曹 臣，陳書連，高延征，艾進(jìn)偉，張 鍇，王耀斌，劉利民

（河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州450003）

由于人口老齡化、患者合并疾病增多、侵入性治療及外科手術(shù)的增加等原因，腰椎間隙非特異性感染的發(fā)病率有增高趨勢，中老年患者比例逐漸增加［1］，傳統(tǒng)治療方法主要是保守治療和開放手術(shù)。保守治療包括：臥床制動(dòng)、加強(qiáng)營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素，但疼痛緩解慢、治療周期長。對(duì)于不能耐受長期臥床及保守治療失敗的患者，需要盡早行手術(shù)治療［2］。由于感染主要累及腰椎的前柱和中柱，經(jīng)典的手術(shù)方式是前路病灶清除自體骨椎間融合術(shù)，效果確切［3］。但該手術(shù)方式需取自體髂骨，創(chuàng)傷較大、出血較多、手術(shù)時(shí)間較長，存在椎前大血管及腹腔臟器損傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］。同時(shí)腰椎間隙非特異性感染的患者絕大多數(shù)體質(zhì)較弱、合并癥較多，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)是一種比較新的微創(chuàng)技術(shù)，可在局部麻醉下完成，已成熟應(yīng)用于治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等腰椎退行性疾病，并取得了滿意的療效［5-7］。2016年9月～2019年9月，本院脊柱脊髓外科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)治療腰椎間隙非特異性感染17例，早期療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單間隙腰椎非特異性感染；（2）腰部VAS評(píng)分≥7分，最高體溫≥38℃；（3）紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）等炎癥指標(biāo)升高；（4）影像學(xué)、病理、細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為腰椎間隙炎性病變；（5）無神經(jīng)功能障礙或者伴有下肢根性痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎多節(jié)段感染；（2）結(jié)核、布氏桿菌及真菌感染；（3）腰椎不穩(wěn)、骨缺損≥50%、后凸≥15°；（4）合并嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙；（5）凝血異常或心肺功能極差，無法耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

2016年9月～2019年9月，共17例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。其中男11例，女6例；年齡51～82歲，平均（66.94±9.37）歲；病變節(jié)段L2/33例，L3/44例，L4/57例，L5S13例。合并疾?。焊哐獕?例，冠心病5例，糖尿病5例，肝炎4例，慢阻肺2例，腦梗塞2例，尿毒癥1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。曾行介入治療者4例，其中2例行臭氧治療、1例行膠原酶治療、1例行椎間盤射頻消融術(shù)。曾行外科手術(shù)者3例，其中1例L3/4融合內(nèi)固定術(shù)后L2/3間隙感染、1例L3椎體水平椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后腰L2/3間隙感染、1例L4/5椎板開窗術(shù)后同節(jié)段感染。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

患者取側(cè)臥位，病變嚴(yán)重側(cè)在上，透視定位病變間隙并標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，40 ml的10 g/L利多卡因皮膚和皮下組織、深筋膜、肌肉組織及關(guān)節(jié)突浸潤麻醉。自后外經(jīng)安全三角向病變間隙穿刺，取出針芯，放置導(dǎo)絲后取出穿刺針，以導(dǎo)絲為中心做約1cm長的皮膚切口達(dá)深筋膜，然后逐級(jí)擴(kuò)張管道擴(kuò)張肌肉筋膜組織，必要時(shí)環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，置入直徑7.5 mm的工作通道，并再次C型臂透視確認(rèn)位置無誤。應(yīng)用髓核鉗和環(huán)鋸取出足夠的炎癥病變組織和骨質(zhì)分別送常規(guī)病理和細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)行高通量基因檢測。連接內(nèi)鏡和光源，髓核鉗盡量徹底清除感染的髓核、終板、膿腫及炎性肉芽組織，射頻電極消融止血。有下肢根性痛的患者，充分松解減壓神經(jīng)根，至少9 000 ml以上生理鹽水沖洗以徹底清除感染組織及死骨碎屑。放置負(fù)壓引流管1根，拔出工作通道，縫合1～2針，覆蓋無菌敷料，結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后病原菌明確者，靜脈給予敏感抗生素治療4～6周；未明確病原菌者，給予廣譜抗生素治療4～6周，之后所有患者繼續(xù)口服抗生素2～3個(gè)月。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score,VAS）、改良Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index，ODI）［8］和日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。行實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)中切除組織送病理檢查和細(xì)菌培養(yǎng)。檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分類、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）及 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）。行影像檢查，評(píng)價(jià)病變間隙情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

本組17例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～92 min，平均（70.94±12.28）min；術(shù)中出血量21～52 ml，平均（35.24±9.80）ml；術(shù)后引流量 22～108 ml,平均 （61.88±26.29） ml；術(shù)后 1～5 d，平均（2.94±1.25）d拔除引流管。患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分和體溫變化見表1，隨時(shí)間推移，患者VAS評(píng)分和體溫顯著下降，不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），至術(shù)后14 d患者疼痛基本消失，體溫恢復(fù)正常或接近正常。

表1 17例患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分與體溫檢測結(jié)果（±s） 與比較

表1 17例患者圍手術(shù)期VAS評(píng)分與體溫檢測結(jié)果（±s） 與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d術(shù)后1 4 d P值V A S評(píng)分（分）8.2 9±0.9 9 4.0 6±1.2 0 2.7 1±1.1 0 1.0 6±0.7 5＜0.0 0 1體溫（℃）3 8.8 7±0.5 6 3 7.9 4±0.4 5 3 7.2 2±0.3 8 3 6.4 5±0.3 0＜0.0 0 1

1例患者術(shù)后慢阻肺急性發(fā)作，經(jīng)呼吸科協(xié)助診治后病情完全控制；1例患者術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背的麻木感，給予對(duì)癥治療1周后癥狀消失。無血管、脊髓、神經(jīng)根損傷，無硬膜撕裂及顱內(nèi)感染，無下肢深靜脈血栓及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪結(jié)果

17例患者獲隨訪12～30個(gè)月，平均（20.94±5.84）個(gè)月。隨訪過程中，患者無腰痛加劇、高熱等事件，患者身體功能和日常生活能力逐步改善。隨訪資料見表2，隨時(shí)間推移，患者改良ODI評(píng)分顯著下降，而JOA評(píng)分顯著增加，不同時(shí)間點(diǎn)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 17例患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月末次隨訪P值改良O D I評(píng)分（%）7 4.8 2±5.6 8 3 8.2 4±8.6 4 2 5.8 8±5.2 4 1 9.4 7±5.1 7＜0.0 0 1 J O A評(píng)分（分）1 5.4 7±3.0 6 1 9.5 3±2.9 2 2 2.1 8±2.6 5 2 6.9 4±1.1 4＜0.0 0 1

末次隨訪時(shí)，17例患者中，14例完全無痛，3例活動(dòng)時(shí)輕度疼痛；16例行走正常，無跛行，1例輕度跛行；15例彎腰活動(dòng)正常，2例彎腰活動(dòng)輕度受限；14例恢復(fù)病前運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)能力，3例未恢復(fù)至病前運(yùn)動(dòng)勞動(dòng)能力水平。

2.3 輔助檢查結(jié)果

17例患者病理結(jié)果均符合炎性病變，可見軟骨、骨及纖維結(jié)締組織，局灶急、慢性炎細(xì)胞浸潤伴肉芽組織增生（圖1）。

17例患者中12例檢出病原菌，其中6例細(xì)菌培養(yǎng)陽性、4例高通量基因檢測陽性、2例血培養(yǎng)陽性。細(xì)菌鑒定：4例為金黃色葡萄球菌、3例為大腸埃希氏菌、2例為表皮葡萄球菌、1例為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、1例為咽峽炎鏈球菌、1例為銅綠假單胞菌。

患者血液檢查結(jié)果見表3，隨時(shí)間推移，17例患者WBC、中性粒細(xì)胞分類，ESR和CPR均顯著下降（P＜0.05）；其中，WBC、中性細(xì)胞分類和CRP均在1個(gè)月降至正常水平，而ESR下降較為緩慢。

表3 17例患者不同時(shí)間點(diǎn)血液檢驗(yàn)結(jié)果（±s）與比較

表3 17例患者不同時(shí)間點(diǎn)血液檢驗(yàn)結(jié)果（±s）與比較

時(shí)間點(diǎn)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月末次隨訪P值W B C （×1 0 9）1 5.6 0±2.2 8 1 1.2 0±1.5 3 8.6 6±0.8 9 6.7 7±1.0 9＜0.0 0 1 E S R （m m/h）6 6.3 5±1 0.8 0 5 4.1 2±6.8 4 4 4.7 7±6.1 2 2 5.4 1±9.8 8＜0.0 0 1中性分類 （%）8 5.3 7±4.5 5 7 4.2 1±4.2 7 6 2.1 2±4.4 0 5 1.4 0±7.7 4＜0.0 0 1 C R P （m g/L）5 9.2 9±1 8.7 2 3 3.8 2±1 3.8 8 8.5 9±4.2 0 6.0 0±3.7 9＜0.0 0 1

末次隨訪時(shí)MRI檢查顯示，病變椎間隙清晰，鄰近椎體信號(hào)均勻，無混雜信號(hào)（圖1d）。

圖1 患者，男，51歲，腰部疼痛3個(gè)月余 1a:術(shù)前MRI示L3/4椎間隙高度降低，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊受壓，L3、L4椎體及L3/4椎間隙呈混雜高信號(hào) 1b:術(shù)中內(nèi)鏡下清除的椎間隙炎性組織 1c:術(shù)后病理檢查顯示組織變性，大量炎性細(xì)胞浸潤（HE,×40），術(shù)后高通量基因測序檢測明確病原菌為大腸埃希氏菌 1d:術(shù)后12個(gè)月MRI示L3/4椎間隙清晰，L3、L4椎體信號(hào)均勻，椎管通暢，硬膜囊無受壓

3 討論

腰椎間隙非特異性感染手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是前路病灶清除自體骨椎間融合術(shù)，該術(shù)式病灶清除徹底，可行自體骨重建及內(nèi)固定，對(duì)病變累及前中柱、腰椎不穩(wěn)定、后凸或骨缺損明顯者尤為適合［9-10］。但創(chuàng)傷較大、出血較多，若患者同時(shí)有下肢根性疼痛或后方椎管內(nèi)膿腫，前路手術(shù)不易處理，常需聯(lián)合后路減壓內(nèi)固定術(shù)［11-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)是治療腰椎間隙非特異性感染的有效方法，且手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果可靠。與上述手術(shù)方式相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)治療腰椎間隙非特異性感染有如下優(yōu)勢：（1）患者多為中老年人，體質(zhì)弱、合并癥多，常不能耐受全麻下開放手術(shù)，而經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)在麻醉師監(jiān)測的局部麻醉下進(jìn)行，本組患者的麻醉基本用藥是右旋美托咪定（40 μg/h）持續(xù)泵入，必要時(shí)給予丙泊酚（0.5 mg/kg），兼顧了患者的舒適性及手術(shù)的安全性；（2）對(duì)于診斷不明確的患者，和穿刺活檢比較，可取得足量病變組織，病原菌檢出率高。本組患者的檢測陽性率為12/17（70.6%），高于既往文獻(xiàn)報(bào)道50%以下的檢出率［13-14］。炎性組織除了做一般細(xì)菌培養(yǎng)，必要時(shí)可同時(shí)行高通量基因檢測，本組患者有4例通過此方法檢出病原菌；（3）直視下直接清除炎性肉芽、髓核、終板及死骨，充分松解神經(jīng)根，并可以大量生理鹽水充分沖洗以去除炎癥介質(zhì)。通過上述處理，本組患者術(shù)后腰背部疼痛及下肢根性痛均可快速緩解，體溫逐漸下降；（4）創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少：經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)的傷口僅約1 cm，且逐級(jí)擴(kuò)張肌肉建立工作通道，軟組織創(chuàng)傷很小。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，傳統(tǒng)前路、后路及OLIF手術(shù)治療腰椎間隙感染的手術(shù)時(shí)間為168～252 min、失血量為 95～1 150 ml［12，15-16］。本組患者的手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)的前、后路及OLIF手術(shù)短，且術(shù)中出血量少。本組患者中術(shù)后1例慢阻肺急性發(fā)作，1例出現(xiàn)小腿外側(cè)及足背的麻木感，對(duì)癥治療后效果滿意。無發(fā)生傳統(tǒng)前、后路手術(shù)血管、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥［17］；（5）該手術(shù)經(jīng)椎間孔入路，沒有破壞腰椎后方的結(jié)構(gòu)，不影響其穩(wěn)定性。同時(shí)，經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)并未對(duì)感染節(jié)段行融合固定，保留了其活動(dòng)度，減少了患者的花費(fèi)。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下清創(chuàng)沖洗術(shù)治療腰椎間隙非特異性感染的早期臨床療效滿意，能很好地清除感染病灶、快速緩解疼痛，具有微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。對(duì)于合并癥多、身體條件差的中老年患者更為適合。本研究的不足之處：（1）是一項(xiàng)回顧性研究，存在患者的選擇性偏倚；（2）樣本量有限，未設(shè)置對(duì)照組，其長期臨床療效需大樣本的對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。