雷一凡 鄭新杰 甘先鋒 林森 付漢生 萬春艷 史娟 金希 徐永亮

2017年全球估算新發(fā)利福平耐藥結核病(Resistant to Rifampicin,RR-TB)患者55.8萬例,其中82%為MDR-TB。接受治療的患者比例僅為25%，MDR-TB的治療成功率只有54%，我國也是MDR-TB和RR-TB高負擔國家之一，疫情依然非常嚴峻[1]。提示MDR-TB和RR-TB治療是我國乃至全球結核病控制的難點與挑戰(zhàn)。

隨著新的診斷技術的不斷開展，越來越多耐藥結核病患者被診斷出來，而更安全、有效地乃至短期的治愈患者對于控制疫情至關重要。近年來，耐藥結核病領域研究取得了新的成果，包括新藥、新的組合方案，為耐藥患者帶來了更多希望。2018年世界衛(wèi)生組織更新版的指南中，將治療藥物分為3組，A組為首先藥物包括：Lzd(利奈唑胺)、左氧氟沙星或莫西沙星和貝達喹啉[2]。但是，到目前為止關于Lzd在抗結核治療的有效性和安全性方面尚缺乏大量臨床研究資料，在其使用劑量和療程方面也沒有統(tǒng)一的認識[3]。因此有必要進行深入的研究。本課題重點探討了在強化期聯(lián)合Lzd治療MDR-TB的臨床效果、對免疫學的影響及安全性。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年3月-2019年10月入住漢中市傳染病醫(yī)院耐多藥結核病區(qū)的MDR-TB患者為研究對象，共92例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各46例，觀察組男28例，女18；年齡18～65歲，平均年齡(41.48±10.25)歲；對照組男30例，女16例；年齡18～64歲平均年齡(43.20±11.67)歲。納入標準：① 結核分枝桿菌(MTB)藥敏試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥；② 治療前痰涂片抗酸染色、痰結核菌培養(yǎng)均陽性；③ 胸部CT符合肺結核的影像學表現(xiàn)；④ 所有患者均簽署知情同意書。排除標準：① 對氟喹諾酮類藥物(氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星)和二線注射類抗結核藥(卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素)耐藥者；② 合并肝病、腎病、塵肺、甲狀腺疾病者；③ 艾滋病/艾滋病毒感染者、腫瘤、合并免疫系統(tǒng)疾病者、長期使用過免疫抑制劑者；④ 精神疾病、血液系統(tǒng)疾病、妊娠及哺乳期者。

二、診斷方法及標準

經細菌學和分子生物學藥物敏感性測定方法確定為MDR-TB，具體采用線性探針痰、Xpert MTB/RIF(結核菌的快速鑒定及利福平耐藥檢測)、改良羅氏培養(yǎng)及MTB耐多藥基因檢測組合進行診斷。

診斷標準: 按照中國防癆協(xié)會制定的《耐藥結核病化學治療指南(2015年)》關于耐多藥肺結核的診斷標準[4]。

三、研究方法

所有患者均采取住院(2個月)與耐多藥結核病門診治療相結合的管理模式，同時市、縣(區(qū))疾控中心負責全程監(jiān)督，督導患者服藥和隨訪復查等工作。

對照組采用標準化療方案：6Cm(Am)-Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z/18Lfx(Mfx)-Pto(PAS,E)-Cs(PAS,E)-Z；阿米卡星(Am)，卷曲霉素(Cm)，左氧氟沙星(Lfx)莫西沙星(Mfx)，丙硫異煙胺(Pto),對氨基水楊酸(PAS),乙胺丁醇(E)，環(huán)絲氨酸(Cs)，吡嗪酰胺(Z)進行治療，觀察組在對照組治療基礎上加用Lzd，劑量為600 mg，口服，2次/d，4周后改為600 mg/d。觀察時間為6個月，6個月后不受本課題的限制，可繼續(xù)或調整方案進行鞏固期治療。

四、觀察項目

1、動態(tài)觀察臨床癥狀、體征等情況，每月復查3次痰涂片(采用LED鏡下進行觀察)找抗酸桿菌，1次痰結核菌培養(yǎng)、三常規(guī)、肝功能、腎功能、聽力、視力，前3個月每個月攝1次胸部CT，以后每3個月攝1次。

2、觀察指標: ( 1) 比較兩組治療3、6個月末痰菌轉陰率、痰結核菌培養(yǎng)轉陰率。后續(xù)又引進安裝了流式細胞儀(NovoCyteTM)，對70例患者進行了外周血T細胞亞群檢測(正常范圍：CD3+：955～2860個/μl ；CD4+550～1440個/μl；CD8+320～1250個/μl)。(2) 病灶顯著吸收率: 病灶吸收≥1/2原病灶的患者比例。(3)空洞縮小閉合率:空洞縮小≥1/2原空洞直徑、閉合或消失的患者比例。(4)臨床癥狀改善率: 臨床癥狀顯著緩解的患者比例。(5)不良反應發(fā)生率: 記錄治療過程中不良反應的發(fā)生情況。參照《耐多藥結核病抗結核藥物不良反應處理手冊》進行評估和處理[5]。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、 一般臨床資料的比較

兩組患者在性別比例、年齡、病程、肺部病變程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

二、兩組患者的細菌學、影像學和臨床癥狀情況比較

治療3個月末、6個月末時，觀察組痰菌陰轉率及痰培養(yǎng)陰轉率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，同時觀察組患者的臨床癥狀改善率、病灶顯著吸收率和空洞縮小閉合率亦顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者不同時間點的細菌學、影像學和臨床癥狀情況比較[例(%)]

三、兩組治療前后免疫功能的比較

治療前兩組的CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)、CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組的CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)、CD4+/CD8+比值均有所上升，除對照組CD8+計數(shù)治療差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)、CD4+/CD8+比值上升水平顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.151，P=0.031；Z=-5.038,P=0.001;Z=-2.024,P=0.043;Z=-2.139,P=0.032)(見表3)。

表3 兩組患者T淋巴細胞計數(shù)的比較

四、不良反應比較

觀察組患者周圍神經炎的發(fā)生率為26.87%顯著高于對照組的19.57%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組患者胃腸道反應、肝損傷、血小板減少、貧血、腎功能異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。發(fā)生周圍神經炎的患者大多數(shù)在服用Lzd3個月左右時出現(xiàn)，給予一般對癥治療 營養(yǎng)神經或個別減量均能緩解；雖然兩組發(fā)生貧血和血小板減少率的比較，差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組發(fā)生率相對較高,值得注意。其他不良反應給予對癥治療均緩解。

表4 兩組藥物不良反應發(fā)生率比較(例%)

討 論

MDR-TB是指結核病患者感染的結核分枝桿菌(tuberculous mycobacteria, MTB)經體外藥敏試驗證實,至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病。MDR-TB的出現(xiàn)和傳播，極大地阻礙著全世界結核病控制的進程。長期以來MDR-TB診斷率低、費用高、療程長、不良反應多及療效差，治療藥物選擇少是臨床亟待解決的難題之一。

強化期治療至關重要，多種敏感藥聯(lián)合殺菌，促進痰菌陰轉或降低結核桿菌計數(shù)，對后續(xù)鞏固期的治療有著積極意義。早期實現(xiàn)痰菌陰轉，提示后期有較高的治愈率。

Lzd屬惡唑烷酮類抗菌藥物，對耐藥G陽性球菌包括耐甲氧西林葡萄球菌感染有顯著療效。其抗MTB作用機制為與MTB核糖體50S亞基結合，抑制mRNA與核糖體連接，阻止70S起始復合物的形成，從而抑制細菌蛋白質合成。由于該藥獨特的作用特點，與其他的蛋白合成抑制劑間無交叉耐藥。與常用抗結核藥物也無交叉耐藥，口服吸收迅速、完全，具有良好的組織穿透力，可進入腦脊液,其生物利用度接近100%; 具有良好的肺滲透性,肺泡上皮表面襯液、肺泡巨噬細胞和支氣管黏膜中的濃度高[3]。研究顯示, Lzd具有強大的殺滅MTB的作用, 防突變濃度較低,藥時曲線下面積較大,這說明該藥產生耐藥的幾率較低[6]。

本研究結果顯示，在治療3個月末、6個月末時，觀察組的痰菌陰轉率及痰培養(yǎng)陰轉率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，與Lee M.等[7]報道的一項隨機對照研究顯示，納入39例廣泛耐藥結核病(extensively drug-resistant tuberculosis， XDR-TB)患者，接受Lzd治療，600mg/d，治療6個月，其中89%的患者痰培養(yǎng)轉為陰性的結果相一致。與此同時，觀察組患者的臨床癥狀改善率、病灶顯著吸收率和空洞縮小閉合率亦顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

在結核的免疫應答過程中，當MTB侵入機體后, 巨噬細胞可以作為免疫遞呈細胞，通過吞噬、攝取外來抗原并加工處理, 然后遞呈給T淋巴細胞識別, 從而激活細胞免疫，當T淋巴細胞受到MTB的抗原刺激后會釋放各類淋巴因子，促進機體對MTB的殺滅[8]。但免疫反應的長期持續(xù)激活, 會導致T淋巴細胞嚴重耗竭, 機體免疫功能將會降低。

本資料中顯示兩組患者的病程較長，累及多個肺葉，多發(fā)空洞，痰菌均陽性，CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)均較正常值降低，提示MDR-TB患者存在免疫損傷。楊銘等[9]對1561例肺結核患者外周血T淋巴細胞亞群與病情的相關性進行了研究，結果顯示CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞計數(shù)水平降低越明顯，患者痰菌數(shù)量越高、病變累及范圍越多，以上研究結論與本研究結果類似。

CD3+T細胞不直接參與抗結核免疫中的抗原識別，但可通過信號轉導作用激活T淋巴細胞，啟動細胞免疫[10]，一些研究顯示，CD3+T淋巴細胞的表達在MDR-TB中出現(xiàn)了下降[11]，MDR-TB患者的CD3+T細胞百分比會降低[12]。

CD4+和CD8+比值可很好地反應宿主的免疫調節(jié)平衡，彭德虎等研究發(fā)現(xiàn)[13], CD4+和CD8+T淋巴細胞是抗結核保護性免疫中重要的記憶和功能細胞。CD4+T淋巴細胞是人體最重要的免疫細胞, 主要表達于輔助T細胞, 參與抗原識別的信號轉導, 其計數(shù)能夠直接反映人體免疫功能, 主要協(xié)同巨噬細胞和T淋巴細胞的相互作用來發(fā)揮保護性免疫作用, 以達到抑制細胞內MTB的生長, 還可以分泌多種細胞因子而增強免疫反應, 發(fā)揮保護性免疫[14]。李春華等[15]發(fā)現(xiàn)，MDR-TB組CD4+細胞低于敏感結核病組，MDR-TB組患者肺內病灶肺部更廣泛，多葉受累、多發(fā)播散、多發(fā)空洞、慢性病程及并發(fā)癥多，其CT表現(xiàn)與CD4+細胞的高低有一定關系。由于MTB寄生在巨噬細胞內，主要引起細胞介導的免疫反應，其中同時分泌IFN-γ、IL-2和TNF-α的多功能CD8+T淋巴細胞也發(fā)揮著極其重要的免疫保護作用[16-17]。已有研究顯示CD8+T淋巴細胞可以更好地支持保護CD4+T淋巴細胞[18]。它們之間效應機制有助于控制MTB感染，CD8+T淋巴細胞可發(fā)揮細胞毒性作用，溶解被感染后失去免疫活性的靶細胞使之凋亡[19-20]。

本研究還顯示，隨著對MDR-TB的積極治療，雖然兩組患者的CD3+、CD4+、CD8+計數(shù)、CD4+/CD8+比值較其各自治療前均有不同程度的上升，除對照組CD8+計數(shù)較其治療前差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)外，其余差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但治療后觀察組患者的上升水平較對照組均明顯升高, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明早期聯(lián)合Lzd可更顯著提高MDR-TB病患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞亞群水平及CD4+/CD8+比值, 增強機體的免疫調節(jié)功能。研究顯示[14], CD8+T細胞在抗結核保護性免疫中的作用比CD4+T細胞更持久, 可以貫穿整個強化期抗結核治療過程中。本研究中, 強化期末對照組CD8+T細胞雖較治療前有所上升, 但無統(tǒng)計學意義, 提示強化期治療后對照組CD8+T細胞在發(fā)揮抗結核免疫保護作用方面明顯弱與于觀察組?？傊狙芯拷Y果也印證了前述資料中相應的研究結論，與此同時，還提示T淋巴細胞亞群的消長與病情密切相關，誠然，抗結核的細胞免疫機制較為復雜，耐多藥結核病患者機體內的免疫狀態(tài)尚未完全探明，有待于今后加大數(shù)據(jù)深入研究。

兩組患者的不良反應有中：胃腸道反應、肝損傷、血小板減少、貧血、腎功能異常，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者中周圍神經炎的發(fā)生率為26.87%顯著高于對照組的8.70%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與文獻報道[3]Lzd骨髓抑制的發(fā)生率為32.93%，周圍神經炎或視神經損害的發(fā)生率為29.92%，消化道不良反應發(fā)生率為33.60%，相對較低，可能是本組患者在治療4周后Lzd劑量由600 mg，2次/d，改為600 mg/d有關?；颊叩牟涣挤磻泴ΠY處理，降低劑量均能緩解。

綜上所述，結果表明，強化期含Lzd的方案治療MDR-TB患者,有助于提高早期痰菌及痰培養(yǎng)陰轉率，降低傳播性，提升患者T淋巴細胞亞群水平，增強免疫功能，促進病灶吸收和臨床癥狀改善，提高療效。監(jiān)測并及時降階梯劑量給藥,可減少不良反應的發(fā)生。