景軍寧 關(guān)崇麗 張 昀 魯 琰

子癇前期患者左心功能損傷會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的發(fā)生率，盡早識(shí)別其左心功能損傷對(duì)于提高圍產(chǎn)質(zhì)量具有重要意義。超聲是評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦心臟功能的常用手段，研究［1］顯示，三維斑點(diǎn)追蹤（3D-STI）技術(shù)在肺癌、糖尿病、心力衰竭患者心功能評(píng)估中均有良好價(jià)值。另有學(xué)者［2］指出參與心臟收縮、舒張功能的Ca+、內(nèi)皮素，以及心臟損傷標(biāo)志物心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）也能在一定程度上反映患者心功能。本研究旨在探討3D-STI結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)對(duì)子癇前期患者左心功能損傷的評(píng)估價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年12月至2019年12月我院收治的143例子癇前期孕婦，根據(jù)其是否合并左室功能異常分為兩組：子癇前期組82例，年齡20～40歲，平均（34.52±2.80）歲，平均產(chǎn)次（1.55±0.15）次，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%；合并組61例，年齡20～40歲，平均（34.60±2.70）歲，平均產(chǎn)次（1.49±0.16）次，LVEF＜50%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，孕中期超聲及血清學(xué)檢查資料完整；②均在我院行規(guī)律性產(chǎn)檢；③年齡20～40歲，孕周≥34周；④依從性高，能配合完成各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天性心臟病、肝腎功能不全及其他妊娠期并發(fā)癥；②腫瘤及重大臟器器質(zhì)性病變患者。另選同期體檢正常的40例孕婦為對(duì)照組，年齡20～40歲，平均（34.25±2.51）歲，平均產(chǎn)次（1.52±0.12）次。各組孕婦年齡、產(chǎn)次等基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GEVivid E 9彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭頻率1.7～3.3 MHz，幀頻60～90幀/s；4V探頭頻率1.5～4.0 MHz，幀頻25～40幀/s。受檢者取左側(cè)臥位，連接導(dǎo)聯(lián)心電圖，探頭置于受檢者胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面，測(cè)量并記錄左室各參數(shù)，取清晰穩(wěn)定的心尖四腔心切面，獲取二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)曲線，計(jì)算LVEF和Tei指數(shù)。然后切換為4V探頭，使整個(gè)左室在圖像內(nèi)，觀察6個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的動(dòng)態(tài)圖像并儲(chǔ)存，將圖像上傳至4D Auto LVQ軟件進(jìn)行分析，記錄左室整體縱向應(yīng)變（GLS）、左室整體圓周應(yīng)變（GCS）、左室整體徑向應(yīng)變（GRS）及左室整體面積應(yīng)變（GAS）。所有數(shù)據(jù)均測(cè)量3次，取平均值。以上檢查均由同一超聲醫(yī)師完成。

2.血清學(xué)檢查：于3D-STI檢查同日行血清學(xué)檢查，使用西門子Atellica CH 930全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Ca+、H-FABP、NT-proBNP水平；采用放射免疫分析法檢測(cè)內(nèi)皮素水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以xˉ±s表示，兩組比較行t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析法，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)子癇前期患者左心功能損傷的診斷效能，計(jì)算曲線下面積（AUC），行Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲檢查情況

各組患者LVEF、Tei指數(shù)、GLS及GAS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。合并組GLS、GAS均低于子癇前期組和對(duì)照組（均P＜0.05），合并組和子癇前期組Tei指數(shù)均高于對(duì)照組，GLS均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表1和圖1。

表1 各組超聲檢查情況比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與子癇前期組比較，#P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；GLS：左室整體縱向應(yīng)變；GCS：左室整體圓周應(yīng)變；GRS：左室整體徑向應(yīng)變；GAS：左室整體面積應(yīng)變

組別合并組（61）子癇前期組（82）對(duì)照組（40）F值P值LVEF（%）68.22±5.67 70.21±6.60 72.57±7.09 5.585 0.001 Tei指數(shù)0.52±0.14*#0.44±0.10*0.39±0.11 16.340＜0.001 GLS（%）10.38±3.54*#16.59±3.35*20.86±3.73 116.186＜0.001 GCS（%）25.05±4.66 26.41±3.98 26.38±3.96 2.087 0.127 GRS（%）33.11±5.27 34.43±5.56*35.66±5.38 2.742 0.067 GAS（%）32.44±5.95*#36.89±6.09*38.92±5.52 16.742＜0.001

圖1 各組3D-STI圖像

二、血清學(xué)指標(biāo)檢查情況

各組Ca+、內(nèi)皮素、H-FABP及NT-proBNP水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。子癇前期組、合并組Ca+均低于對(duì)照組，而內(nèi)皮素、H-FABP、NTproBNP水平均高于對(duì)照組（均P＜0.05），合并組內(nèi)皮素、H-FABP、NT-proBNP水平均高于子癇前期組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

三、相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，LVEF與GLS、GAS、Ca+均呈正相關(guān)（均P＜0.05），與內(nèi)皮素、H-FABP、NTproBNP均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）；Tei指數(shù)與GLS、GAS、Ca+均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05），與內(nèi)皮素、H-FABP、NTproBNP均呈正相關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 各組血清學(xué)指標(biāo)檢查情況比較（±s）

表2 各組血清學(xué)指標(biāo)檢查情況比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05；與子癇前期組比較，#P＜0.05。H-FABP：心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白；NT-proBNP：N末端B型腦鈉肽前體

組別合并組（61）子癇前期組（82）對(duì)照組（40）F值P值Ca+（mmol/L）1.92±0.12*1.89±0.19*2.29±0.17 86.380＜0.001內(nèi)皮素（μg/L）80.39±14.08*#75.37±16.52*60.95±12.11 21.424＜0.001 H-FABP（μg/L）25.29±3.23*#13.79±5.29*6.32±1.43 284.983＜0.001 NT-proBNP（μg/L）626.95±184.14*#335.54±92.99*189.77±20.36 171.764＜0.001

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，GLS、內(nèi)皮素、H-FABP、NT-proBNP截?cái)嘀捣謩e為15.585%、77.775μg/L、21.9μg/L、341.725μg/L時(shí)，其預(yù)測(cè)子癇前期患者左心功能損傷的AUC為0.627、0.643、0.774、0.627，敏感性分別為0.639、0.885、0.787、0.984，特異性分別為0.622、0.451、0.634、0.305；上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用的敏感性為0.738，特異性為0.768，AUC為0.819，均高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

表3 3D-STI及血清學(xué)指標(biāo)與左心功能指標(biāo)的相關(guān)性分析

圖2 各指標(biāo)及其聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)子癇前期患者左心功能損傷的ROC曲線圖

討 論

子癇前期孕婦因全身臟器血流不暢、微循環(huán)供應(yīng)不足等易發(fā)生左心功能受損，甚至出現(xiàn)左心衰竭，故早期評(píng)估其左心功能損傷對(duì)于指導(dǎo)臨床干預(yù)具有重要意義。LVEF是臨床常用的評(píng)價(jià)心功能損傷的指標(biāo)，一般認(rèn)為當(dāng)LVEF＜50%時(shí)出現(xiàn)心肌損傷；Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)心臟整體功能的指標(biāo)之一，臨床應(yīng)用廣泛。雖然LVEF、Tei指數(shù)能評(píng)價(jià)子癇前期患者左室功能，但受超聲檢查角度、患者心率、血壓等影響，不能對(duì)收縮功能損傷或舒張功能損傷加以區(qū)分，因此，臨床仍需通過(guò)其他手段獲取更多信息以預(yù)測(cè)子癇前期孕婦左心功能損傷情況。

3D-STI可在三維立體空間內(nèi)追蹤每個(gè)聲學(xué)斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的軌跡，能對(duì)心肌縱向、橫向、徑向、環(huán)向等應(yīng)變進(jìn)行分析。劉麗萍等［4］應(yīng)用3D-STI評(píng)價(jià)妊娠期高血壓綜合征孕婦左室功能，結(jié)果顯示其左室縱向應(yīng)變較正常孕婦下降（P＜0.05）；Sonaglioni等［5］研究也指出，妊娠期高血壓病患者左心GAS顯著下降。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，子癇前期孕婦GLS、GAS均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。子癇前期組GLS首先下降，可能與左室收縮功能主要以左室縱向應(yīng)變?yōu)橹?，且心?nèi)膜較心外膜心肌細(xì)胞受到缺血狀態(tài)影響更敏感有關(guān)［6］。隨著子癇前期病情進(jìn)展，心肌細(xì)胞損傷擴(kuò)大，發(fā)生心肌纖維化、微細(xì)血管障礙等，其長(zhǎng)軸、短軸心肌應(yīng)變均會(huì)發(fā)生改變，故GAS也會(huì)逐漸顯示其差異［7］。本研究子癇前期組GAS與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為子癇前期患者心臟縱向應(yīng)變降低，短軸應(yīng)變方向代償性增加。盡管3D-STI評(píng)價(jià)子癇前期患者左室功能有較好價(jià)值，但該技術(shù)受頻幀、受檢者心率、體位等影響，可能降低圖像準(zhǔn)確性，進(jìn)而影響左室功能的評(píng)價(jià)。

研究［2］表明，子癇前期患者血清Ca+水平過(guò)低會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca+的超載狀態(tài)，促進(jìn)心肌細(xì)胞骨架降解，造成心肌細(xì)胞死亡。內(nèi)皮素可與血管平滑肌細(xì)胞膜上受體相結(jié)合而激活相關(guān)信號(hào)通路，導(dǎo)致血管平滑肌強(qiáng)烈而持久的收縮，因此認(rèn)為子癇前期患者心臟功能受損是Ca+、內(nèi)皮素的相互作用。H-FABP是主要分布于心肌細(xì)胞基質(zhì)中的蛋白質(zhì)，當(dāng)心肌細(xì)胞大量凋亡、損傷時(shí)，H-FABP從心肌細(xì)胞膜中釋放出來(lái)，在血清中呈高表達(dá)。NT-proBNP是proBNP降解的無(wú)活性代謝產(chǎn)物，在左室壓力改變時(shí)可大量合成和釋放［8］。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組患者Ca+、內(nèi)皮素、H-FABP及NT-proBNP水平與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。Pearson相關(guān)分析也顯示3D-STI指標(biāo)GLS、GAS及血清學(xué)指標(biāo)Ca+、內(nèi)皮素、H-FABP、NTproBNP與左心功能受損均相關(guān)。ROC曲線進(jìn)一步分析顯示，3D-STI及血清學(xué)指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用均有一定診斷效能，但聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)子癇前期合并左心功能損傷的AUC和特異性均提高，且聯(lián)合應(yīng)用的AUC高于各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用（均P＜0.05)。表明臨床醫(yī)師可結(jié)合3D-STI及血清學(xué)指標(biāo)盡早制定干預(yù)手段，降低子癇前期患者心功能損害對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

對(duì)子癇前期孕婦而言，當(dāng)Ca+降低而內(nèi)皮素、HFABP、NT-proBNP水平升高時(shí)，應(yīng)注意GLS的變化，若出現(xiàn)GLS改變應(yīng)及早制定干預(yù)計(jì)劃以減輕或延緩其左心功能損傷；對(duì)子癇前期合并左心衰竭患者而言，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其血清學(xué)指標(biāo)的變化，并于干預(yù)后行3DSTI觀察GLS是否恢復(fù)正常。

綜上所述，3D-STI結(jié)合血清學(xué)指標(biāo)可提高臨床預(yù)測(cè)子癇前期患者左心損傷的效果，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。但本研究未追蹤分析正常組和子癇前期組孕婦產(chǎn)后心功能情況，有待今后進(jìn)一步分析研究。