張秋會(huì)，李 娜，周玉潔，袁 玲

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心,江蘇210008

譫妄是一種急性發(fā)作的非特異性腦器質(zhì)性綜合征，主要表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)水平下降、認(rèn)知障礙、思維紊亂[1]，可影響病人的治療決策和癥狀管理，與死亡率密切相關(guān)，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致病人及家屬的心理痛苦，嚴(yán)重影響終末期病人及家屬的生活質(zhì)量。在安寧療護(hù)病人中，譫妄發(fā)生率為88%[2]。而在安寧療護(hù)病房死亡病人中有90%曾發(fā)生譫妄[3-4]。安寧療護(hù)譫妄病人的護(hù)理目標(biāo)是最大限度地減輕痛苦，保證病人終末階段舒適和尊嚴(yán)[5-6]。環(huán)境管理是譫妄非藥物干預(yù)措施的重要內(nèi)容，能夠減少或消除譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，改善病人功能[7-8]。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外疾病終末期有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及輕度譫妄病人環(huán)境管理的相關(guān)研究，運(yùn)用循證方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行整理、評(píng)價(jià)和總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)總結(jié)，旨在為安寧療護(hù)病人的譫妄預(yù)防和護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 確立問(wèn)題 采用PIPOST 模式[9]構(gòu)建循證問(wèn)題，即證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為具有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生譫妄的癌癥終末期安寧療護(hù)病人；干預(yù)措施為環(huán)境管理；應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局為譫妄發(fā)生率、病人及家屬生活質(zhì)量、病人功能改善情況；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為安寧療護(hù)中心、各科室安寧療護(hù)病房、社區(qū)安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)和家庭環(huán)境；證據(jù)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略 檢索澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、The Cochrane Library、國(guó)際指南網(wǎng)、MedLine、PubMed、Web of Science 6 個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)；中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方、醫(yī)脈通3 個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)；蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（SIGN）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（RNAO）、英國(guó)國(guó)家健康與保健優(yōu)化研究所（NICE）等專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站。 英文檢索詞為delirium、non -pharmacological、non-pharmacological management、nonpharmacological interventions；中文檢索詞為譫妄、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、實(shí)踐指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。檢索時(shí)間為2010 年1 月1 日—2020 年4 月9 日。

1.3 證據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為具有譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生譫妄的癌癥終末期安寧療護(hù)病人；②護(hù)理措施含有環(huán)境設(shè)置相關(guān)的建議及干預(yù)因素；③文獻(xiàn)類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：非中英文文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、翻譯文獻(xiàn)、更新前的舊版本文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4.1 評(píng)價(jià)工具 證據(jù)總結(jié)追溯原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型采用不同評(píng)價(jià)工具；指南采用2013 年中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院翻譯的《臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[10]評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR[11]質(zhì)量評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)；專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）評(píng)價(jià)[12]。

1.4.2 評(píng)價(jià)過(guò)程 由4 名評(píng)價(jià)者獨(dú)立對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)由研究者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及專家共識(shí)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。意見(jiàn)不一致時(shí)，由第三方參與評(píng)價(jià)，直至評(píng)價(jià)意見(jiàn)一致。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索共獲得文獻(xiàn)132 篇，經(jīng)過(guò)篩選最終納入文獻(xiàn)10 篇[1,3,13-20]。其中，指南7 篇[3,13-18]，系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)1 篇[1]，專 家 共 識(shí)2 篇[19-20]。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入7 篇[3,13-18]指南，各維度標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分見(jiàn)表2。

表2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇[1]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)AMSTAR 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，除條目2 評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 專家共識(shí)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇[19-20]專家共識(shí)，其所有條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總及推薦 采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)與分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）[21]，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型將納入證據(jù)劃分為1～5共5 個(gè)級(jí)別。基于JBI 的FAME 結(jié)構(gòu)，根據(jù)研究設(shè)計(jì)的可靠性及嚴(yán)謹(jǐn)性，將證據(jù)最終劃分為A 級(jí)推薦和B級(jí)推薦。

2.4 最佳證據(jù)總結(jié)及分析 研究從整體評(píng)估、安全保護(hù)、生理性睡眠、定向及定位功能、認(rèn)知功能5 個(gè)方面進(jìn)行歸納整合，最終形成20 條最佳證據(jù)總結(jié)，并參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別，詳見(jiàn)表3。

表3 安寧療護(hù)譫妄病人環(huán)境管理的最佳證據(jù)總結(jié)

安寧療護(hù)病人的譫妄防治是一個(gè)多項(xiàng)目、多手段組成的系統(tǒng)診療方案[20,22]，環(huán)境管理作為非藥物護(hù)理干預(yù)的重要環(huán)節(jié)，既能改善固有環(huán)境，減緩或逆轉(zhuǎn)譫妄及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，又能突出強(qiáng)調(diào)安寧療護(hù)內(nèi)涵中的人文關(guān)懷理念。積極的環(huán)境管理能促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)譫妄發(fā)生高危人群進(jìn)行完整、細(xì)致的評(píng)估，早期預(yù)防、早動(dòng)員，盡量降低病人譫妄發(fā)生率，改善譫妄病人功能，提高疾病終末期病人及其照顧者的生活質(zhì)量。

病人發(fā)生譫妄后需進(jìn)行專門(mén)的環(huán)境干預(yù)評(píng)估[14,18]。第1 條證據(jù)～第3 條證據(jù)指出要完整評(píng)估病人所處環(huán)境，并指出具體的評(píng)估方面。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別譫妄發(fā)生潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)糾正可逆因素。

安全保護(hù)方面共總結(jié)出5 條證據(jù)，除加強(qiáng)各種管路的固定外，還強(qiáng)調(diào)了病人發(fā)生譫妄時(shí)應(yīng)實(shí)施的具體保護(hù)措施。譫妄發(fā)生時(shí)病人往往會(huì)存在煩躁、緊張、恐懼情緒，并伴有攻擊性行為，極易對(duì)自身造成傷害[23]。鑒于家屬更熟悉病人的情感表達(dá)、語(yǔ)言習(xí)慣、特殊需求等細(xì)節(jié)，故鼓勵(lì)家屬參與病人管理，以最大限度地保證病人安全。另外，還應(yīng)避免使用約束限制病人活動(dòng)。安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)明確建議采用“最不限制”原則，將約束作為最后的干預(yù)方式，以減少病人的心理恐懼。已有研究顯示，在譫妄專用無(wú)約束病房的病人功能有所改善[24]。

生理性睡眠方面共總結(jié)出4 條證據(jù)，強(qiáng)調(diào)為病人提供安靜、適宜的睡眠環(huán)境，減少噪音及其他外界干擾。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙是癌癥終末期病人譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[25]，使用耳塞、眼罩是譫妄發(fā)生的保護(hù)性因素[26]。睡眠周期紊亂[27]、燈光及噪音干擾會(huì)產(chǎn)生或加重病人焦慮、抑郁情緒，誘發(fā)譫妄發(fā)生[20,28]。多部指南均指出，減少夜間刺激、保護(hù)睡眠周期能有效預(yù)防譫妄發(fā)生[13,15,19-20]。因此，要重視病人的睡眠環(huán)境管理，提高病人睡眠質(zhì)量，促進(jìn)病人睡眠模式的恢復(fù)。

對(duì)于定向及定位功能的恢復(fù)，本研究總結(jié)出了時(shí)間、空間、人員方面的最佳證據(jù)。終末期病人身體虛弱，視力和聽(tīng)力存在障礙，這是譫妄發(fā)生的易感因素[18,20]。對(duì)存在視力或者聽(tīng)力障礙的病人，建議使用輔助工具增強(qiáng)感官功能[29]。同時(shí)，限制人員及空間變動(dòng)，能創(chuàng)造熟悉的環(huán)境，可以降低病人陌生感和心理壓力，減輕病人定向力障礙[19,26]。此外，通過(guò)擺放大字碼日歷和時(shí)鐘[16,18]、向病人不斷強(qiáng)調(diào)所處時(shí)間、地點(diǎn)也有助于協(xié)助病人重新定位。本研究總結(jié)的證據(jù)不僅適用于醫(yī)院病房，也適用于居家環(huán)境。

對(duì)于病人認(rèn)知功能的恢復(fù)，證據(jù)指出可以通過(guò)對(duì)熟悉環(huán)境中的物品、氣味、聲音辨識(shí)來(lái)引導(dǎo)病人認(rèn)知；可以通過(guò)向病人介紹照顧者及來(lái)訪者，使其明確人員身份角色[16,30]；可以根據(jù)病人語(yǔ)言習(xí)慣采用恰當(dāng)方式（如回憶）[1]與病人溝通，從而刺激病人認(rèn)知功能改善。一項(xiàng)干預(yù)性研究顯示，對(duì)晚期癌癥住院病人進(jìn)行認(rèn)知功能的早期干預(yù)后，病人譫妄發(fā)生率降低12%[31-32]。

3 小結(jié)

本研究基于循證方法總結(jié)了癌癥終末期病人譫妄環(huán)境管理最佳實(shí)踐證據(jù)，其目的是減輕病人由譫妄引起的痛苦，減少相關(guān)意外和傷害(如跌倒)或減輕譫妄嚴(yán)重程度，而不是解決譫妄發(fā)作。建議在實(shí)施護(hù)理干預(yù)時(shí)充分考慮科室/居家環(huán)境及病人個(gè)人因素，識(shí)別癌癥病人發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，綜合運(yùn)用多方面、多因素的護(hù)理干預(yù)，積極消除可控危險(xiǎn)因素。要及時(shí)檢驗(yàn)譫妄防治措施在病人中的應(yīng)用效果，指導(dǎo)護(hù)理人員將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床，以真正提高病人生活質(zhì)量。