郭天欣 徐鋼 章輝 王嬌莉

2.310051 浙江 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院

奴卡菌屬于革蘭染色陽性的有氧放線菌，其廣泛存在于自然界中，土壤、沙地等均有分布[1]，奴卡菌分類有80余種，常見種類為星型奴卡菌(Nocardia asteroides)、巴西奴卡菌(Nocardia brasiliensis)、皮疽奴卡菌(Nocardia farcinica)等，國內(nèi)報(bào)道星型奴卡菌較多[2]，皮疽奴卡菌較少見，國內(nèi)共報(bào)道6例[2-5]，現(xiàn)將我院2019年10月收治一名重癥肌無力合并播散性皮疽奴卡菌感染的患者報(bào)道如下，希望提高臨床醫(yī)生對(duì)皮疽奴卡菌感染的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，男，31歲，因“發(fā)熱伴咳嗽咳痰3天”于2019年10月14日入我院就診。既往有重癥肌無力病史8年，胸腺切除術(shù)后，長期口服溴吡斯的明片、甲潑尼龍片治療。

體格檢查：體溫37.7 ℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓111/71 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺聽診左肺呼吸音低，未及明顯干濕性啰音，左膝關(guān)節(jié)紅腫，皮溫升高，左足腳癬呈地圖樣，口腔黏膜可見大量散在白斑。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞24.6×109/L，中性粒細(xì)胞% 94.5%，C-反應(yīng)蛋白114 mg/L，降鈣素原1.8 ng/mL，血漿乳酸3.3 mmol/L。左下肢動(dòng)靜脈超聲：左下肢深面肌層及軟組織回聲不均；胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，占位性病變考慮，左肺阻塞性肺炎，右肺中葉、左肺上葉及雙肺下葉部分支氣管擴(kuò)張伴感染(圖1)。

入院診斷：1)肺部占位：腫瘤？結(jié)核？感染？2)支氣管擴(kuò)張伴感染； 3)重癥肌無力； 4)胸腺切除術(shù)后

診療經(jīng)過

入院后予以美羅培南聯(lián)合伏立康唑抗感染治療；行左下肢皮下膿液抽吸，膿液真菌染色診斷：該標(biāo)本可檢到呈多向的細(xì)絲狀分支菌絲，疑似奴卡菌屬；入院第2日行超聲支氣管鏡檢查，鏡下見氣道內(nèi)較多膿性分泌物，患處超聲回聲不均(圖2)，纖支鏡刷取物涂片檢到革蘭陽性桿菌(圖3)，疑似奴卡菌屬，肺泡灌洗液送華大基因行二代測序檢查，結(jié)果回報(bào)：檢出細(xì)菌皮疽諾卡菌；因此修改治療方案為：復(fù)方磺胺甲噁唑片、美羅培南聯(lián)合葡萄糖利奈唑胺抗感染治療；入院第3日患者出現(xiàn)左眼視覺缺損，完善頭顱MRI檢查，結(jié)果提示：左側(cè)側(cè)腦室前角旁、左側(cè)顳肌、兩側(cè)咬肌內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮感染性病變可能(圖4)，行左眼前方穿刺，穿刺液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏；患者前列腺特異性抗原升高，完善前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)提示：前列腺左側(cè)外周帶異常信號(hào)，感染性病變？腹盆腔積液，左側(cè)盆底部肛周膿腫待排(圖5)。

圖3 纖支鏡刷取物涂片檢到革蘭陽性桿菌(×400)

圖4 顱腦MRI平掃+增強(qiáng)提示

圖5 前列腺M(fèi)RI平掃+增強(qiáng)提示

綜上所述，診斷為全身播散性奴卡菌感染，予復(fù)方磺胺甲噁唑片、美羅培南聯(lián)合葡萄糖利奈唑胺治療輔以補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，2019年10月26日復(fù)查胸部CT提示病灶較前好轉(zhuǎn)(圖6)，于2019年11月13日帶藥出院。

圖6 a、c：2019年10月26日復(fù)查胸部CT提示病灶較前好轉(zhuǎn)；b、d：2019年10月14日胸部CT

討 論

奴卡菌可經(jīng)皮膚破損處接觸感染，也可經(jīng)呼吸道吸入感染，為機(jī)會(huì)致病菌，感染者多為免疫缺陷人群，如獲得性免疫缺陷綜合征患者、長期使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑的患者[6]，偶爾有免疫正常人群感染[7]，而本例患者患有重癥肌無力，長期使用甲潑尼龍治療，屬于免疫功能抑制人群。

奴卡菌主要通過呼吸道吸入形成肺部膿腫和皮膚接觸感染形成局部軟組織膿腫，也可經(jīng)血液循環(huán)播散至顱內(nèi)、肝臟、腎臟等部位[8]。本例患者肺部、顱內(nèi)、眼內(nèi)、膝關(guān)節(jié)、前列腺等部位均發(fā)現(xiàn)病灶，屬于播散性奴卡菌感染。奴卡菌的肺部感染表現(xiàn)與肺結(jié)核、肺膿腫等相似[9]，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、乏力等非特異性表現(xiàn)，關(guān)節(jié)及軟組織感染可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛，軟組織局部腫脹、皮溫升高、疼痛等。奴卡菌的確診依靠病原學(xué)檢查，傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)方法有培養(yǎng)周期長、不易分型等缺點(diǎn)[10]，比較依靠檢驗(yàn)人員的技術(shù)水平，第二代測序(Next Generation Sequencing,NGS)為近年來發(fā)展較快的病原學(xué)檢測辦法[11]，通過基因測序檢測病原，敏感性、特異性均較好，本例患者支氣管肺泡灌洗液經(jīng)二代測序明確皮疽奴卡菌感染。

奴卡菌的治療藥物主要為磺胺類藥物，三代頭孢、美羅培南、亞胺培南、利奈唑胺等藥物也可用于奴卡菌治療[12]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)奴卡菌對(duì)磺胺類藥物耐藥性上升，可能與單用磺胺類藥物有關(guān)[13]，所以有學(xué)者推薦磺胺類藥物耐藥的患者可使用多種藥物聯(lián)合治療。

綜上所述，奴卡菌為機(jī)會(huì)性致病菌，多發(fā)生于免疫缺陷人群，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與結(jié)核或其他真菌感染混淆。建議進(jìn)行早期的病原學(xué)檢查或者二代測序檢查明確奴卡菌的種屬，建議進(jìn)行藥敏測試，根據(jù)藥敏結(jié)果及患者個(gè)體情況制定治療方案，早期足量磺胺類藥物治療或者磺胺類藥物聯(lián)合利奈唑胺等其他藥物治療。