比較3組患者心率變異性指標與甲狀腺激素水平。② 分析CHF組不同心功能患者的心率變異性指標與甲狀腺激素水平變化。③分析心功能分級與心率變異性指標、甲狀腺激素水平的相關(guān)性，心率變異性指標與甲狀腺激素水平的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 CHF組男性49例，女性23例，年齡57～83歲，平均年齡為(72.94±6.95)歲，心功能分級：Ⅱ級26例，Ⅲ級28例，Ⅳ級18例。CHD組男性42例，女性20例，年齡59～80歲，平均年齡為(73.26±6.72)歲。對照組男性35例，女性15例，年齡58～82歲，平均年齡為(73.03±6.15)歲。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組患者心率變異性指標比較 與對照組比較，CHD組、CHF組SDNN、rMSSD、LF、HF均明顯降低，LF/ HF則升高(P<0.05)，其中以CHF組降低最為明顯(P<0.05)，見表1。

2.3 3組患者甲狀腺激素水平比較 CHF組T3水平明顯低于對照組、CHD組(P<0.05)；對照組、CHD組T3水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組T4、TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 心率變異性指標與甲狀腺激素水平在不同心功能分級中的表達情況 不同心功能組之間SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/HF及T3水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，心功能分級越高，SDNN、rMSSD、LF、HF、LF/ HF及T3水平指標水平隨之下降(P<0.05)；心功能Ⅳ級T4水平顯著低于Ⅱ級(P<0.05)；各組間TSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。進一步相關(guān)性分析結(jié)果顯示，冠心病合并CHF者心功能分級與心率變異性指標及T3呈負相關(guān)(P<0.05)；與T4及TSH無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表1 3組患者心率變異性指標比較

表2 3組患者甲狀腺激素水平比較

表3 心率變異性指標與甲狀腺激素水平在心功能分級中的表達情況

表4 冠心病合并CHF者心功能分級與心率變異性指標及甲狀腺激素水平相關(guān)性

2.5 冠心病合并CHF患者心率變異性指標與甲狀腺激素水平相關(guān)性 冠心病合并CHF者的心率變異性指標與T3呈正相關(guān)(P<0.05)；與T4及TSH未見明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表5。

表5 冠心病合并CHF患者心率變異性指標與甲狀腺激素水平相關(guān)性

3 討論

冠心病是臨床上常見的一種心血管疾病，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，已公認冠狀動脈粥樣硬化與血脂增高相關(guān)[7]。甲狀腺激素在人體除了具調(diào)節(jié)甲狀腺功能外，還可促進機體新陳代謝，促進糖、脂肪和蛋白質(zhì)合成與分解，促進機體生長、組織形態(tài)分化，興奮神經(jīng)系統(tǒng)并作用于心肌，可增加心血管β受體的數(shù)目和興奮性；調(diào)制或加強其他激素的作用[8-9]。但有關(guān)甲狀腺激素與冠心病的關(guān)系仍存在爭議。大量文獻[10-11]發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素對血脂有調(diào)節(jié)作用，可促進人體膽固醇的合成，同時還能通過肝臟加速膽固醇的降解，而且分解的速度較合成快，故甲狀腺功能低下患者的血清膽固醇水平與正常者相比較高。本組研究結(jié)果顯示，CHF組患者T3水平明顯低于CHD組與對照組(P<0.05)，而CHD組與對照組T3、T4及TSH水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明甲狀腺激素中的血清三碘甲狀腺原氨酸與冠心病合并充血性心力衰竭的發(fā)生有一定關(guān)系。

臨床相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)，CHD合并CHF常表現(xiàn)為T3水平下降，促甲狀腺激素水平恢復(fù)正常。本研究結(jié)果顯示，T3水平降低、T4水平正?；蚪档?，而TSH正常，可能存在繼發(fā)性甲狀腺激素代謝異常，且隨心衰程度的加重，患者甲狀腺激素改變更顯著，其可能是組織在心衰時會缺氧，肝、腎產(chǎn)生淤血，降低 5' -脫碘酶活性，外周組織T4脫碘不順暢，導(dǎo)致T3水平降低。心率變異性是指逐次心動周期之間的細微時間變化及其規(guī)律，可有效評估人體心臟自主神經(jīng)功能的狀態(tài)，屬于一種無創(chuàng)指標[13]。本組研究結(jié)果顯示，與對照組和CHD組比較，CHF組迷走神經(jīng)張力指標SDNN、rMSSD、HF及反映交感神經(jīng)張力指標LF均明顯降低，而LF/ HF升高，表明冠心病患者心力衰竭時會損害心臟自主神經(jīng)功能。分析其原因主要是因為心衰時心臟自主神經(jīng)功能受損同時累及了迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，致交感-副交感的平衡紊亂，而交感張力則相對增強。

陶銳[14]等發(fā)現(xiàn)，T3水平可有效評估慢性心力衰竭病人病情嚴重程度及近期預(yù)后。劉玉等[15]研究表明，心率變異性也可有效評估慢性心力衰竭病情及預(yù)后。此外，國外亦有研究[16]發(fā)現(xiàn)，CHF時心率變異性指標及甲狀腺激素水平降低與心功能分級、心輸出量及心室射血分數(shù)具有一定相關(guān)性。基于上述研究，本組對不同心功能與心率變異性指標及甲狀腺激素水平的相關(guān)性進行分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著心功能分級增高，心率變異性及甲狀腺激素水平明顯降低(P<0.05)，心功能分級與心率變異性指標及T3呈負相關(guān)性(P<0.05)，進一步證實心率變異性及甲狀腺激素水平的變化可有效反應(yīng)病情的嚴重程度。Imamura等[17]研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)心力衰竭時，其心臟自主神經(jīng)功能明顯受損?；诖?，本研究對患者心率變異性指標與甲狀腺激素水平相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示心率變異性指標與T3呈正相關(guān)性(P<0.05)，說明心力衰竭T3水平的患者，心臟自主神經(jīng)功能紊亂更為嚴重。

4 結(jié)論

CHD合并CHF老年患者伴有心率變異性和血清T3水平下降，且其下降程度與心衰程度具有一定相關(guān)性，兩者可作為評估其病情嚴重程度的重要指標。