羅志輝，陳 松，王昆秀，陳子琴，陳 佳，張艷琳，陳 貝，劉 慧，顧驍磊，李崇立

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院/針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430061)

室性早搏又稱室性期前收縮，是指希氏束分支以下異位起搏點的提前激動，其發(fā)病可因情緒激動、神經(jīng)緊張、飲酒過度等導(dǎo)致，亦可無明顯誘因而發(fā)生?；颊叱１憩F(xiàn)為心悸、胸悶、出汗、心絞痛或呼吸困難等癥狀，常見于冠心病、心肌炎、晚期二尖瓣病變等心臟疾病。臨床根據(jù)病情若無器質(zhì)性心臟病無需治療，惡性室性期前收縮則需選用相應(yīng)抗心律失常藥物治療。在針刺治療心臟疾患方面，心俞穴是常用要穴。筆者選定3種心俞穴不同定位方法以觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例陰虛火旺型室性早搏患者均為湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂患者，按隨機數(shù)字表法分為治療1組20例、治療2組20例和治療3組20例，其中治療1組完成18例，脫落2例；治療2組完成19例，脫落1例；治療3組完成19例，脫落1例，共脫落4例，總脫落率6.7%。3組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。表1示，其中脫落數(shù)據(jù)采取末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)填補[1]。本次研究已獲得湖北中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準

西醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)·室性早搏》[2]制定：患者有心悸不適，部分患者可無自覺癥狀；聽診有心搏提前，其后有較長的間歇，橈動脈搏動減弱或消失；心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時限﹥0.1 2 s，其前無P波，其后有完全性代償間期，T波方向與QRS主波方向相反。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[3]和《心悸(室性早搏)陰虛火旺證證候診斷量表的研究》[4]制定：自覺心搏異?；蚩旎蚵?，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解；伴有胸悶不適、心煩寐差、顫抖乏力、頭暈等癥狀；可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、遲等脈象；至少具備心腎陰虛癥狀(心悸、胸悶、乏力、多夢、盜汗)和心火上炎癥狀(失眠、五心煩熱、口渴、小便發(fā)黃)中的1項。

1.3 納入、排除和脫落標(biāo)準

納入標(biāo)準：符合室性早搏西醫(yī)診斷標(biāo)準；符合中醫(yī)診斷標(biāo)準；患者被告知并同意接受試驗及數(shù)據(jù)采集者。排除標(biāo)準：有重度心律失常或嚴重心力衰竭者；預(yù)激綜合征、二尖瓣脫垂、嚴重貧血等可引起心律失常者；心肺功能不全者；合并嚴重肝腎功能不全或衰竭者；合并白血病等造血系統(tǒng)惡性疾病；有嚴重精神疾病患者；既往有針刺不良反應(yīng)者；妊娠及哺乳期患者。脫落標(biāo)準：試驗過程中因各種原因退出、失訪者；試驗過程中患者自愿退出者；試驗過程中因病情變化需改變治療方案者；試驗過程中患者依從性差、影響結(jié)果評價者。

1.4 治療方法

治療1組在第五胸椎棘突下左右旁開1.5寸進行針刺，治療2組在第四胸椎棘突下左右旁開1.5寸進行針刺，治療3組在第一胸椎棘突下左右旁開1.5寸進行針刺。3組分別常規(guī)消毒進針后施平補平瀉手法，每次留針30 min，每天1次，3 d為1個療程，持續(xù)2個療程。

1.5 臨床療效標(biāo)準

觀察治療前后患者心電圖檢查結(jié)果和癥狀改善情況，癥狀評價量表根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定并進行測量。參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準》[6]制定：顯效：心電圖恢復(fù)正常，早搏消失或顯示早搏次數(shù)較前減少75%以上，心室率正?；蛎黠@減慢；有效：心電圖早搏較前減少50%以上，心室率有所減慢；無效：心電圖早搏較前減少50%以下，心室率無變化甚至加快。參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準》[3]并根據(jù)中醫(yī)證候積分制定療效指數(shù)評定標(biāo)準：療效指數(shù)=(治療前證候積分-治療后證候積分)/治療前證候積分×100%。顯效：療效指數(shù)≥70%；好轉(zhuǎn)：70>療效指數(shù)≥30%；無效：療效指數(shù)<30%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，2組間等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后心率變化比較

表2示，3組治療前心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。3組內(nèi)治療前后心率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但治療2組療效優(yōu)于治療1組和治療3組(P<0.05)，治療3組療效優(yōu)于治療1組(P<0.05)。

表2 3組患者治療前后心率變化比較

2.2 各組患者心電圖療效比較

表3顯示，治療2組治療后心電圖有效率80.0%，治療3組75.0%，治療1組65.0%，提示治療2組治療后心電圖有效率優(yōu)于治療1組和治療3組(均P<0.05)。

表3 3組患者心電圖療效比較(%)

2.3 各組患者心悸陰虛火旺癥狀改善比較

表4顯示，治療2組治療后癥狀緩解有效率90%，治療3組治療后癥狀緩解有效率80%，治療1組治療后癥狀緩解有效率60%，提示治療2組心悸癥狀緩解有效率優(yōu)于治療1組和治療3組(均P<0.05)。

表4 3組患者心悸證候改善療效比較(%)

3 討論

室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)心悸病范疇，可分為“驚悸”和“怔忡”兩大方面[7]，兩者輕重有別，但病因病機相似并可相互轉(zhuǎn)化。其發(fā)病原因在于稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦所致心體虛弱、心神失養(yǎng)或兼夾痰飲、瘀血等上擾心神，故發(fā)為驚悸。背俞穴是臟腑經(jīng)氣直接輸注后背的重要穴位，與臟腑功能聯(lián)系密切。《靈樞·背俞》曰: “肺俞在三焦之間……皆挾脊相去三寸所，則欲得而驗之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也。”《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“迫藏刺背，背俞也。”《難經(jīng)·六十七難》篇曰: “陰病行陽……俞在陽”[8]，說明背俞穴是臟腑疾病的反應(yīng)點和治療點，因此包括心悸在內(nèi)的一切心臟疾病均可選用心俞穴進行治療。目前抗心律失常西藥的使用是室性早搏常規(guī)治療之一，但因其副作用大且有效性和安全性難以保證，導(dǎo)致臨床效果往往差強人意。與之比較，針刺改善患者癥狀明顯、安全性高、不良反應(yīng)少，更為大眾所接受。臨床研究亦證明[9]，針刺相關(guān)穴位可有效糾正心臟失衡，并降低心律失常發(fā)生率?！夺樉拇蟪伞ぞ砦濉份d道：“心內(nèi)怔忡，心俞、內(nèi)關(guān)、神門。[10]”在數(shù)據(jù)發(fā)掘[11-12]中分析可知，此三穴是針刺治療早搏使用最多的穴位，臨床[13-15]既可單獨使用，又可作為基礎(chǔ)治療的輔助手段，能明顯緩解癥狀和有效減少室性早搏發(fā)生頻數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，第2組心電圖和心悸癥狀改善療效有效率均優(yōu)于其余2組，表明心俞穴的作用激發(fā)與自主神經(jīng)系統(tǒng)(至少是外周神經(jīng)系統(tǒng))有密切關(guān)系。背俞穴所處部位與人體神經(jīng)節(jié)段性支配區(qū)域有相似之處，人體內(nèi)臟與軀干可通過自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)產(chǎn)生聯(lián)系，軀體感覺神經(jīng)將體表感受器接受的神經(jīng)沖動傳到相應(yīng)中樞，信息整理后再通過內(nèi)臟運動神經(jīng)支配心肌、平滑肌和腺體，調(diào)節(jié)器官活動[16]，而心臟俞募穴傳入神經(jīng)元主要分布在T2～T5，以T5最集中，位置大致平對第四胸椎[17]，故第2組靶位性更高，療效提高更顯著。此外，臨床大量研究結(jié)果也顯示，穴位效應(yīng)的實現(xiàn)依賴于相應(yīng)神經(jīng)功能的完整性，且不同類型神經(jīng)所主導(dǎo)的功能調(diào)節(jié)不盡相同，特別是四肢肘膝關(guān)節(jié)以下所載的經(jīng)典穴位(五腧穴、原穴等)甚多，很大程度與末梢神經(jīng)分布豐富和中樞神經(jīng)支配強大有關(guān)[18]。心俞穴附近分布第四、五胸神經(jīng)后支的內(nèi)外側(cè)皮支，神經(jīng)信號經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)傳到心臟，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)調(diào)控心臟的功能[19]，因此找到并能有效刺激激活心臟交感神經(jīng)叢調(diào)節(jié)功能的背部穴位，是提高治療效果的關(guān)鍵，所選穴位亦應(yīng)定為心俞穴。無獨有偶，《備急千金要方》補厥陰俞于第四胸椎棘突下旁開1.5寸[20]，所主治亦與心悸病有關(guān)，與按神經(jīng)支配定位的“新心俞”不謀而合。近年不乏關(guān)于背俞穴的定位研究，并有學(xué)者提出一些新的定位方式[21]。他們引用《素問·氣府論篇》和《靈樞·骨度》中“二十一節(jié)”椎骨的計數(shù)方法，認為骨節(jié)始于第四頸椎，終于第五腰椎，以此為依據(jù)對背俞穴進行重新定位[22]，并將部分“新背俞穴”應(yīng)用于臨床治療，也能提高一定療效[23-27]。衣華強[15]等在研究中發(fā)現(xiàn)，心俞與心臟的共同傳入神經(jīng)元主要分布在T1～T6，其分布集中度從大至小依次為T5>T2>T6，分別對應(yīng)第四、第一和第五椎骨，結(jié)合本研究可知心俞穴效應(yīng)的充分發(fā)揮與心臟相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)密切相關(guān)。

綜上所述，第四胸椎棘突下旁開1.5寸所定“新心俞”更能有效緩解陰虛火旺型室性早搏，其新定位神經(jīng)元群較為集中，是溝通體表和心臟聯(lián)系的主橋梁，也是心臟心率、供血等重要反饋信息的交通要塞，故能及時糾正心臟平衡失調(diào)，降低早搏發(fā)生頻率，改善心悸癥狀。本研究旨在通過對穴位精準把控，從而提高臨床實踐療效，并為心俞穴的進一步規(guī)范化定位提供理論和實踐依據(jù)。就目前研究而言，樣本量少，缺乏說服力和可信度，客觀因素與解剖結(jié)構(gòu)特異性、病情深重程度、患者配合度等有關(guān)；主觀因素則與本研究設(shè)計實施還不夠嚴密周全，針刺穴位未達到有效刺激量或穴位定位有偏差等有關(guān)。因此，為了更好地在臨床上應(yīng)用和推廣，實驗方法和設(shè)計需進一步優(yōu)化，采用長時間、大樣本的盲法隨機對照觀察以提高結(jié)論的可靠性。