王瑞芳，趙海霞，王召格

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院近視眼激光治療中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）已成為全球矯正屈光不正最主流的手術(shù)方式[1，2]，目前屈光手術(shù)越來越依賴飛秒激光制作角膜瓣，利用飛秒激光而不是角膜板層刀為準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser- assisted in situ keratomileusis，LASIK）制瓣有很明顯優(yōu)勢，包括提高手術(shù)有效性和安全性，使角膜瓣有更好的均一性并增加角膜瓣厚度的可預(yù)測性[3，4]。然而術(shù)后效果除了與設(shè)備性能及術(shù)者操作水平有關(guān)外，手術(shù)過程中患者由于緊張導(dǎo)致的眼位變化如不及時(shí)糾正，將對手術(shù)效果造成直接影響[5～7]，手術(shù)中的中心定位與眼球固定是極為重要的環(huán)節(jié)，雖然虹膜定位技術(shù)對術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)及瞳孔中心移位進(jìn)行了補(bǔ)償，三維眼球跟蹤系統(tǒng)使激光切削更準(zhǔn)確，但還需要患者術(shù)中良好配合，術(shù)中保持良好的眼位是避免激光切削偏中心獲得最佳視覺質(zhì)量的必須條件，如何提高患者的配合能力，是人們一直探討的問題，手術(shù)中患者意識(shí)清醒，“狀態(tài)性焦慮”是日常生活中比較常見的情緒，是一種短暫性的情緒變化體驗(yàn)，并且伴有生理應(yīng)激反應(yīng)和主觀感受到緊張、焦慮、恐懼、害怕及沒有心理防備狀態(tài)下對外界刺激會(huì)特別敏感，即使輕微的不適也能引起劇烈的應(yīng)激反應(yīng)[8，9]，所處環(huán)境的不同變化較大。眼位訓(xùn)練是提高患者對手術(shù)中關(guān)鍵步驟的認(rèn)知水平、提高手術(shù)中的配合度以及抗壓能力的一種臨床實(shí)用性強(qiáng)的行為干預(yù)措施[10]。為了使患者在手術(shù)中更好的配合術(shù)者以及提高患者滿意度，對在我院行FS-LASIK 患者進(jìn)行有計(jì)劃的術(shù)前眼位注視訓(xùn)練，取得較好的效果，現(xiàn)將所研究內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

現(xiàn)將2017-01～2018-06在我院行FS-LASIK200例（400 眼）手術(shù)患者作為研究對象，年齡18～50 歲，平均（23.0350±6.0977）歲，男115 名，女85 名，根據(jù)隨機(jī)分組法分為觀察組和對照組，其中，觀察組男56 名，女 44 名，對照組男 59 例，女 41 例。兩組病人的年齡、性別、等效球鏡度、受教育程度等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲；（2）摘除軟鏡時(shí)間大于2 周，摘除硬鏡時(shí)間大于4周；（3）近視度數(shù)穩(wěn)定時(shí)間大于2 年，每年屈光度變化不超過 0.5D；（4）球鏡度數(shù)范圍（-2.00S～10.00S），柱鏡度數(shù)范圍（-1.00C～5.00C）；（5）入選者均簽署知情同意書；且均通過倫理委員會(huì)同意；（6）病人依從性好，可配合手術(shù)、檢查、術(shù)后用藥及定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重糖尿病、高血壓、心臟病者；（2）軟性角膜接觸鏡停戴時(shí)間不足2 周者，硬性角膜接觸鏡停戴時(shí)間不足4周者；（3）屈光狀態(tài)近2年變化較大及弱視眼者；（4）角膜偏薄達(dá)不到手術(shù)安全厚度者或疑圓錐角膜者；（5）眼部感染合并其他角膜疾病者；（6）嚴(yán)重干眼癥病人；（7）有內(nèi)眼手術(shù)史病人；（8）全身免疫系統(tǒng)疾病或免疫缺陷病者、結(jié)締組織病、瘢痕體質(zhì)者；（9）精神障礙病人及孕期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的激光手術(shù)宣教的方法:（1）術(shù)前在檢查室等候廳集體觀看手術(shù)錄像；（2）術(shù)前在檢查室由護(hù)士講解手術(shù)目的、方法、手術(shù)流程和術(shù)中的配合要求及注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組在常規(guī)宣教的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)眼位注視的重要性，再給予術(shù)前眼位注視訓(xùn)練：首先訓(xùn)練病人根據(jù)操作者的指示筆指示方向進(jìn)行向上、向下、向左、向右、向正前方轉(zhuǎn)動(dòng)眼球；直到病人達(dá)到能夠保持頭部、軀干不動(dòng)并且固定視線10s以上；其次由護(hù)理人員訓(xùn)練，囑咐病人平躺，頭置于檢查床的頭位，四肢放松，雙眼向正前方注視，這時(shí)注視眼的視軸正好對正上方30cm 的模擬擋板的視標(biāo)，角膜頂點(diǎn)與視標(biāo)的連線要與地面水平線垂直。首先遮蓋右眼，左眼注視眼前不動(dòng)視標(biāo)，保持眼球不轉(zhuǎn)動(dòng)，盡量堅(jiān)持20s ，更換為左眼注視不動(dòng)視標(biāo)（遮蓋右眼），兩眼重復(fù)交替訓(xùn)練。相同的方法反復(fù)訓(xùn)練，每位病人訓(xùn)練20 組。訓(xùn)練者由同一操作者完成。同時(shí)，囑咐病人回家進(jìn)行訓(xùn)練，每次訓(xùn)練20組，連續(xù)訓(xùn)練兩天。

1.3 觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)

對兩組病人術(shù)前緊張焦慮程度、術(shù)中配合程度、術(shù)后滿意度進(jìn)行觀察。采用焦慮自評量表（SAS）得分情況來判斷病人心理焦慮、緊張程度，分?jǐn)?shù)由低到高表明病人心理狀況越好；病人滿意度調(diào)查指標(biāo)采用我院和科室聯(lián)合制定自行設(shè)計(jì)的《病人滿意度調(diào)查表》進(jìn)行評價(jià)，術(shù)中配合程度即是否能夠按照醫(yī)生的指令轉(zhuǎn)動(dòng)眼球并固定視線，因頭位、眼位的變化不能一次性中心定位的眼數(shù)、術(shù)中一次性放置負(fù)壓的次數(shù)、球結(jié)膜出血眼數(shù)、激光制作瓣的時(shí)間、在LASIK 術(shù)中，從激光開始到結(jié)束，由于眼位改變所致的激光停止眼數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后進(jìn)行SAS評分比較

干預(yù)前，兩組病人的SAS 評分均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差比較差異不大；干預(yù)后，觀察組病人的SAS 評分均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差值低于對照組（見表1）。

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS評分的比較（）

表1 兩組患者護(hù)理前后SAS評分的比較（）

nimages/BZ_89_256_2342_748_2416.png組別觀察組images/BZ_89_748_2342_1239_2416.png100images/BZ_89_1239_2342_1731_2416.png干預(yù)前59.96±6.40干預(yù)后51.63±7.94 58.62±5.63

2.2 兩組病人圍手術(shù)期滿意度的比較

觀察組病人的圍手術(shù)期滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期滿意度的比較

2.3 兩組病人配合程度的比較

對兩組病人進(jìn)行眼位注視訓(xùn)練，觀察組病人的術(shù)中配合程度均高于對照組。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01、P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組患者術(shù)中配合程度的比較

3 討論

3.1 術(shù)前眼位注視訓(xùn)練保證術(shù)中正確眼位及頭位

因FS-LASIK 在顯微鏡下進(jìn)行操作，病人頭部或眼部微小的動(dòng)作在顯微鏡的放大效果下都會(huì)變成大幅度的晃動(dòng)，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致偏心切削產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥，從而影響術(shù)后效果[11，12]，本研究觀察組病人術(shù)中中心定位次數(shù)及負(fù)壓放置次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）。觀察組病人術(shù)前進(jìn)行眼位注視訓(xùn)練，由同一名操作者進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和督導(dǎo)，對于不能完成注視訓(xùn)練者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予糾正，從而減少術(shù)中病人不自主地眨眼、轉(zhuǎn)動(dòng)眼球、躲閃、眼球旋轉(zhuǎn)偏移和頭面部偏移的發(fā)生。

3.2 術(shù)前眼位注視訓(xùn)練縮短手術(shù)時(shí)間

術(shù)中眼位固視不良會(huì)造成術(shù)中眼角膜壓平、掀瓣等時(shí)間延長、錐鏡連接，而長時(shí)間的負(fù)壓吸引容易引發(fā)結(jié)膜下出血，手術(shù)時(shí)間的長短影響手術(shù)的成功率。本研究觀察組術(shù)中制作角膜瓣時(shí)間（P＜0.01）和術(shù)中激光停止眼數(shù)（P＜0.05）明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組術(shù)前接受眼位注視訓(xùn)練，能夠與手術(shù)操作者良好配合，保證手術(shù)一次操作的成功率，避免制瓣過程中可能產(chǎn)生角膜不規(guī)則、游離、移位等不良并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)時(shí)間的縮短是保證手術(shù)效果的必要條件[13，14]，同時(shí)術(shù)前良好的注視訓(xùn)練，消除病人對手術(shù)的焦慮心態(tài)并能提高病人術(shù)后滿意度。

3.3 術(shù)前眼位訓(xùn)練對焦慮情緒等情境性因素的影響

飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)是在一個(gè)相對正常的眼球上進(jìn)行，病人對手術(shù)效果的憂慮較明顯，會(huì)表現(xiàn)為狀態(tài)性焦慮癥狀陽性，在手術(shù)前和手術(shù)中會(huì)產(chǎn)生的緊張、害怕、恐懼、焦慮、神經(jīng)質(zhì)等感受。且手術(shù)采用局部麻醉，病人處于清醒狀態(tài)，對手術(shù)過程、手術(shù)環(huán)境、手術(shù)中的激光聲響及光亮度、手術(shù)間眾多的儀器及陌生的面孔以及在采用飛秒激光制瓣過程中病人會(huì)出現(xiàn)長時(shí)間的視物不清感等，都會(huì)對病人產(chǎn)生影響，部分特質(zhì)性焦慮病人相比于心理抗壓能力正常的病人而言，對所處環(huán)境變化更加敏感，極易使體內(nèi)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的活動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)血液內(nèi)產(chǎn)生過多兒茶酚胺、腎上腺素含量上升，容易發(fā)生心率快、血壓高、顫抖、煩躁不安、呼吸急促等急性焦慮應(yīng)激反應(yīng)，交感神經(jīng)的不斷興奮，加強(qiáng)疼痛的敏感度[15]，增加病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可見病人的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響眼科手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)中斷率增高。

眼球的注視運(yùn)動(dòng)受同一來源的神經(jīng)支配，雙眼運(yùn)動(dòng)存在同步性，病人過度緊張焦慮可引起病人神經(jīng)系統(tǒng)功能性紊亂，肌肉收縮等，反射性地引起雙眼眼瞼閉合，眼球上轉(zhuǎn)，合象功能中止，雙眼處于漂移狀態(tài)，操作時(shí)雙眼用力擠眼，眼瞼痙攣，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)。病人在手術(shù)中不能維持雙眼注視，固視時(shí)間短，手術(shù)中眼位漂移、偏斜、甚至抖動(dòng)，容易引起術(shù)后欠矯或過矯、制作瓣的過程會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則角膜瓣以及角膜瓣移位、游離瓣、切削偏中心等情況，都會(huì)影響手術(shù)效果。本研究通過眼球注視訓(xùn)練緩解病人的焦慮、緊張心理，術(shù)前增強(qiáng)病人術(shù)中眼位活動(dòng)的高度配合和自我控制眼球活動(dòng)能力；減輕其負(fù)性心理情緒，提高手術(shù)配合依從性和成功率，增加病人的舒適體驗(yàn)，提高病人滿意度。

目前屈光不正人群不斷加大，近視的發(fā)生是不可逆的，一旦發(fā)生近視，目前尚無治愈的可能[17]。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷變革創(chuàng)新，現(xiàn)代角膜屈光手術(shù)在以往理念和技術(shù)的基礎(chǔ)上，不斷地結(jié)合科學(xué)新技術(shù)，飛秒激光是以脈沖形式發(fā)射的紅外線激光，持續(xù)時(shí)間非常短，可穿過角膜組織，其光電離作用在角膜基質(zhì)中產(chǎn)生微小空化氣泡膨脹融合形成切削面，對鄰近組織不會(huì)造成熱和沖擊波損傷，用以制作角膜瓣，其優(yōu)點(diǎn)在于制瓣選擇性更為廣泛和個(gè)體化，降低了制瓣并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)向著對角膜的生物學(xué)影響更小和更好地提高病人術(shù)后視覺質(zhì)量的方向前進(jìn)。本研究通過眼位注視訓(xùn)練，降低病人的緊張、焦慮，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)的舒適體驗(yàn)和滿意度，達(dá)到對目前手術(shù)方式和術(shù)者的滿意，更好地實(shí)現(xiàn)視覺矯正的目的，最終為更多的病人摘掉眼鏡，為近視病人帶來福音。

綜上所述，在飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中病人配合尤其眼位固定對手術(shù)療效有較大的影響，術(shù)前對病人進(jìn)行眼位注視訓(xùn)練，可改善病人的配合程度及滿意度，提高手術(shù)和護(hù)理質(zhì)量。