陳紅偉，王志方，邢永生，付 云，蘇淑紅

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第四臨床學(xué)院心內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床危急重癥，盡早、有效、持續(xù)地恢復(fù)正常冠脈血流，最大限度減小梗死面積并改善心功能為該病治療關(guān)鍵[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療有利于開通病變血管，恢復(fù)心肌血流灌注，降低病死率，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，已成為AMI 治療首選策略[1～3]。但隨著臨床研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)PCI 術(shù)中，特別是在右冠脈、回旋支易發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管再通的AMI 病人中并發(fā)無(wú)復(fù)流或慢血流率高達(dá)15%以上[4]。有研究提示，血清凝集蛋白（intelectin，ITLN）-1、可溶性凝集素樣氧化型低密度脂蛋白受體（solubility lectin-like oxidized lowdensity lipoprotein receptor，sLOX）-1 在 AMI 病人血液循環(huán)中異于健康人群，且可獨(dú)立反映AMI 病人預(yù)后[5，6]。本 研究 探 究了 AMI 病人 血清 sLOX-1、ITLN-1水平及其與術(shù)后無(wú)復(fù)流的關(guān)系。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取 2016-01～2019-01 我院 120 例 AMI 病人作為觀察組，男89例，女31例，年齡45～78歲，平均年齡（61.50±8.25）歲，所有病人住院期間接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及發(fā)病12 h內(nèi)行PCI治療，排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死者；合并嚴(yán)重心肌病或瓣膜病者；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速；肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病者；近期感染、創(chuàng)傷、外科手術(shù)者；心源性休克或心臟驟停；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；妊娠、惡性腫瘤者。另選取120例健康體檢者作為對(duì)照組，男85例，女35例，年齡43～75歲，平均年齡（59.98±7.92）歲。兩組性別、年齡等資料無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PCI 術(shù) 選擇美國(guó)GE 公司提供Innova2100 大型數(shù)字血管造影機(jī)，以Juckins 導(dǎo)管行左、右冠脈造影，以確定梗死相關(guān)血管，并以標(biāo)準(zhǔn)方法行PCI。所有病人入院即刻即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，聯(lián)合口服氯吡格雷600 mg；PCI 術(shù)中靜脈使用后低分子肝素100U/kg，術(shù)后12 h/次皮下注射低分子肝素，連續(xù)5～7 天；術(shù)后予以腸溶阿司匹林100 mg/天、氯吡格雷75 mg/天。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：血管再通，病變殘余狹窄＜20%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥（再次心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、死亡）。

1.2.2 無(wú)復(fù)流 根據(jù)PCI 術(shù)后血流情況分為血流正常組與無(wú)復(fù)流組。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象定義：術(shù)后1 h 內(nèi)ST段回落率＞50%，反之為血流正常[7]。

1.2.3 資料收集 對(duì)受試者進(jìn)行臨床資料等數(shù)據(jù)采集，入院后24 h 內(nèi)抽取血清測(cè)定凝集蛋白ITLN-1、sLOX-1 水平，入院后24 h 內(nèi)完成靜脈采血測(cè)定心肌梗死常用標(biāo)志物肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血脂[括甘油三酯TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]等生化指標(biāo)。

1.2.4 檢測(cè)方法 采集受試者入院時(shí)靜脈血3 mL，3000 r/min 高速離心處理10 min，留取血清置于-80℃低溫冰箱內(nèi)保存，待檢，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定 ITLN-1、sLOX-1 水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó) R&D 公司，操作嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組血清sLOX-1、ITLN-1、cTnI、Mb、CK-MB 水平；（2）AMI 病人血清 sLOX-1、ITLN-1 水平與cTnI、Mb、CK-MB 水平的相關(guān)性；（3）AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生率，并對(duì)比術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常病人臨床指標(biāo)；（4）對(duì)比術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常病人臨床指標(biāo)血清sLOX-1、ITLN-1 水平；（5）分析血清指標(biāo)與術(shù)后無(wú)復(fù)流的關(guān)系；（6）血清指標(biāo)對(duì)AMI病人術(shù)后無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型，通過(guò)Logistic 進(jìn)行多因素回歸分析，預(yù)測(cè)效能分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度及cut-off 值，不同預(yù)測(cè)方案間曲線下面積比較采用DeLong 檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷實(shí)施Logistic 二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit（p），將其作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清 sLOX-1、ITLN-1、cTnI、Mb、CKMB水平

觀察組血清 sLOX-1、cTnI、Mb、CK-MB 水平高于對(duì)照組，ITLN-1 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組血清sLOX-1、ITLN-1、cTnI、Mb、CK-MB水平對(duì)比（）

表1 兩組血清sLOX-1、ITLN-1、cTnI、Mb、CK-MB水平對(duì)比（）

nimages/BZ_80_255_2433_537_2505.png組別觀察組images/BZ_80_537_2433_819_2505.png120images/BZ_80_819_2433_1101_2505.pngimages/BZ_80_1382_2433_1664_2505.pngimages/BZ_80_1101_2433_1382_2505.pngimages/BZ_80_1664_2433_1946_2505.pngimages/BZ_80_1946_2433_2228_2505.pngimages/BZ_80_255_2576_537_2647.pngt images/BZ_80_537_2576_819_2647.pngimages/BZ_80_819_2576_1101_2647.pngsLOX-1（ng/L）241.50±15.34 43.422images/BZ_80_1101_2576_1382_2647.pngITLN-1（ng/mL）139.42±57.25 18.695images/BZ_80_1382_2576_1664_2647.pngcTnI（μg/L）0.46±0.17 21.637images/BZ_80_1664_2576_1946_2647.pngMb（g/L）129.12±25.26 31.937images/BZ_80_1946_2576_2228_2647.pngCK-MB（g/L）44.60±6.74 41.033

2.2 血清sLOX-1、ITLN-1 水平與心肌梗死常用標(biāo)志物相關(guān)性

AMI 病人血清sLOX-1 水平與心肌梗死常用標(biāo)志物cTnI、Mb、CK-MB 呈正相關(guān)關(guān)系（r1=0.739，r2=0.782，r3=0.723，P＜0.05），ITLN-1 水平與心肌梗死常用標(biāo)志物cTnI、Mb、CK-MB 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r4=-0.721，r5=-0.664，r6=-0.636，P＜0.05）（見圖1～6）。

圖1 sLOX-1與cTnI相關(guān)性

圖2 ITLN-1與cTnI相關(guān)性

圖3 sLOX-1與Mb相關(guān)性

圖4 ITLN-1與Mb相關(guān)性

圖5 sLOX-1與CK-MB相關(guān)性

圖6 ITLN-1與CK-MB相關(guān)性

2.3 術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常病人臨床指標(biāo)

AMI病人中共24例術(shù)后無(wú)復(fù)流，無(wú)復(fù)流發(fā)生率為20%（24/120）。術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常病人在年齡、癥狀至罪犯血管開通時(shí)間、TC、BMI、cTnI、Mb、CK-MB方面相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常患者臨床指標(biāo)對(duì)比

2.4 術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常病人血清sLOX-1、ITLN-1水平

術(shù)后無(wú)復(fù)流病人血清sLOX-1 水平高于血流正常病人，ITLN-1 水平低于血流正常病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正常患者血清sLOX-1、ITLN-1水平對(duì)比（）

表3 術(shù)后無(wú)復(fù)流與血流正?；颊哐錽LOX-1、ITLN-1水平對(duì)比（）

images/BZ_82_256_447_748_509.pngimages/BZ_82_748_447_1240_509.png images/BZ_82_1240_447_1732_509.pngimages/BZ_82_1732_447_2224_509.pngimages/BZ_82_256_572_748_634.png無(wú)復(fù)流images/BZ_82_748_572_1240_634.png24images/BZ_82_1240_572_1732_634.pngimages/BZ_82_1732_572_2224_634.pngimages/BZ_82_256_696_748_759.pngt images/BZ_82_748_696_1240_759.pngimages/BZ_82_1240_696_1732_759.png287.69±19.37 16.424images/BZ_82_1732_696_2224_759.png112.94±47.83 2.530

2.5 回歸分析血清指標(biāo)與術(shù)后無(wú)復(fù)流的關(guān)系

將AMI 病人年齡、癥狀至罪犯血管開通時(shí)間、TC、BMI、cTnI、Mb、CK-MB、sLOX-1、ITLN-1水平納入Logistic 多因素分析，結(jié)果顯示，年齡、癥狀至罪犯血管開通時(shí)間、TC、BMI、cTnI、Mb、CK-MB、sLOX-1 水平均為AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ITLN-1 水平為AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流保護(hù)因素（P＜0.05）（見表4）。

表4 回歸分析血清指標(biāo)與術(shù)后無(wú)復(fù)流的關(guān)系

2.6 血清指標(biāo)對(duì)AMI病人術(shù)后無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值

血清 sLOX-1、ITLN-1 聯(lián)合預(yù)測(cè) AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流AUC 為0.900，明顯高于二者單獨(dú)預(yù)測(cè)AUC，且敏感度為83.33%，特異度為86.46%（見表5，圖7）。

表5 血清指標(biāo)對(duì)AMI患者術(shù)后無(wú)復(fù)流的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖7 血清指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

相關(guān)調(diào)查顯示，成功實(shí)施PCI 術(shù)后，仍有5%～25%病人不明原因地出現(xiàn)冠脈微循環(huán)功能障礙，造成相應(yīng)心肌組織無(wú)法得到有效灌注，即無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[8]。本研究納入120例AMI病人，其中無(wú)復(fù)流發(fā)生率為20%，提示無(wú)復(fù)流現(xiàn)象并不少見，與上述調(diào)查報(bào)道發(fā)生率相符。急診PCI后一旦發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可致使AMI 病人心肌缺血加重、梗死范圍擴(kuò)大、血流動(dòng)力學(xué)改變、心功能降低甚至死亡。對(duì)于PCI 術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，臨床研究已不僅僅局限于如何治療，更加考慮如何有效、準(zhǔn)確地預(yù)知無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，并盡可能快速辨別可能發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的高危病人，進(jìn)一步提前采取科學(xué)方法阻止無(wú)復(fù)流發(fā)生，以減少再灌注后心律失常發(fā)生，改善病人預(yù)后。

無(wú)復(fù)流作為一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的現(xiàn)象，其生理病理機(jī)制尚未完全明確，研究表明炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能損害、氧化應(yīng)激等多種因素均參與無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的出現(xiàn)[9]。回顧以往研究，sLOX-1、ITLN-1 均可獨(dú)立反映AMI 病人預(yù)后，但關(guān)于二者與AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的相關(guān)性尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究觀察AMI病人sLOX-1、ITLN-1水平，結(jié)果顯示觀察組血清sLOX-1 水平高于對(duì)照組，ITLN-1 水平低于對(duì)照組，且血清sLOX-1水平與心肌梗死常見標(biāo)志物cT-nI、Mb、CK-MB 呈正相關(guān)關(guān)系，ITLN-1 水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，證實(shí)sLOX-1、ITLN-1參與AMI發(fā)生、發(fā)展，與以往研究結(jié)果一致。進(jìn)一步研究顯示，術(shù)后無(wú)復(fù)流病人血清sLOX-1水平高于血流正常病人，ITLN-1 水平低于血流正常病人，提示 sLOX-1、ITLN-1 對(duì)AMI病人術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

AMI 后早期即可發(fā)生左室結(jié)構(gòu)、功能改變，其病情進(jìn)展重要機(jī)制是心肌細(xì)胞凋亡與心室重構(gòu)，其誘發(fā)因素有神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路改變、炎癥細(xì)胞因子作用[10]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，心肌缺血再灌注損傷大鼠心肌細(xì)胞表面LOX-1 表達(dá)明顯增加，通過(guò)p38 絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）途徑致使心肌炎性損傷，為其重要細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，同時(shí)可激活活性氧簇（ROS）大量產(chǎn)生，心肌細(xì)胞大量凋亡、心功能嚴(yán)重下降；而阻斷LOX-1 后，p38MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路激活明顯減少，心肌損傷明顯減輕，心肌細(xì)胞凋亡減少，心功能得以改善[11]。LOX-1為ox-LDL受體，可結(jié)合、內(nèi)吞、降解ox-LDL，ox-LDL 為動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因子，同時(shí)其作為一種炎癥因子在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的進(jìn)行心血管事件中起著重要作用。研究證實(shí)，LOX-1對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展具有重要作用[12]，提示LOX-1 與炎癥反應(yīng)有關(guān)。LOX-1 在體內(nèi)有兩種存在形式，一種是膜結(jié)合型，另一種是可溶性形式，即sLOX-1。因此，考慮AMI 術(shù)后無(wú)復(fù)流病人sLOX-1升高機(jī)制可能是其參與炎癥反應(yīng)，且阻斷sLOX-1，可明顯減少細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路p38MAPK 激活，減少心肌炎性損傷，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心功能。

ITLN-1作為脂肪組織中表達(dá)的蛋白因子，具有多種生理活性。既往研究表明，ITLN-1與肥胖相關(guān)疾病，如粥樣動(dòng)脈硬化、2 型糖尿病等發(fā)病、病情進(jìn)展有關(guān)[13]。通過(guò)對(duì)上述疾病治療過(guò)程中ITLN-1 水平變化發(fā)現(xiàn)，隨癥狀改善，血清ITLN-1 水平明顯上升，且其水平與瘦素、白細(xì)胞介素6有關(guān)[14]。另有研究顯示，血清ITLN-1 水平下降與冠心病發(fā)病有關(guān)[15]，進(jìn)一步體外研究發(fā)現(xiàn)，ITLN-1 可通過(guò)激活內(nèi)皮一氧化氮合酶磷酸化促使離體血管擴(kuò)張，同時(shí)減輕內(nèi)皮炎癥反應(yīng)。國(guó)外學(xué)者指出，ITLN-1可通過(guò)抑制核轉(zhuǎn)錄因子κB通路，降低腫瘤壞死因子α刺激所致的內(nèi)皮黏附分子表達(dá)。近年文獻(xiàn)表明，ITLN-1可通過(guò)調(diào)節(jié)和Akt、AMPK 依賴的機(jī)制抑制急性心肌缺血過(guò)程中心肌細(xì)胞凋亡。因此，推測(cè)AMI 術(shù)后無(wú)復(fù)流病人血清ITLN-1 水平下降原因可能與其可通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能，防止心肌缺血受損有關(guān)。且ROC 曲線顯示，血清sLOX-1、ITLN-1聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI 病人術(shù)后無(wú)復(fù)流AUC 為0.900，明顯高于二者單獨(dú)預(yù)測(cè)AUC，提示血清sLOX-1、ITLN-1聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI 術(shù)后無(wú)復(fù)流價(jià)值更高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)AMI 病人術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流與年齡、心絞痛癥狀至罪犯血管開通時(shí)間、BMI、TC、心肌梗死常用標(biāo)志物 cTnI、Mb、CK-MB 因素顯著相關(guān)，與部分研究結(jié)果相一致。另有研究表明，性別也是無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性AMI 病人出現(xiàn)無(wú)復(fù)流可能與內(nèi)皮功能不全、雌激素水平等因素有關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)性別與無(wú)復(fù)流相關(guān)性，考慮可能與樣本量較小或入選標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，還需臨床多中心、多渠道取樣作進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，AMI 病人血清sLOX-1 水平明顯升高，ITLN-1 水平顯著下降，二者均與術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象有關(guān)，且血清sLOX-1、ITLN-1聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI病人術(shù)后無(wú)復(fù)流價(jià)值較高，臨床可結(jié)合術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生危險(xiǎn)、保護(hù)因素，早期預(yù)防術(shù)后無(wú)復(fù)流發(fā)生。