莫 蕓，方向明，王凌燕

(湖州市婦幼保健院，浙江 湖州 313000)

近年來隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的日益完善，剖宮產(chǎn)率逐漸升高[1]，我國剖宮產(chǎn)率約為37.4%，世界衛(wèi)生組織提倡將剖宮產(chǎn)率控制于15%以下[2]。過度使用剖宮產(chǎn)術(shù)不僅會(huì)增加母兒近遠(yuǎn)期各類并發(fā)癥的發(fā)生率，而且會(huì)加重我國醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓力。各級(jí)婦幼醫(yī)療機(jī)構(gòu)從各方面降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率[3]。臨床上對(duì)孕產(chǎn)婦有明確剖宮產(chǎn)術(shù)指征的分娩方式的選擇比較明確，但對(duì)手術(shù)指征不明確、孕晚期產(chǎn)前尚未入盆的產(chǎn)婦，如何通過評(píng)估頭盆關(guān)系，從而選擇最佳分娩方式，對(duì)降低剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥具有重要的意義[4-5]。本研究在孕晚期應(yīng)用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)測(cè)量骨盆及胎頭截面指數(shù)，探討MRI預(yù)測(cè)相對(duì)頭盆不稱的客觀參數(shù)，為分娩方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2019年1月至2020年4月在湖州市婦幼保健院產(chǎn)科就診并住院分娩的106名孕產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位；②妊娠≥39周仍未入盆；③跨恥征(-)；④無妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在絕對(duì)手術(shù)指征者；②非頭先露者；③不配合研究者。追蹤收集所有研究對(duì)象的產(chǎn)程及分娩結(jié)局，刪除由于與骨盆因素?zé)o關(guān)的原因(如胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水過少、引產(chǎn)失敗等)而行剖宮產(chǎn)術(shù)的11例孕產(chǎn)婦，并根據(jù)分娩結(jié)局將其余95名孕產(chǎn)婦分為陰道分娩組(包括產(chǎn)鉗助娩)(63例)和剖宮產(chǎn)分娩組(32例)。孕產(chǎn)婦年齡20～37歲，孕周39～41+1周，陰道分娩組平均年齡為(24.50±0.50)歲，平均孕周(40.10±0.61)周，剖宮產(chǎn)組平均年齡(23.90±0.50)歲，平均孕周(39.71±0.95)周，兩組孕產(chǎn)婦的年齡、孕周均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.57，P=0.39；t=0.32，P=0.86)。本研究經(jīng)浙江省湖州市婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)通過，所有孕婦均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1 MRI頭盆評(píng)估方法

采用西門子公司1.5T磁共振儀(Siemens，Avanto)，對(duì)上述入組孕產(chǎn)婦均行MRI頭盆評(píng)估。所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查前排空膀胱，告知其MRI檢查安全要求和注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。孕婦進(jìn)行檢查時(shí)以仰臥位頭先進(jìn)模式，雙腿抬高平躺，且禁止移動(dòng)身體。掃描參數(shù)：①孕婦骨盆：矢狀位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 500/88ms，F(xiàn)OV=380×380，Nex=1，矩陣=320×320，層厚：4mm)，斜冠狀位(TR/TE=1 500/88ms，F(xiàn)OV=380×380，Nex=1，矩陣=320×320，層厚：4mm)；②胎兒頭顱：橫斷位T2WI_SSTSE序列(TR/TE=1 400/92ms，F(xiàn)OV=170×350，矩陣=384×308，層厚：3mm，回波鏈長度=256，翻轉(zhuǎn)角=180°)。所有序列均掃描3層，所有操作、診斷和測(cè)量均由本院影像專業(yè)的主任醫(yī)師完成。按操作規(guī)范選擇符合診斷要求的層面，使用西門子磁共振后臺(tái)專業(yè)測(cè)量工具Freehand ROI進(jìn)行手工勾畫感興趣區(qū)，并確定出測(cè)量平面輪廓，自動(dòng)得出感興趣區(qū)面積數(shù)據(jù)；通過專業(yè)測(cè)量工具Distance直接測(cè)得骨盆各內(nèi)測(cè)量徑線數(shù)據(jù)。

1.2.2 MRI測(cè)量數(shù)據(jù)

骨盆測(cè)量內(nèi)容：①骨盆入口平面面積：入口平面前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣；②中骨盆平面面積：中骨盆前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端；③骨盆后三角外接圓面積：后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為左右骶結(jié)節(jié)韌帶。

胎頭測(cè)量內(nèi)容：①雙頂徑截面面積：取胎頭最大軸平面 ,近端顱骨回聲外緣至遠(yuǎn)端顱骨 回聲內(nèi)緣與腦中線相垂直的胎頭最大徑即為雙頂徑，以此平面計(jì)算該截面面積；②枕下前囟徑截面面積：以胎頭枕下前囟徑為長軸，雙頂徑為短軸，做一橢圓來計(jì)算。

分析比較兩組孕產(chǎn)婦雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值、枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值、雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值、雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值的差異，并依據(jù)孕婦骨盆及胎頭截面指數(shù)及分界標(biāo)準(zhǔn)，探討MRI測(cè)量不同截面指數(shù)對(duì)相對(duì)頭盆不稱的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.3觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

孕婦骨盆及胎頭截面指數(shù)及分界標(biāo)準(zhǔn)：①雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05時(shí)，疑似頭盆不稱；②枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25時(shí)，疑似頭盆不稱；③雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值≥1.25時(shí)，疑似頭盆不稱；④雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和比值≥1.05時(shí)，疑似頭盆不稱。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1研究對(duì)象的一般情況

本研究共收集孕產(chǎn)婦106例，刪除由于與骨盆因素?zé)o關(guān)原的因(如胎兒窘迫，胎盤早剝，羊水過少，引產(chǎn)失敗等)而行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕產(chǎn)婦11例，嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩查后共納入孕產(chǎn)婦95例，其中陰道分娩組63例，包括產(chǎn)鉗助娩6例，3例產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征為胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)分娩32例。

2.2兩組孕產(chǎn)婦MRI測(cè)量骨盆及胎頭截面指數(shù)的比較

剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦的雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值和枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值均明顯大于陰道分娩組(t=11.72，P<0.01；t=21.10，P<0.01)；剖宮產(chǎn)組孕產(chǎn)婦雙頂徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值和雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值均明顯大于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.79，P<0.01；t=14.67，P<0.01)；具體結(jié)果見表1。

2.3 MRI測(cè)量不同截面指數(shù)對(duì)相對(duì)頭盆不稱的預(yù)測(cè)價(jià)值

依據(jù)MRI測(cè)量孕產(chǎn)婦骨盆及胎頭截面指數(shù)及分界標(biāo)準(zhǔn)，截面指數(shù)雙肩徑截面面積/骨盆出口前后三角平面面積之和的比值對(duì)相對(duì)頭盆不稱預(yù)測(cè)的靈敏度最高(31.25%)，枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值對(duì)相對(duì)頭盆不稱的特異度(100%)和陽性預(yù)測(cè)符合率(100%)最高；而雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值和枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值對(duì)相對(duì)頭盆不稱預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高(71.58%)；具體結(jié)果見表2。

表1 兩組孕產(chǎn)婦骨盆及胎頭截面指數(shù)的均值比較

表2 MRI測(cè)量不同截面指數(shù)對(duì)相對(duì)頭盆不稱的預(yù)測(cè)價(jià)值[n(%)]

3討論

3.1 MRI在評(píng)估相對(duì)頭盆不稱中的意義

磁共振測(cè)量骨盆及胎頭截面指數(shù)預(yù)測(cè)相對(duì)頭盆不稱是一種多維度、客觀并且無創(chuàng)的方法，臨床應(yīng)用前景非常廣闊。臨床工作中導(dǎo)致頭位難產(chǎn)的重要原因是頭盆不稱[6]，既往研究結(jié)果顯示，約8%孕產(chǎn)婦死因可歸于頭盆不稱[7]。頭盆評(píng)估需要對(duì)胎兒與骨盆大小精測(cè)測(cè)量，并對(duì)兩者匹配程度進(jìn)行評(píng)估。目前臨床上對(duì)頭盆不稱的判斷手段主要依據(jù)陰道檢查、B超等，缺乏有效的客觀參數(shù)[8]。但由于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、不同檢查者間誤差、對(duì)骨盆解剖標(biāo)志辨別能力方面的主觀差異、異常胎方位、胎頭受壓塑形、產(chǎn)瘤等因素誤導(dǎo)等，導(dǎo)致這種評(píng)估方法具有較大的主觀性，可能導(dǎo)致母兒風(fēng)險(xiǎn)增加[9]?，F(xiàn)階段臨床上可用于評(píng)估頭盆關(guān)系及測(cè)量骨盆的方法主要有超聲、X線、CT及MRI。但超聲骨盆測(cè)量成像干擾因素較多，對(duì)于骨盆據(jù)點(diǎn)的顯影不佳。X線及CT檢查存在較大 X 線輻射、只能二維顯示等缺點(diǎn)，臨床很少使用。且以上幾種方法多僅對(duì)單一平面進(jìn)行評(píng)估，不夠全面。而MRI具有準(zhǔn)確性高、無放射性等特點(diǎn)，還能夠清晰地對(duì)軟組織顯像，可通過對(duì)盆腔臟器、盆底結(jié)構(gòu)、骨盆三維模型等進(jìn)行構(gòu)建，實(shí)現(xiàn)了骨盆精確的三維測(cè)量，同時(shí)可指導(dǎo)分娩體位的改變以利于陰道分娩[10]。同時(shí)磁共振檢查是一個(gè)相對(duì)客觀、無創(chuàng)傷性、簡單易被孕婦接受的檢查方法，此外MRI相對(duì)準(zhǔn)確診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頸部結(jié)構(gòu)異常情況，所以MRI應(yīng)用于孕晚期相對(duì)頭盆不稱評(píng)估在臨床上可行性較高。

3.2骨盆及胎頭截面指數(shù)在預(yù)測(cè)相對(duì)頭盆不稱中的價(jià)值

正常分娩過程中，胎頭以雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭以枕額徑銜接于中骨盆水平，枕下前囟徑通過產(chǎn)道。當(dāng)出口平面偏小時(shí)，胎頭主要是利用后三角通過產(chǎn)道[11]。當(dāng)胎兒預(yù)估體重偏大或胎兒相對(duì)偏大時(shí)，陰道分娩可能出現(xiàn)肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道裂傷甚至死產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)。故根據(jù)分娩機(jī)制，本研究中應(yīng)用MRI檢查能相對(duì)精確測(cè)量骨盆與胎兒大小，并比較胎頭雙頂徑截面面積與骨盆入口平面面積、胎頭枕下前囟徑截面面積與中骨盆平面面積、雙頂徑截面面積及雙肩徑截面面積與骨盆出口前后三角平面面積之和的大小，為臨床產(chǎn)前對(duì)相對(duì)頭盆不稱的評(píng)估和預(yù)測(cè)提供相對(duì)量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并有效提高引導(dǎo)分娩率，并減少試產(chǎn)過程中的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)臨床對(duì)試產(chǎn)判斷的準(zhǔn)確性，降低剖宮產(chǎn)率及陰道試產(chǎn)可能發(fā)生的并發(fā)癥。本研究中枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25的5例孕婦陰道試產(chǎn)后全部行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，指征為巨大兒(1例)、頭盆不稱(3例)、持續(xù)性枕后位(1例)；雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05的13例孕婦陰道試產(chǎn)后，有9例行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，指征為胎頭下降停滯(3例)、巨大兒(1例)、頭盆不稱(2例)、持續(xù)性枕橫位或枕后位(2例)、活躍期停滯(1例)；故當(dāng)枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值≥1.25時(shí)，雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值≥1.05時(shí)，為降低陰道試產(chǎn)中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少分娩時(shí)的并發(fā)癥，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積比值<1.25的90例孕婦中70%順利陰道分娩，雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積比值<1.05的82例孕婦中71.95%順利陰道分娩。因此，可以用1.25作為枕下前囟徑截面面積/中骨盆平面面積截面指數(shù)、1.05作為雙頂徑截面面積/骨盆入口平面面積截面指數(shù)評(píng)估預(yù)測(cè)有無頭盆不稱臨界值，為臨床醫(yī)師提供參考，以選擇正確的分娩方式，提高陰道試產(chǎn)成功率。本研究中兩組中4種截面指數(shù)均有顯著性差異，從而可以再次佐證MRI測(cè)量的截面指數(shù)較大時(shí)發(fā)生頭盆不稱概率增加。

綜上所述，MRI是一個(gè)相對(duì)客觀、無創(chuàng)傷性、簡單易被孕婦接受的檢查方法，可以相對(duì)準(zhǔn)確診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)及頸部結(jié)構(gòu)異常情況，應(yīng)用于孕晚期相對(duì)頭盆不稱評(píng)估在臨床上可行性較高。應(yīng)用MRI測(cè)量骨盆及胎頭截面指數(shù)可以幫助臨床產(chǎn)科醫(yī)生產(chǎn)前對(duì)相對(duì)頭盆不稱的有效評(píng)估，為分娩方式的選擇提供參考，降低產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥。