何良文 龍發(fā) 付鵬 駱曉練 羅競文 黃文婷

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的疾病[1-2]。大多數(shù)肺癌患者已發(fā)展到中晚期，其5年生存率僅為15.6%。同時，早期肺癌患者的5年生存率可高達(dá)80%，因此，肺癌的早期診斷尤為重要[3]。近年來，隨著胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，尤其是高分辨率CT(HRCT)的廣泛應(yīng)用，早期發(fā)現(xiàn)了孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)。 SPN的病理診斷取決于足夠的組織或細(xì)胞材料[4]。手術(shù)活檢是最準(zhǔn)確的診斷方法，但小病變通常是良性的，不需要手術(shù)切除。CT引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺肺活檢顯示出較高的診斷準(zhǔn)確性，推薦用于直徑20 mm或更小的SPN的明確診斷，但也常伴有氣胸，咯血等并發(fā)癥[5-6]。經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)的并發(fā)癥較少，但直徑小于或等于20 mm的小病變的準(zhǔn)確率較低[7]。近年來，虛擬支氣管鏡導(dǎo)航(VBN)逐漸應(yīng)用于臨床，多項(xiàng)研究證實(shí)，EBUS結(jié)合VBN導(dǎo)航儀可明顯提高肺部周圍病變的診斷準(zhǔn)確率[8-12]。但是對EBUS結(jié)合VBN對SPN診斷準(zhǔn)確性的研究較少。本研究旨在探討EBUS聯(lián)合VBN引導(dǎo)下TBLB治療SPN的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、一般資料

選取2018年1月到2020年1月在中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)接受單純EBUS引導(dǎo)或VBN+EBUS引導(dǎo)下TBLB治療的SPN患者164例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT顯示肺結(jié)節(jié)，直徑8 mm～30 mm，周圍有實(shí)質(zhì)包裹，氣管內(nèi)未見病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏、出血風(fēng)險(xiǎn)、心肺功能差或不符合標(biāo)準(zhǔn)。將入選患者隨機(jī)分為VBN+EBUS組和EBUS組，其中VBN+EBUS組82例，EBUS組82例。

在研究前獲得所有患者的書面知情同意，患者在接受支氣管鏡檢查前簽署了知情同意書，并在檢查協(xié)議書中注明她/他被告知并同意參與這項(xiàng)研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。

二、操作過程

所有患者在支氣管鏡檢查前均行多層螺旋CT掃描(64層，0.5 mm～1.0 mm)。通過VBN軟件(DirectPath V1.02，Cybernet Systems)將掃描的DICOM數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，自動生成目標(biāo)虛擬支氣管鏡支氣管圖像，建立病變引導(dǎo)路徑。兩組均采用局麻，2%利多卡因霧化吸入，2%利多卡因鼻腔及氣管內(nèi)滴注，術(shù)前6h禁食固體和液體。

VBN+EBUS組：支氣管鏡(OLYPUS BF-P260F，外徑4.0 mm，工作孔徑2.0 mm)經(jīng)VBN系統(tǒng)導(dǎo)航至支氣管靶點(diǎn)，插入超聲探頭(UM-S20-20R，奧林巴斯)至相應(yīng)節(jié)段，探查低回聲超聲圖像。然后緩慢收回超聲探頭，測量從段支氣管開口到超聲指示的病變區(qū)域的距離。然后根據(jù)測量的距離，用超聲探頭重復(fù)觀察兩次操作路徑是否正確。拔除超聲探頭后，將活檢鉗插入支氣管亞段的位置，在超聲定位病變的同一位置取材。

EBUS組：根據(jù)術(shù)前胸部CT確定的病變部位，將超聲探頭推至相應(yīng)的節(jié)段，其余操作步驟與VBN+EBUS組相同。

所有部位都進(jìn)行了3次活檢，并將樣本固定在4%的甲醛溶液中，涂片送去做病理檢查。EBUS定位所需的時間：從支氣管鏡到達(dá)隆突到獲得病變的超聲圖像。手術(shù)總時間：從支氣管鏡到達(dá)隆突到離開聲門。

三、隨訪和干預(yù)

如果支氣管鏡檢查沒有診斷出肺部病變，我們建議患者考慮其他進(jìn)一步的診斷方法，包括CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺或手術(shù)干預(yù)。如果拒絕進(jìn)一步檢查，則隨訪6個月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS軟件版本24進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床特征

164例SPN患者中，VBN+EBUS組82例，其中男性49例，女性33例，年齡最大70歲，最小35歲，平均56.7±11.8歲，病灶直徑(27±2)mm。EBUS組82例，男性50例，女性32例，年齡最大72歲，最小36歲，平均年齡57.8±12.3歲，病灶直徑(28±1)mm。EBUS組病變位于右上葉20例(24.4%)，右中葉11例(13.4%)，右下葉23例(28.0%)，左上葉9例(11.0%)，左下葉19例(23.2%)見表1。VBN+EBUS組病變位于右上葉22例(26.8%)，右中葉10例(12.2%)，右下葉24例(29.3%)，左上葉9例(11.0%)，左下葉17例(20.7%)。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組基線特征和最終診斷[n(%)]

二、診斷率

EBUS組和VBN+EBUS組的診斷率分別為67.1%和82.9%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。在直徑<20 mm的SPN中，VBN+EBUS組的診斷率為81.1%，高于EBUS組的55.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)。EBUS組和VBN+EBUS組良性病變的診斷率分別為55.6%和79.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.057)。EBUS組和VBN+EBUS組惡性病變診斷率分別為72.7%和84.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.122)。而EBUS組與VBN+EBUS組在不同部位病變的診斷率無顯著性差異(見表2)。

表2 與診斷相關(guān)的臨床因素[n(%)]

三、操作時間

病灶定位時間，VBN+EBUS組為5.67±2.48分鐘，EBUS組為8.65±2.23分鐘，VBN+EBUS組明顯短于EBUS組(t=-2.190，P=0.015)。VBN+EBUS組總檢查時間短于EBUS組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.714，P=0.236)。

四、并發(fā)癥

VBN+EBUS組1例并發(fā)壓縮15%的氣胸，吸氧5d后氣胸痊愈。EBUS組出血1例，出血量約20mL，局部注射凝血酶和腎上腺素后止血。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

組織病理學(xué)是診斷SPN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，活檢方法包括TBLB。常規(guī)支氣管鏡檢查可達(dá)第4級或第5級支氣管。借助于超細(xì)支氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲(EBUS)和虛擬導(dǎo)航技術(shù)，可將手術(shù)范圍擴(kuò)大到第6～7級支氣管，有助于SPN更準(zhǔn)確的定位，多項(xiàng)聯(lián)合技術(shù)引導(dǎo)TBLB可提高診斷率[13-14]。

傳統(tǒng)TBLB對SPN的診斷率不理想，可能不足20%[15]。ACCP肺癌指南優(yōu)先選擇放射狀超聲引導(dǎo)下TBLB作為診斷SPN的重要手段[16]。多項(xiàng)研究也表明，與傳統(tǒng)的TBLB相比，EBUS引導(dǎo)的TBLB能顯著提高周圍型肺孤立性病變的診斷率[17-18]。但仍有約有8%～20.8%的病變未診斷，因此有學(xué)者認(rèn)為放射狀超聲未能實(shí)現(xiàn)自主導(dǎo)航和定位[19]。

虛擬導(dǎo)航是目前臨床上用來提高周圍小病灶診斷水平的方法之一。在支氣管鏡檢查前從患者身上獲得的多層胸部CT掃描數(shù)據(jù)被傳輸?shù)焦ぷ髡荆琕BN軟件在工作站上自動創(chuàng)建虛擬支氣管鏡圖像。在支氣管表面像素值范圍相同的情況下，三維重建給出人工假彩色，模擬支氣管內(nèi)情況，在視頻支氣管鏡屏幕旁的監(jiān)視器上獲得連續(xù)的支氣管鏡圖像。根據(jù)胸部CT，可以通過肺部病變的校準(zhǔn)來確定支氣管鏡的路徑。目前，虛擬導(dǎo)航技術(shù)可以達(dá)到第0～6級支氣管。本研究發(fā)現(xiàn)VBN+EBUS組的診斷率高于EBUS組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

病灶直徑<20 mm時，EBUS組和VBN+EBUS組的診斷率均低于直徑≥20 mm的病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示病灶直徑與診斷率呈正相關(guān)。在病灶直徑<20 mm時，VBN+EBUS組的診斷率明顯高于EBUS組，體現(xiàn)了虛擬導(dǎo)航的優(yōu)勢。此外，VBN+EBUS組定位病變的時間明顯少于EBUS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示VBN可縮短定位時間。本研究結(jié)果表明，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，且未發(fā)生與VBN直接相關(guān)的并發(fā)癥，說明VBN是一種安全有效的輔助技術(shù)。