查佳安 方長太 陳園園

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，表現(xiàn)為頑固的低氧血癥，它的發(fā)病率為0.1%～0.86%，死亡率為40%～60%[1]。為更好地治療ARDS，臨床上需要更方便的預(yù)測因子來幫助做出病情評(píng)估。ARDS的病理生理改變是嚴(yán)重的氧化應(yīng)激損傷，紅細(xì)胞分布寬度(Red blood cell distribution width ,RDW)作為循環(huán)紅細(xì)胞大小變異的定量指標(biāo)，它的高低能夠反映炎癥和氧化受損程度[2]。毛細(xì)血管滲漏指數(shù)(capillay leakage index,CLI)是一種評(píng)估毛細(xì)血管通透性的指標(biāo)，Ylmaz等[3]證實(shí)其在胰腺炎早期診斷及預(yù)后中有預(yù)測價(jià)值，其他學(xué)者[4-5]發(fā)現(xiàn)其在肺癌、胰十二指腸切除術(shù)后瘺疾病中的評(píng)估作用。本研究回顧性分析我院收治的膿毒癥并發(fā)ARDS患者，探討RDW聯(lián)合CLI指標(biāo)在膿毒癥致ARDS預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

1 回顧性收集 2017年10月～2019年12月收住我院急診科以及重癥監(jiān)護(hù)病房的膿毒癥患者。入選患者符合《拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(2016版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照2012年柏林標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者入院時(shí)是否發(fā)展至ARDS，住院時(shí)間超過24小時(shí)者，納入研究。

2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)手術(shù)外傷者;2)入院24 h內(nèi)死亡者;3)腫瘤以及有基礎(chǔ)心、肝、腎功能障礙者；4)有基礎(chǔ)慢性阻塞性肺疾病者；5)嚴(yán)重貧血者；6)診斷不明確、預(yù)測因素丟失的患者。

二、方法

1 收集患者的資料 1)年齡、性別、原發(fā)感染疾??；2)入院24小時(shí)內(nèi)白蛋白、CRP、RDW、氧合指數(shù)值；3)急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)、序貫性器官功能衰竭評(píng)分(SOFA評(píng)分)；4)計(jì)算CLI：CRP/白蛋白(c-reactive protein/albumin ratio)。除生存情況以外的其他數(shù)據(jù)均取患者收住或轉(zhuǎn)入病房24小時(shí)內(nèi)的最差值。

2 記錄患者轉(zhuǎn)歸 分為28天存活組和死亡組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般資料

最終納入76例患者，其中死亡組患者45例，存活組患者31例，2組間性別、SOFA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組年齡、RDW、CLI、APACHEⅡ評(píng)分均高于存活組(P=0.002；P=0.031；P=0.041;P=0.005)，死亡組氧合指數(shù)低于存活組(P=0.048)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料、RDW、CLI、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較

二、膿毒癥并發(fā)ARDS患者RDW與APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

對(duì)患者的RDW與APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析,結(jié)果顯示RDW與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)(rs=0.314，P<0.001)，RDW與氧合指數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)(rs=-0.720，P<0.001)(見表2)。

表2 膿毒癥并發(fā)ARDS患者RDW與APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)的相關(guān)性分析

三、ROC曲線分析 RDW、CLI、APACHEⅡ及聯(lián)合變量(RDW+CLI)對(duì)膿毒癥并發(fā)ARDS患者預(yù)后的影響(見表3、圖1)。

表3 RDW、CLI、APACHEⅡ及聯(lián)合變量(RDW+CLI)對(duì)膿毒癥并發(fā)ARDS患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

圖1 RDW、CLI、APACHEⅡ及聯(lián)合變量(RDW+CLI)對(duì)ARDS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線

討 論

ARDS是炎癥反應(yīng)在肺內(nèi)的過度表達(dá)[6]。炎癥抑制骨髓增生，并抑制紅細(xì)胞成熟，大量網(wǎng)織紅細(xì)胞提前入血后導(dǎo)致RDW增加[7]。除炎癥外，ARDS患者還存在氧化應(yīng)激損傷，Ghaffari[8]研究發(fā)現(xiàn)，ARDS死亡患者血漿中次黃嘌呤水平升高，黃嘌呤氧化酶及其底物增加氧化應(yīng)激，氧化應(yīng)激破壞紅細(xì)胞，導(dǎo)致貧血的同時(shí)，幼稚紅細(xì)胞增產(chǎn)并釋放入外周循環(huán)血。死亡組理論上存在更嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，其RDW值會(huì)更高，本研究證實(shí)了RDW值在ARDS死亡組較存活組有升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了更進(jìn)一步了解RDW的評(píng)估價(jià)值，本研究選取了柏林標(biāo)準(zhǔn)共識(shí)中的能夠反映疾病嚴(yán)重度的APACHEⅡ評(píng)分和氧合指數(shù)兩個(gè)參數(shù)，分別分析RDW與每種參數(shù)的相關(guān)性。在分析相關(guān)性之前，本研究對(duì)比了存活組和死亡組的APACHEⅡ評(píng)分和氧合指數(shù)這兩項(xiàng)指標(biāo)，死亡組的APACHEⅡ評(píng)分較存活組偏高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相反的，死亡組的氧合指數(shù)較存活組偏低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也符合全球共識(shí)，確實(shí)代表ARDS疾病的嚴(yán)重度。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示RDW與APACHEⅡ 評(píng)分呈正相關(guān)，RDW與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示RDW在膿毒癥并發(fā)ARDS患者疾病預(yù)后中具有評(píng)估價(jià)值，進(jìn)一步的ROC曲線分析示AUC值為0.646，稍低于經(jīng)典的APACHEⅡ評(píng)分，截?cái)嘀禐?6.55，提示臨床上出現(xiàn)RDW>46.55時(shí)，臨床醫(yī)師需要更多的關(guān)注患者的炎癥程度以及氧化應(yīng)激水平。

患者感染后血漿中會(huì)出現(xiàn)一種急性蛋白，即為CRP，2小時(shí)內(nèi)會(huì)快速的升高，48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，它可以與病原體結(jié)合，有利于吞噬細(xì)胞識(shí)別和吞噬。同時(shí)，誘導(dǎo)產(chǎn)生補(bǔ)體參與免疫應(yīng)答，為了更多的參與免疫反應(yīng)，血液內(nèi)CRP會(huì)成倍地增長，炎癥后期患者營養(yǎng)消耗后，肝臟合成減少，CRP會(huì)逐漸下降[9]。膿毒癥并發(fā)ARDS患者全身炎癥反應(yīng)可引起肺毛細(xì)血管滲漏，血清白蛋白漏至肺間質(zhì)以及肺泡內(nèi)，低蛋白血癥是危重患者發(fā)生急性肺損傷并導(dǎo)致不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，白蛋白聯(lián)合呋塞米脫水治療可以改善 ARDS 患者的氧合情況，促進(jìn)液體平衡以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[11]?？紤]到這兩種指標(biāo)數(shù)值呈負(fù)向分離，學(xué)者們提出CRP與血清白蛋白比值的概念，并發(fā)現(xiàn)與單項(xiàng)CRP或者白蛋白相比，能更準(zhǔn)確反映毛細(xì)血管滲漏情況，在危重患者中起到早期預(yù)警作用,并可作為膿毒癥90天死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)其在急性冠脈綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤[13-14]等疾病中能夠反映炎癥程度。但在膿毒癥并發(fā)ARDS患者中治療應(yīng)用報(bào)道比較少。本研究統(tǒng)計(jì)了此項(xiàng)比值，顯示存活組與死亡組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步的ROC曲線分析示AUC值為0.601，以CLI>5.87為28 d死亡預(yù)測界點(diǎn)時(shí)，敏感性為53.3%，特異性為77.4%。

膿毒癥并發(fā)ARDS患者死亡率高，反映預(yù)后的指標(biāo)最好是簡單易得，價(jià)格低廉。鑒于本研究中RDW、CLI聯(lián)合變量的ROC曲線分析AUC值高于單項(xiàng)APACHEⅡ評(píng)分，建議臨床醫(yī)師可以聯(lián)合應(yīng)用RDW與CLI這兩種指標(biāo)對(duì)膿毒癥并發(fā)ARDS患者作出病情評(píng)估。本研究只截取了患者入院24小時(shí)內(nèi)RDW、CLI最差值，目的在于了解初始RDW、CLI與預(yù)后的關(guān)系，而不是評(píng)估治療變化帶來的影響。至于針對(duì)此兩項(xiàng)指標(biāo)治療所帶來的影響是什么，仍需要更大樣本做進(jìn)一步的前瞻研究。