熊小春，肖 曦，周成洪，邵偉偉，劉邦能，龍亨國

（舟山市中醫(yī)院，浙江舟山316000）

Kümmell疾病患者多出現(xiàn)椎體進行性畸形和塌陷情況，因此疼痛很難緩解，治療上需要讓脊柱矢狀面重新平衡，以有效維持脊柱自身生物力學(xué)。Ponte截骨手術(shù)是一種可以在脊柱后路椎體間骨性結(jié)構(gòu)完成部分切除以及松解的手術(shù)，通過輔助加壓的方式，對脊柱的矢狀面曲度和平衡情況進行調(diào)整，讓胸腰段后凸畸形問題得到解決。本文報告1例老年性胸腰椎Kümmell病采用后路Ponte截骨矯形方式的治療效果，并對文獻進行綜述，旨在為臨床上治療此種疾病提供一定的參考和借鑒。

1 病例報告

患者女性，75歲，于2020年6月22日因“摔傷致腰背部疼痛、活動不利11個月”入院，受傷后曾在多家醫(yī)院接受針灸、理療等治療，疼痛癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，仍在家里行走。此外患者還患有高血壓、腎功能不全。查體：腰段脊柱后凸畸形明顯，無明顯腫脹，腰背肌緊張，T12棘突處壓痛陽性，脊柱腰段伸屈、旋轉(zhuǎn)活動受限，腹壁反射正常，雙下肢肌力級感覺正常，病理征未引出。術(shù)前血色素10 g/L，骨密度示：-3.7 g/cm2。術(shù)前腰椎X正側(cè)位片（圖1a，1b）和MRI矢狀位影像（圖1c，1d）顯示，T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形，T12椎體Kümmell氏病。

在全麻成功之后，選取俯臥位。以T12棘突當(dāng)作中心，正中切口長度為15 cm。顯露雙側(cè)T10～L2，常規(guī)置入椎弓根釘。其中定位需Ponte截骨的截骨節(jié)段，用咬骨鉗咬除T12L1部分棘突，T12L1棘上、棘間韌帶等組織，槍鉗咬除T12下部分和L1上部分椎板，切除黃韌帶，再用骨刀鑿除上下關(guān)節(jié)突附著處，暴露兩側(cè)椎間孔、硬膜囊等，置入雙側(cè)置棒，使用C型臂X線機，對椎弓根釘長度和位置準(zhǔn)確定位，利用轉(zhuǎn)棒技術(shù)集合加壓撐開復(fù)位、平移技術(shù)等完成畸形矯正，矯正后凸畸形，擰緊相關(guān)的螺釘，裝入橫連桿（圖1e）。用完整的明膠海棉，保護硬膜囊，整個手術(shù)過程順利，出血量大約在500 ml左右，自體血回輸200 ml，輸入RH陽性A型懸浮紅細(xì)胞液，劑量為3單位，輸入陽性A型新鮮冰凍血漿600 ml。術(shù)后影像顯示胸腰后凸畸形矯正滿意，內(nèi)固定物位置良好（圖 1f，1g）。

圖1 患者，女性，75歲，T12椎體Kümmell病伴后凸畸形，接受Ponte截骨矯形術(shù)治療 1a～1d:術(shù)前胸腰椎正側(cè)位X線片、術(shù)前MRI矢狀位影像示T12椎體陳舊性骨折伴后凸畸形、T12椎體Kümmell病 1e:術(shù)中截骨操作 1f～1g:術(shù)后胸腰椎正側(cè)位X線片示胸腰后凸畸形矯正滿意，內(nèi)固定位置良好

2 文獻綜述

2.1 胸腰椎Kümmell病

1895年德國醫(yī)生Kümmell首次報道6例遲發(fā)性椎體壓縮性骨折患者，所以在之后的文獻當(dāng)中將這種疾病稱作是Kümmell疾病，也被稱作是遲發(fā)創(chuàng)傷后缺血性椎體骨壞死疾病。這些患者呈現(xiàn)出了一些共同特點：曾有輕微的外傷史，在幾個月或者幾周之后疼痛會消失，經(jīng)過一段時間后這些疼痛情況又會重新出現(xiàn)，且脊柱后凸畸形的情況變得更加嚴(yán)重。出現(xiàn)這種疾病主要是因為患者受到創(chuàng)傷［1］。骨質(zhì)疏松患者發(fā)生這種疾病的可能性比較大，老年人發(fā)生此種疾病的概率也更高一些［2］。一般此種疾病的手術(shù)治療包含：使椎體本身的高度恢復(fù)，做好復(fù)位和矯形等，解除神經(jīng)壓迫，要重新固定和融合脊柱的穩(wěn)定性。后路手術(shù)是治療當(dāng)中比較常選擇的手術(shù)，這種手術(shù)的優(yōu)點：一是入路更簡便，手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷也更小。二是避免讓患者接受風(fēng)險更大的開胸與開腹手術(shù)，保護肺部、腹部等臟器，減少并發(fā)癥。三是后外側(cè)植骨對于脊柱穩(wěn)定性的影響整體上比較有限，在將死骨清除后，置入椎弓根螺釘固定，同時開展后方植骨，能夠促進脊柱變得更加穩(wěn)定。四是借助于后路椎弓根螺釘開展固定的方式，讓脊柱三柱的固定效果變得更好，達(dá)到矯形效果。五是該入路對于手術(shù)時間的縮短以及并發(fā)癥的降低、出血量的減少和手術(shù)成功率的提升都可以產(chǎn)生比較顯著的影響。

當(dāng)然選擇后路手術(shù)也會產(chǎn)生一定的不足之處，采用后路手術(shù)，需要在非直視的環(huán)境下開展，可能無法清除病灶，對植骨的愈合率產(chǎn)生不良影響?；加蠯ümmell疾病的患者，本身就會存在著一定的骨質(zhì)疏松，采用后路植入椎弓根螺釘?shù)姆绞娇赡茉诎殉至Ψ矫娲嬖诓蛔?，出現(xiàn)螺釘被拔出、復(fù)位不佳等情況［3］。如果前柱已經(jīng)被破壞塌陷，若是再開展后路手術(shù)，會讓本來正常的后柱結(jié)構(gòu)被破壞，讓脊柱不穩(wěn)的情況不斷加重。此外，患上Kümmell疾病的患者本身的骨骼承載力就在不斷降低［4］，所以要求椎弓根螺釘?shù)闹萌氡仨氁銐驕?zhǔn)確和高效，一般會要求一次置入就得成功。否則一旦穿刺次數(shù)比較多，釘?shù)罆兊煤芩桑档土寺葆數(shù)陌殉至?，可能為遠(yuǎn)期拔釘出現(xiàn)并發(fā)癥埋下隱患。

2.2 Ponte截骨術(shù)

多節(jié)段Ponte截骨矯形手術(shù)方式通過后路廣泛松解，長節(jié)段采用椎弓根釘棒系統(tǒng)來完成固定，可有效矯正后胸椎后凸畸形，但也可能引起醫(yī)源性平背綜合征。在當(dāng)前的已有研究當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)能夠讓胸椎的生理性后凸情況得到比較好的維持［5-6］。有研究學(xué)者特意分析了采用Ponte截骨矯正手術(shù)治療特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者的效果，認(rèn)為可以讓胸椎后凸情況得到恢復(fù)及顯著改善。有不少研究學(xué)者認(rèn)為，采用后路多節(jié)段截骨松解治療的方式可以幫助增加脊柱的柔韌性，也幫助重新排列矢狀面序列，從而糾正胸椎后凸畸形。

Kümmell病患者一般年紀(jì)較大，本身的身體機能已經(jīng)退化，不少還會合并有冠心病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)面臨著比較大的風(fēng)險［7］。這需要在手術(shù)之前仔細(xì)設(shè)計手術(shù)方案。比較理想的椎體截骨手術(shù)效果，是在患者接受畸形矯正手術(shù)后，截骨斷面完全吻合［8］。隨著截骨間隙不斷閉合，脊髓也會發(fā)生褶皺。在開展具體矯正當(dāng)中，要對SEP進行實時觀察，完成植釘和加壓閉合工作后，若是發(fā)現(xiàn)患者的SEP出現(xiàn)異常情況，需要開展專門的檢查。同時還要求在手術(shù)當(dāng)中讓患者保持合適的體位，減少術(shù)中并發(fā)癥。手術(shù)之后，還要加強護理力度，開展科學(xué)且及時的干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率。

2.3 常見并發(fā)癥及預(yù)防措施

在手術(shù)當(dāng)中以及手術(shù)結(jié)束之后，會包含各種不同的并發(fā)癥，所以需要提前做好應(yīng)對措施。

手術(shù)后內(nèi)固定松動：有的患者在手術(shù)后的幾個月隨訪當(dāng)中發(fā)生了螺釘拔出以及內(nèi)固定松動情況，需要讓患者接受側(cè)位X線片檢查和脊柱CT檢查等，及時觀察患者的骨骼變化情況，比如后凸矯正角度是否出現(xiàn)丟失情況。針對植骨椎體愈合效果較好的患者，需要再一次接受手術(shù)，將內(nèi)固定去除［9］。在手術(shù)之后如果發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘拔出或者周圍骨質(zhì)有松動的情況，需要叮囑患者減少腰背部活動，應(yīng)當(dāng)多臥床休息，讓患者接受抗骨質(zhì)疏松治療和補鈣治療。

胃腸功能出現(xiàn)問題：有不少患者在治療后會出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不良癥狀。需要讓這些患者接受胃腸減壓以及禁食等方式治療?；颊呶改c功能發(fā)生問題，主要和長期的臥床休息，手術(shù)之后未得到嚴(yán)格防護之間存在著密切關(guān)系［10］。手術(shù)之后，除了需要讓患者采用胃腸黏膜保護劑，還應(yīng)密切關(guān)注患者的疾病變化情況，控制好患者飲食，直到患者的各項胃腸功能得以有效恢復(fù)。

切口感染：有患者在治療當(dāng)中切口有比較多的液體滲出，在手術(shù)之后需要開展傷口護理措施。密切關(guān)注患者傷口的情況，局部清創(chuàng)加壓治療，傷口及時換藥，引流管可以延遲拔出的時間，一直到患者的傷口愈合等［11］。

2.4 Ponte截骨治療Kümmell病后凸畸形

對已有的相關(guān)文獻進行匯總分析中，罕見采用后路Ponte方式治療老年性胸腰椎Kümmell病伴后凸畸形疾病的研究，而有較多關(guān)于后路Ponte手術(shù)的應(yīng)用研究和其他治療方式治療老年性胸腰椎Kümmell疾病伴后凸畸形的研究。

張翊等［12］分析了后外側(cè)椎體內(nèi)植骨內(nèi)固定治療明顯后凸畸形的Kümmell疾病效果，引入18例患者，所有患者入院時均有胸腰背部局部疼痛，均合并病變節(jié)段局部后凸畸形。所有患者都順利完成了手術(shù)，術(shù)后1周、6個月以及12個月和術(shù)前的傷椎椎體高度、VAS評分、JOA評分和Cobb評分比較具有顯著差異，隨訪期間患者未發(fā)生丟失矯形角度、腰痛復(fù)發(fā)等疾病。提示對于Kümmell患者而言，采用后外側(cè)椎體內(nèi)植骨椎弓根螺釘?shù)恼w效果比較好，可以幫助有效改善患者的后凸畸形和骨質(zhì)疏松癥狀。彭立軍等［13］開展的研究當(dāng)中分析了經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療Kümmell患者的效果，納入10例此種疾病患者，所有患者都接受開放椎弓根螺釘內(nèi)固定加單側(cè)PVP手術(shù)方式，10例患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月，術(shù)后1例發(fā)生椎體前側(cè)骨水泥滲漏，所有患者無神經(jīng)功能損傷的并發(fā)癥和傷口感染，傷口均在術(shù)后12～15 d拆線愈合，各項指標(biāo)和手術(shù)之前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此提出了對于Kümmell患者采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定加PVP的整體效果比較好，對于椎體高度恢復(fù)以及后凸畸形情況改善都產(chǎn)生了顯著的作用，有助于患者各項癥狀的緩解。

崔立強等［14］分析了老年骨質(zhì)疏松多節(jié)段陳舊性胸腰椎骨折伴隨出現(xiàn)后凸畸形的患者采用后路Ponte截骨矯正治療方法的效果，納入了11例此種疾病的患者，共51個椎體骨折，所有手術(shù)均順利完成。術(shù)后并發(fā)腦脊液漏3例，經(jīng)對癥治療痊愈，11例患者均獲隨訪。與手術(shù)之前相比，手術(shù)后的后凸Cobb角和手術(shù)前相比差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義。黃將來等［15］分析了后路Ponte截骨手術(shù)方式聯(lián)合四棒交替加壓方式治療休門氏病脊柱后凸畸形的效果，納入了41例此種疾病患者，觀察組采用聯(lián)合方式治療，對照組只采取后路Ponte手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在術(shù)后6個月與術(shù)前相比，觀察組的畸形矯正率以及SF-36評分等都要比對照組患者更高，2組矢狀面平衡、近端交界角、遠(yuǎn)端交界角差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在上述的這些相關(guān)文獻當(dāng)中，將Ponte手術(shù)方法和Kümmell病合并后凸畸形疾病結(jié)合起來的研究仍然比較少見。在本次研究當(dāng)中就使用到了這種研究方法，證實了后路Ponte截骨矯正方法的治療效果整體比較好。本例Kümmell患者接受了后路截骨矯正減壓融合內(nèi)固定手術(shù)和后外側(cè)植骨手術(shù)治療，術(shù)后治療效果良好。在后續(xù)的護理干預(yù)當(dāng)中，也著重關(guān)注患者的并發(fā)癥預(yù)防，避免發(fā)生較多并發(fā)癥，提高了患者最終的治療效果。

綜上所述，老年性胸腰椎Kümmell病并發(fā)后凸畸形患者采用后路Ponte截骨矯正方式治療整體效果好，不良反應(yīng)低。