尚聰聰 王思勤

病例報(bào)告

患者女，53歲，以“間斷咳嗽、咳痰、胸悶”4月余，于2018年5月24入住河南省人民醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科?；颊?月余前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳白痰，伴胸悶，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示雙肺小結(jié)節(jié)，左下肺占位，縱隔及肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大(圖1)。既往無吸煙史及粉塵接觸史，無腫瘤家族史。入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏104次/分，呼吸26次/分，血壓128/94 mmHg。心、肺、腹查體無明顯陽性體征。初步診斷考慮左肺陰影待查：腫瘤？。后入院完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查無特殊異常；血沉45 mm/h；T.SPOT陰性。腫瘤標(biāo)記物：Cyfra211 4.35 ng/ml(0～3.3 ng/ml)，NSE 16.67 ng/ml(0～16.3 ng/ml)，SCC 9.9 ng/ml(0～1.5 ng/ml)。淺表淋巴結(jié)超聲提示雙側(cè)頸部異常淋巴結(jié)。遂行頸部淋巴結(jié)穿刺，病理提示大量淋巴細(xì)胞，未見瘤細(xì)胞。氣管鏡(圖2)：左下葉外基底段盲檢未見腫瘤細(xì)胞；刷片及肺泡灌洗未見抗酸、真菌、細(xì)菌；縱隔淋巴結(jié)EBUS-TBNA(#4R、#11Rs、#7組)病理(圖3)提示淋巴結(jié)肉芽腫性病變，抗酸染色及TB-DNA陰性。綜合病史及檢查結(jié)果，高度懷疑結(jié)節(jié)病，腫瘤不能除外。因患者及家屬拒絕行進(jìn)一步PET-CT、肺穿刺活檢等檢查，暫診斷為結(jié)節(jié)?、蚱?，給予甲潑尼龍6片qd口服并逐步減量，同時(shí)囑患者密切隨訪。經(jīng)激素治療后患者咳嗽、胸悶等癥狀均緩解，每2～3月復(fù)查CT，縱隔淋巴結(jié)縮小(圖4)。自2019年4月、2019年6月復(fù)查CT顯示左下肺占位稍有增大(直徑約2.4 cm，圖5)，遂于2019年8月8日再次住院行左下肺占位穿刺活檢，病理提示肺腺癌(圖6)。PET-CT評(píng)估示左肺下葉分葉狀結(jié)節(jié)，直徑約24 mm，放射性攝取增高，SUVmax6.5；右肺上葉胸膜下小結(jié)節(jié)及左肺上葉舌段斑片影，代謝不高；未見淋巴結(jié)及其他器官高代謝征象。頭核磁評(píng)估未見轉(zhuǎn)移灶。考慮肺腺癌合并結(jié)節(jié)病，肺癌TNM分期 T1cN0M0 IA3期，于2019年8月23日行胸腔鏡下左肺癌根治術(shù)，術(shù)后病理(見圖7)。

圖1 2018年5月院前CT

圖2 2018年6月氣管鏡檢查病理(×100)

圖3 2018年6月縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢病理(×100、×200)

圖4 2018年11月治療后復(fù)查

圖5 2019年6月治療后復(fù)查

圖6 2019年8月肺占位穿刺病理(×100)

圖7 2019年8月肺占位切除術(shù)后病理

討 論

結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)非干酪壞死性肉芽腫性病變，病因不明，可多系統(tǒng)累及，多侵襲肺和(或)肺門淋巴結(jié)，診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)、血清生化、病理學(xué)檢查等綜合判斷。在受累部位組織活檢明確為非干酪樣壞死性上皮樣細(xì)胞肉芽腫的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)，除外其他病因后可確診為結(jié)節(jié)病，但因其臨床癥狀不典型，胸部影像學(xué)多樣，容易誤診[1-2]。結(jié)節(jié)病發(fā)病率約為0.85～2.4%，屬于肺部少見病，而肺結(jié)節(jié)合并肺癌的病例更為罕見，國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道均較少。搜索pubmed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)外關(guān)于結(jié)節(jié)病合并肺癌的文獻(xiàn)共包含16例病例[3-8]。其中12例為肺結(jié)節(jié)病確診多年后發(fā)現(xiàn)肺癌，僅4例為結(jié)節(jié)病和肺癌同時(shí)診斷[3,5-6]。對(duì)于同時(shí)存在結(jié)節(jié)病和肺癌的病例，診斷需鑒別結(jié)節(jié)病和結(jié)節(jié)病樣反應(yīng)，而目前尚無標(biāo)準(zhǔn)明確區(qū)分這兩種狀態(tài)。在這4例結(jié)節(jié)病合并肺癌同時(shí)診斷的病例中，有2例患者存在肺外臟器結(jié)節(jié)病[3]，可作為結(jié)節(jié)病的診斷依據(jù)，另2例在原發(fā)肺癌病灶體積很小的基礎(chǔ)上，存在廣泛縱隔淋巴結(jié)或非肺癌灶引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大，結(jié)合病理、排除其他病因而診斷結(jié)節(jié)病。

回顧本例病例，患者就診時(shí)存在呼吸道癥狀，同時(shí)存在左肺占位、雙肺小結(jié)節(jié)、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大，經(jīng)多點(diǎn)、多部位取淋巴結(jié)活檢病理提示肉芽腫性病變，未見腫瘤細(xì)胞，且并排除結(jié)核及其他病因，經(jīng)激素治療后呼吸道癥狀及影像學(xué)縱隔淋巴結(jié)腫大征象均有好轉(zhuǎn)，支持結(jié)節(jié)病診斷。而后續(xù)隨訪左肺孤立性占位稍增大，隨后病理活檢提示肺腺癌，且影像學(xué)評(píng)估未見其他轉(zhuǎn)移，早期肺癌診斷明確，行根治性手術(shù)治療。

結(jié)合這個(gè)病例及既往文獻(xiàn)，也給臨床帶來一些啟示。首先，根據(jù)肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(shí)，對(duì)于胸部CT發(fā)現(xiàn)的8～30 mm的肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)節(jié)為癌癥的臨床概率、PET結(jié)果等綜合進(jìn)行評(píng)估[9]。本例患者左下肺結(jié)節(jié)初始直徑約21 mm，最初CT左肺占位形態(tài)學(xué)不甚規(guī)則，周邊胸膜有牽拉，一開始高度懷疑惡性病變，局部結(jié)節(jié)病后期進(jìn)展為癌變可能較小。但因患者拒絕肺穿刺活檢，本例患者因先行頸部淋巴結(jié)穿刺及縱隔淋巴結(jié)超聲內(nèi)徑針吸活檢，在診斷結(jié)節(jié)病的基礎(chǔ)上，同時(shí)行支氣管鏡刷檢未見瘤細(xì)胞，當(dāng)時(shí)未再行肺穿刺活檢，但后期通過密切隨訪，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有所增大，立即行肺穿刺活檢及PET-CT等檢查，最終使患者得到早期肺癌的根治性治療，避免了漏診。這個(gè)病例也給我們帶來一些提示，雖然“一元論”是疾病診斷的基本思路，但某些少見情況下，也會(huì)對(duì)臨床診斷帶來一定局限，還需重視少見病共存的情況。再進(jìn)一步思考，該病例最終診斷肺結(jié)節(jié)病與肺癌共存，如果最初在高度懷疑肺部惡性占位的情況下，先行左肺占位穿刺活檢，縱隔淋巴結(jié)腫大則存在誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，從而可能影響患者的治療結(jié)局，失去手術(shù)根治性治療的機(jī)會(huì)?；仡櫦韧墨I(xiàn)報(bào)道，結(jié)節(jié)病誤診為肺癌并不少見[10-14]。因?yàn)樵谂R床上，醫(yī)師往往需要考慮穿刺風(fēng)險(xiǎn)、患者意愿等多種因素，面對(duì)肺占位、縱隔淋巴結(jié)腫大的患者，很少同時(shí)進(jìn)行多部位穿刺，通常以影像學(xué)評(píng)估為主，但影像學(xué)評(píng)估可能不準(zhǔn)確。Teirstein等曾報(bào)道結(jié)節(jié)病患者FDG-PET 攝取值在2.0～15.8之間[15]，因此使用PET-CT評(píng)估淋巴結(jié)病變良惡性可能誤診，劉伽瑩等[16]曾報(bào)道了肺結(jié)節(jié)病通過PET-CT影像診斷誤診為肺癌淋巴管炎的病例。而對(duì)于肺癌真正淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即便研究顯示EBUS-TBNA正確度高達(dá)91.4%～98%，遠(yuǎn)高于CT(60.8%)和PET-CT(72.5%)[17-18]，仍存在EBUS-TBNA陰性患者，對(duì)于這部分患者，也應(yīng)該綜合多種方法進(jìn)行診斷和隨訪。北京協(xié)和醫(yī)院留永健[19]等對(duì)1412例疑診肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但EBUS-TBNA陰性的51例患者資料進(jìn)行回顧，最終20例患者通過重復(fù)檢查或其他檢查手段最終確診為肺癌轉(zhuǎn)移，6例為其他惡性疾病，提示臨床遇見肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大的病例，在充分檢查的基礎(chǔ)上，還是有誤診或漏診的可能。從這一點(diǎn)來看，今后臨床遇見這類病例，還是應(yīng)當(dāng)充分評(píng)估淋巴結(jié)的良惡性，避免使患者失去根治性治療的機(jī)會(huì)。其次，對(duì)于影像學(xué)懷疑肺占位或結(jié)節(jié)有惡性病變可能，PET-CT評(píng)估或穿刺活檢是需要考慮的，如無條件，也應(yīng)當(dāng)時(shí)刻警惕、密切隨訪，避免漏診。