臧業(yè)峰，姜 鑫，朱衛(wèi)潔，楊 波*

（1.青島市膠州中心醫(yī)院關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科，山東青島266300；2.濰坊市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科一區(qū)，山東濰坊261041）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前后以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，繼發(fā)軟骨、軟骨下骨以及半月板等結(jié)構(gòu)的損傷，加速膝關(guān)節(jié)退變［1,2］，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前治療ACL損傷的經(jīng)典術(shù)式。Niki等［3］發(fā)現(xiàn)，ACL重建2年后髕股關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率達(dá)11.1%。?iestad等［4］對(duì)ACL重建術(shù)后患者隨訪12年發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為26%。ACL重建術(shù)后二次關(guān)節(jié)鏡檢查也證實(shí)了髕股關(guān)節(jié)退變的普遍性［5］。ACL重建術(shù)后7～10年，MRI下髕股關(guān)節(jié)軟骨退變是正常人的30倍［6］。ACL重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)疼痛影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，導(dǎo)致ACL重建術(shù)后療效降低［7］。因此，延緩或修復(fù)ACL重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變是ACL損傷治療的一個(gè)重要研究方向。富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）富含高濃度的生長(zhǎng)因子和纖維蛋白原等，能夠刺激細(xì)胞的增殖、合成與代謝，促進(jìn)骨組織和軟組織的修復(fù)，同時(shí)還可抑制IL-β引起的炎性反應(yīng)，保護(hù)細(xì)胞免受炎性反應(yīng)的損傷［7,8］。本研究將ACL保留殘端解剖重建與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP聯(lián)合應(yīng)用于ACL損傷的治療，觀察其對(duì)重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變的早期影響。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ACL損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）受傷至手術(shù)時(shí)間為14 d內(nèi)；（3）傷前膝關(guān)節(jié)功能正常；（4）年齡18～55歲；（5）均為初次ACL重建術(shù)；（6）術(shù)前MRI下髕股關(guān)節(jié)退變的Recht分級(jí)≤Ⅱ級(jí)，關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；（7）單純ACL損傷，或伴有半月板損傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷以及膝關(guān)節(jié)骨折等；（2）陳舊性ACL損傷；（3）合并中重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Kellgren-Lawrence Ⅲ級(jí)及以上）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.2 一般資料

2016年6月～2017年6月，共50例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。兩組患者在性別、年齡、損傷類型、髕股關(guān)節(jié)Kuja?lar評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分、MRI下髕股關(guān)節(jié)退變的Recht分級(jí)以及關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge軟骨損傷分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過青島市膠州中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，止血帶設(shè)定300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡和器械，檢查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，并對(duì)半月板損傷給予處理。取同側(cè)半腱肌和股薄肌肌腱，編織成束備用。分別制作脛骨隧道和股骨隧道，注意合理保留ACL止點(diǎn)部位殘端纖維。骨隧道制作完畢后，將編織好的肌腱導(dǎo)入，股骨端使用帶袢鈦板（endobutton）懸吊，脛骨端使用界面擠壓螺釘系統(tǒng)（introfix）固定。

PRP組：于術(shù)前清晨抽取外周靜脈血45 ml，加入5 ml枸櫞酸鈉進(jìn)行抗凝，2 000 r/min離心10 min后，將下層紅細(xì)胞吸出約16 ml，剩余液體2 000 r/min離心10 min后，將上層血漿吸出，剩余血漿約6～7 ml，重新?lián)u勻，即得到PRP，冷藏備用。ACL重建完畢后，將制備好的PRP注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，之后分別于術(shù)后1、2個(gè)月各注射一次，共3次。

non-PRP組：ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)不注射任何藥物。

術(shù)后24～48 h內(nèi)間斷冰袋冷敷，并保持患肢抬高位。術(shù)后第1 d，患者開始佩戴支具（鎖定在0°位）進(jìn)行直腿抬高等功能鍛煉；術(shù)后第2 d，佩戴支具（鎖定在0°位）下地負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后第2周開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)性訓(xùn)練，每周遞增30°左右，佩戴支具（鎖定在0°位）下地負(fù)重活動(dòng)；術(shù)后第6周開始佩戴支具（0°～120°）下地負(fù)重活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale,VAS）、髕股關(guān)節(jié) Kujalar評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床效果。行MRI檢查，采用Recht分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)軟骨退變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利手術(shù)，PRP組單純ACL損傷10例，ACL伴半月板損傷15例；non-PRP組單純ACL損傷9例，ACL伴半月板損傷16例。兩組均采用保留殘跡ACL單束重建術(shù)，對(duì)31例合并半月板損傷者，行半月板縫合11例，半月板部分切除20例。術(shù)中見髕股關(guān)節(jié)軟骨Outerbridge分級(jí)，PRP組0度14例，I度6例，II度2例，III度0例，IV度0例；non-PRP組0度14例，I度5例，II度2例，III度0例，IV度0例；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.862）。兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組患者切口均一期愈合，無(wú)感染者。

2.2 隨訪結(jié)果

PRP組22例、non-PRP組21例均獲得2年以上有效隨訪。隨術(shù)后時(shí)間推移，兩組患者疼痛減輕，功能改善。隨訪過程中無(wú)再次損傷，無(wú)翻修手術(shù)者。

兩組患者臨床評(píng)分結(jié)果見表1。術(shù)后2年，兩組患者Kujalar髕股關(guān)節(jié)評(píng)分和Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），而VAS疼痛評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后 2年，PRP組Kujalar髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、Tegner運(yùn)動(dòng)評(píng)分和VAS疼痛評(píng)分均顯著優(yōu)于non-PRP組（P＜0.05）。

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

表1 兩組患者隨訪結(jié)果（分，±s）與比較

指標(biāo)K u j a l a r評(píng)分時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后2年P(guān)值術(shù)前術(shù)后2年P(guān)值術(shù)前術(shù)后2年P(guān)值n o n-P R P組（n=2 1）4 1.9 0±5.6 1 9 0.1 0±3.0 0＜0.0 0 1 1.4 8±0.5 1 6.7 6±0.7 7＜0.0 0 1 3.1 9±1.2 3 1.9 0±1.2 2 0.0 0 3 P R P組（n=2 2）4 1.0 9±7.0 0 9 2.2 3±.2 8＜0.0 0 1 1.5 5±0.5 1 7.3 6±1.0 0＜0.0 0 1 3.3 2±1.4 3 1.1 4±0.8 9＜0.0 0 1 T e g n e r評(píng)分P值0.6 7 7 0.0 3 2 0.6 5 4 0.0 1 8 V A S評(píng)分0.8 3 2 0.0 3 2

2.3 影像評(píng)估

MRI下髕股關(guān)節(jié)退變的Recht分級(jí)結(jié)果見表2。術(shù)后2年兩組患者髕股關(guān)節(jié)退變Recht分級(jí)均較術(shù)前呈現(xiàn)不同程度升級(jí)，PRP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），non-PRP組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以II級(jí)增多為主；術(shù)后2年兩組間比較，PRP組Recht分級(jí)整體優(yōu)于non-PRP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。PRP組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，35歲 ACL損傷，行保留殘跡單束ACL重建，并給予PRP關(guān)節(jié)內(nèi)注射 1a:術(shù)前MRI示ACL自股骨側(cè)止點(diǎn)處撕裂 1b:術(shù)前MRI顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)局灶性低信號(hào)改變（Recht分級(jí)為Ⅰ級(jí)） 1c:術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下見ACL殘端纖維束，予以適當(dāng)修整，保留殘端解剖重建脛骨隧道 1d:ACL重建術(shù)后X線片見股骨側(cè)鈦板和脛骨側(cè)骨隧道影 1e:ACL重建術(shù)后2年MRI見重建韌帶纖維顯影清晰，走形良好，腱-骨愈合良好 1f:術(shù)后2年MRI顯示髕股關(guān)節(jié)軟骨退變?nèi)詾镽echt Ⅰ級(jí)

表2 兩組Recht分級(jí)結(jié)果（例，0/I/II/III/IV）與比較

3 討論

ACL重建術(shù)后繼發(fā)髕股關(guān)節(jié)退變已被大量研究證實(shí)［3-6］，本研究中，無(wú)論P(yáng)RP組還是non-PRP組都觀察到了髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷的升級(jí)。造成ACL重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)退變的原因是多方面的，在不同的階段，作用的因素也不盡相同［3］。ACL重建術(shù)后脛骨外旋程度大于正常膝關(guān)節(jié)，脛骨外旋還會(huì)增加髕骨外翻，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)壓力增加［9］。此外，ACL損傷往往伴有半月板損傷，半月板切除后對(duì)膝關(guān)節(jié)橫斷面的旋轉(zhuǎn)功能和冠狀面的力線都會(huì)造成不良影響［10］，從而影響髕股關(guān)節(jié)的壓力，髕股關(guān)節(jié)軟骨逐漸變薄［11］。有研究發(fā)現(xiàn)，ACL解剖重建術(shù)后髕股關(guān)節(jié)的受力面積與非解剖重建相比更接近正常膝關(guān)節(jié)，髕股關(guān)節(jié)有更大的受力面積，因此髕股關(guān)節(jié)的壓力更小一些［12］。

富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）含有多種生長(zhǎng)因子，如表皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和血小板源性生長(zhǎng)因子等，這些生長(zhǎng)因子可刺激細(xì)胞的增殖、合成與代謝，促進(jìn)骨組織和軟組織的修復(fù)［13］。血小板還可釋放如白介素-1受體拮抗劑以及干擾素γ等炎癥反應(yīng)抑制因子，該類因子具有抑制炎性反應(yīng)的作用，保護(hù)細(xì)胞避免損傷［14］。激活后的纖維蛋白原交聯(lián)形成纖維蛋白凝膠，其內(nèi)部微米級(jí)的隨機(jī)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可供細(xì)胞黏附和遷移［15］。因而，PRP不僅具有促進(jìn)組織修復(fù)的作用，還可能具有抑制炎性反應(yīng)、控制感染的作用。ACL損傷重建術(shù)后腱-骨界面的愈合以及髕股關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)是在多種生長(zhǎng)因子的共同作用下實(shí)現(xiàn)的，單純局部應(yīng)用某種生長(zhǎng)因子時(shí)，由于其半衰期較短，且易被血液稀釋和降解，因此難以維持長(zhǎng)時(shí)間的有效濃度［16,17］。本研究分階段多次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP可以使之更持續(xù)的發(fā)揮其抑制炎癥和促進(jìn)組織修復(fù)作用，經(jīng)過2年隨訪，獲得比較滿意的療效。

此外，本項(xiàng)研究納入病例數(shù)較少，且均來(lái)自同一中心，隨訪時(shí)間較短，術(shù)后未能進(jìn)行二次關(guān)節(jié)鏡檢查以更加精確的評(píng)估髕股關(guān)節(jié)軟骨退變程度，之后還需進(jìn)行多中心、大樣本、多樣化樣本類型以及多種評(píng)價(jià)手段的相關(guān)中長(zhǎng)期研究，才能得出更為客觀、可靠地研究結(jié)果，為臨床提供參考。