王文選，趙振群，馮 衛(wèi)，賈燕飛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，髖臼骨折的發(fā)病率約占全部身體骨折的2%～8%[1]。幾乎四分之一到三分之一的髖臼骨折為髖臼后壁骨折或同時(shí)合并有后壁骨折[2]，而且大部分的髖臼后壁骨折常常為粉碎性的，且通常合并關(guān)節(jié)面的塌陷及壓縮性損傷。研究表明[3]，在所有髖臼骨折類型中，髖臼后壁骨折或同時(shí)合并髖臼后壁骨折的骨折類型療效最差。影響治療效果的因素很多，其中骨折粉碎導(dǎo)致的復(fù)位及固定不良是其主要原因。髖臼后壁粉碎型骨折病人大多為年輕病人，這些病人往往對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)期望值較高，因此對(duì)骨折進(jìn)行解剖復(fù)位以及堅(jiān)強(qiáng)固定是臨床上獲得良好療效的關(guān)鍵。目前對(duì)髖臼后壁骨折的治療方式選擇，學(xué)者們大多主張?jiān)缙谶M(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[4]，對(duì)于髖臼后壁的大塊骨折，應(yīng)用重建鋼板結(jié)合拉力螺釘固定骨折是手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2，4]。而對(duì)于髖臼后壁的粉碎型骨折，特別是合并髖臼后壁邊緣的小骨折塊，復(fù)位和固定均較困難，仍是目前研究及爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。對(duì)本院2017-01～2020-01 期間采用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板治療的28 例髖臼后壁粉碎型骨折病人資料進(jìn)行回顧性分析，目的是為了觀察應(yīng)用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）髖臼后壁骨折病人（Letournel-Judet分型[5]）；（2）髖臼后壁粉碎型骨折移位較大者；（3）使用自制鉤鋼板固定髖臼后壁邊緣碎骨塊者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）髖臼骨折為陳舊性骨折者；（2）圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料不完善者；（3）髖臼后壁骨折合并髖臼前、后柱骨折、股骨頭骨折及骨缺損者。

1.2 一般資料

此研究總共納入了28例髖臼后壁骨折病人，其中男性24例，女性4例；病人年齡范圍21～72歲，平均47.4 歲。從受傷至進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)間為2～8天，平均為4.2 天。致傷原因：由車禍導(dǎo)致?lián)p傷23例，由高處墜落導(dǎo)致?lián)p傷4 例，由重物砸傷致傷者1例。髖臼后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位病人12例，合并坐骨神經(jīng)損傷病人1例。其中同時(shí)合并髖關(guān)節(jié)脫位的病人在全身麻醉下急診行手法復(fù)位。所有髖臼后壁骨折病人均給予股骨髁上骨牽引治療，復(fù)位前后及術(shù)后均對(duì)病人進(jìn)行骨盆CT+三維重建檢查以便于評(píng)估。本研究已獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有的病人均知情同意且簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

28 例病人均采用健側(cè)臥位，行Kocher-Langenbeck 入路[6]，確保同側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲到80°～90°，避免坐骨神經(jīng)過(guò)度緊張，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，了解神經(jīng)的位置和在任何時(shí)候?qū)λ┘拥膹埩驂浩仁侵陵P(guān)重要的，切口長(zhǎng)15～20cm，有兩個(gè)部分（近端和遠(yuǎn)端），位于大轉(zhuǎn)子的中心。可觸及的Kocher-Langenbeck 入路的骨性標(biāo)志是大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，切口的遠(yuǎn)端與股骨縱軸一致，術(shù)者用食指觸診臀大肌的下表面，并辨認(rèn)出中縫，將臀大肌上三分之一的肌肉和下三分之二的肌肉分開（臀大肌上三分之一由臀上動(dòng)脈供應(yīng)，下三分之二由臀下動(dòng)脈供應(yīng)）。然后在這個(gè)血管間隔進(jìn)行解剖，識(shí)別并保護(hù)坐骨神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)指出，該區(qū)域存在著巨大的解剖變異性，特別是與梨狀肌和坐骨神經(jīng)有關(guān)的變異性，檢查骨折碎塊，小心處理后壁可觀察到股骨頭的情況，牽引后顯露關(guān)節(jié)腔可去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片及殘存的圓韌帶。在進(jìn)行任何重建操作之前，仔細(xì)清理骨折碎片的邊緣，當(dāng)使用Kocher-Langenbeck 入路時(shí)，髖臼關(guān)節(jié)面的重建是間接的，并依賴于髖臼后表面高質(zhì)量的皮質(zhì)復(fù)位。用螺釘或克氏針固定后壁，可用一個(gè)或兩個(gè)3.5mm 拉力螺釘固定后壁大骨折塊，接著選用鎖定鋼板制成鉤鋼板（山東康盛醫(yī)療器械有限公司），根據(jù)碎骨塊及擬安放鋼板區(qū)域具體情況，將其從第1 孔或中間孔處斜行45°剪斷，接著將尖端折彎成70°～90°，制作成深3mm左右的鉤狀，制作成鉤鋼板（見圖1），鉤鋼板鉤狀分叉應(yīng)該與髖臼的后壁邊緣平行，距離髖臼后壁緣3～5mm 處，彈性固定髖臼后壁邊緣的小骨塊，鉤鋼板的后方使用1～2 枚拉力螺釘固定。去除臨時(shí)固定的克氏針后將重建鋼板與鉤鋼板呈“十”、“卄”、“卅”字形固定，后壁重建板放置在坐骨結(jié)節(jié)到髖臼后表面。盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)中拍片、確定鋼板、螺釘?shù)奈恢?，確定螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，傷口縫合和術(shù)后精心止血，放置引流管和水密性縫合是手術(shù)的最后步驟。

1.4 術(shù)后處理

圖1 鎖定鋼板制作的鉤鋼板實(shí)物圖

所有病人手術(shù)之前30min常規(guī)使用廣譜抗生素一次以預(yù)防感染，其中抗生素可使用至手術(shù)后48h。鎮(zhèn)痛及預(yù)防異位骨化：手術(shù)后即囑病人開始口服塞來(lái)昔布200mg，2 次／天，一直口服至手術(shù)后六周停藥。預(yù)防深靜脈血栓形成：手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣4100IU 皮下注射，1 次／天，共2 周，并聯(lián)合應(yīng)用雙下肢氣壓泵治療。術(shù)后3 天行下肢CPM機(jī)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3周之內(nèi)以被動(dòng)活動(dòng)為主，術(shù)后4～6周逐漸指導(dǎo)病人進(jìn)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6 周后開始指導(dǎo)病人下床功能鍛煉，指導(dǎo)病人正確使用雙拐進(jìn)行健側(cè)肢體負(fù)重行走，術(shù)后12周開始指導(dǎo)病人逐漸過(guò)渡到雙下肢負(fù)重行走。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年、2 年、3年常規(guī)復(fù)查，術(shù)后1年若髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，每隔三個(gè)月門診復(fù)查或者電話隨訪。髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量應(yīng)用改良的Matta 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定[7]：功能優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)為：骨折復(fù)位理想，骨折移位＜1mm；功能良標(biāo)準(zhǔn)為：骨折稍有移位，骨折移位1～2mm 之間；功能差標(biāo)準(zhǔn)為：骨折移位＞3mm。最后一次門診隨訪時(shí)使用改良的Merled＇Aubigné 和Postel 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定[8]患髖關(guān)節(jié)的功能：優(yōu)為：18 分，良為：15～17分，可為：13～14分，差為：＜ 13分。

2 結(jié)果

本組病人手術(shù)平均時(shí)間為87min（57～156min），出血量平均為280 mL（50～450mL）。28 例病人術(shù)后平均獲得19.5個(gè)月（7～33個(gè)月）隨訪。本組病人手術(shù)后切口均得到一期愈合。術(shù)前即合并坐骨神經(jīng)損傷病人，術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及理療等對(duì)癥治療3個(gè)月后逐漸獲得完全康復(fù)。髖臼骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量應(yīng)用改良Matta 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定：其中優(yōu)為24 例，良為5例，可為1例，差為1例，優(yōu)良率達(dá)到93.5%。最后一次門診復(fù)查時(shí)使用改良的Merled＇Aubigné 和Postel 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)定[8]患髖關(guān)節(jié)的功能：其中優(yōu)為 22 例，良為 3 例，可為 1 例，差為 2例，優(yōu)良率達(dá)到89.3%。髖臼后壁骨折的臨床愈合平均時(shí)間為7.5 個(gè)月（6～12 個(gè)月）。在術(shù)后病人的后期的隨訪中，發(fā)生髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一例，發(fā)生患側(cè)股骨頭缺血性壞死一例，隨訪中2 例病人發(fā)生了異位骨化，無(wú)一例病人發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂。

圖2 典型病例圖片

病人，男，50 歲，車禍傷中導(dǎo)致右髖臼后壁骨折，病人術(shù)前的X線片（見圖2A）、骨盆CT+三維重建（見圖2B、2C、2D）顯示右髖臼后壁骨折，合并髖關(guān)節(jié)脫位；髖臼后壁骨折塊較小，使用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板固定骨折，手術(shù)中透視顯示螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)（見圖2E）；術(shù)后第3 日X線片示骨折復(fù)位良好（見圖2F）；術(shù)后第4 日CT 平掃+三維重建（見圖2G、2H、2I）顯示：髖臼后壁骨折復(fù)位良好，頭臼匹配良好，鉤距離髖臼后壁邊緣3～5mm，可清晰看到固定螺釘未進(jìn)入髖臼關(guān)節(jié)腔內(nèi)；術(shù)后1 個(gè)半月骨盆X 光片（見圖2J）顯示髖臼及股骨頭形態(tài)良好；手術(shù)后8個(gè)月病人的功能位照片（見圖2K）顯示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

髖臼后壁骨折是臨床當(dāng)中最常見到的髖臼骨折類型，在Letournel 和Judet 的研究中顯示，髖臼后壁骨折占所有髖臼骨折類型的47%[5]。對(duì)于髖臼后壁粉碎型骨折，進(jìn)行保守治療常常無(wú)法恢復(fù)髖臼關(guān)節(jié)面的完整，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能不良甚至超過(guò)三分之一[9]，因此髖臼關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位并且得到堅(jiān)強(qiáng)的固定及術(shù)后盡早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得良好療效的關(guān)鍵，目前切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)被公認(rèn)為是治療復(fù)雜髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。由于髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路易于熟悉掌握，以及骨折簡(jiǎn)單的直接固定模式，被認(rèn)為是容易治療的。然而，由于后壁骨折往往是粉碎型骨折以及沒(méi)有意識(shí)到骨折端的壓縮，其治療效果并不理想。即使由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生治療的髖臼骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率都可達(dá)到20%～60%[7，11]，作者認(rèn)為關(guān)節(jié)固定不良引起的異常接觸應(yīng)激是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素之一。Letournel[5]和Matta[7]治療的病人中即使94%～100%的病例中實(shí)現(xiàn)了解剖復(fù)位，病例中取得優(yōu)良至良好的結(jié)果只有68%～82%，治療效果較差的原因可以用后壁粉碎，骨壞死，邊緣嵌塞和股骨頭損傷來(lái)解釋。有學(xué)者研究顯示[10]，有30%的髖臼后壁骨折病人在術(shù)后1 年之內(nèi)的隨訪中出現(xiàn)固定功能喪失，作者認(rèn)為，在初次損傷時(shí)關(guān)節(jié)軟骨的損傷可能在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎中起重要作用，這種損傷的嚴(yán)重程度在早期可能不會(huì)導(dǎo)致軟骨壞死，但在后期恢復(fù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)緩慢的退化。

目前對(duì)于治療骨折塊較大的髖臼后壁骨折，作者普遍認(rèn)為應(yīng)用重建鋼板聯(lián)合加壓螺釘可以獲得理想的固定效果[2，4]。而對(duì)于髖臼后壁粉碎型骨折尤其靠近后壁緣的較小骨塊，如何進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定仍存在困難。應(yīng)用普通螺釘對(duì)髖臼后壁小骨折塊進(jìn)行固定存在骨折塊碎裂及螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔等諸多風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)、外學(xué)者對(duì)于如何固定髖臼后壁粉碎型骨折進(jìn)行了相關(guān)研究。Liu 等[10]報(bào)道中提出應(yīng)用髖臼三維記憶合金固定系統(tǒng)對(duì)髖臼后壁粉碎性骨折進(jìn)行固定，病人手術(shù)后的隨訪中獲得79%的良好效果。張英澤團(tuán)隊(duì)對(duì)髖臼后壁骨折治療中使用W 形角鋼板與重建鋼板作對(duì)比研究[12]，研究結(jié)果顯示：使用W形角鋼板與重建鋼板對(duì)髖臼骨折進(jìn)行固定，骨折復(fù)位質(zhì)量、臨床結(jié)果、影像學(xué)分級(jí)無(wú)顯著性差異，W 形角鋼板固定髖臼后壁骨折的優(yōu)勢(shì)在于可有效的避免螺釘穿透髖關(guān)節(jié)，并且可以減少手術(shù)時(shí)間和失血量，從而取得了良好效果。該團(tuán)隊(duì)同時(shí)對(duì)W形角鋼板固定髖臼骨折進(jìn)行了生物力學(xué)測(cè)試[13]，實(shí)驗(yàn)中對(duì)單一重建鋼板、一枚重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘、兩枚重建鋼板和一枚W 形髖臼角鋼板四種固定方式固定髖臼骨折的穩(wěn)定性進(jìn)行力學(xué)分析，結(jié)果顯示兩枚重建鋼板與一枚W 形髖臼角鋼板的最終剛度無(wú)明顯差異，均優(yōu)于單一重建鋼板和一枚重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘，使用W形髖臼角鋼板固定髖臼骨折后，髖臼周圍應(yīng)力分布更接近未骨折狀態(tài)，從而得出結(jié)論：新型W形髖臼角鋼板固定技術(shù)能夠提供固定髖臼骨折的生物力學(xué)剛性結(jié)構(gòu)，并能使關(guān)節(jié)負(fù)荷參數(shù)部分恢復(fù)到完整狀態(tài)。Güray Altun 等報(bào)道[2]使用預(yù)成形支撐鋼板對(duì)髖臼后壁骨折進(jìn)行固定，研究認(rèn)為骨科醫(yī)生通常使用兩個(gè)重建鋼板來(lái)達(dá)到對(duì)髖臼后壁骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，這使得手術(shù)時(shí)間增加一倍，然而使用一個(gè)預(yù)先設(shè)計(jì)的解剖型髖臼支撐鋼板治療髖臼后壁骨折將明顯減少手術(shù)時(shí)間，而且預(yù)成形支撐板與重建鋼板固定髖臼后壁骨折更符合生物力學(xué)要求。Lee和Johnson[14]報(bào)道應(yīng)用預(yù)先定制的彈性鋼板對(duì)髖臼后壁粉碎型骨折進(jìn)行固定，在以后的隨訪當(dāng)中獲得了比較滿意的治療效果。陳戈等[15]應(yīng)用三分之一管型鋼板制作而成的彈性鋼板聯(lián)合使用重建鋼板對(duì)髖臼后壁粉碎型骨折病人進(jìn)行治療，在后期隨訪當(dāng)中顯示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達(dá)到82.6%。

本研究中應(yīng)用自制的鉤鋼板聯(lián)合使用重建鋼板對(duì)28例髖臼后壁骨折病人進(jìn)行手術(shù)固定，經(jīng)手術(shù)治療后病人髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率恢復(fù)達(dá)到89.3%，與以上文獻(xiàn)報(bào)道中使用的幾種治療方式效果相當(dāng)，而且與以上文獻(xiàn)報(bào)道的幾種治療方式相比較，自制鉤鋼板固定髖臼后壁粉碎型骨折存在自身的優(yōu)勢(shì)。以上文獻(xiàn)中使用的髖臼三維記憶合金固定系統(tǒng)、W形角鋼板、預(yù)先設(shè)計(jì)的解剖型髖臼支撐鋼板以及Lee 和Johnson 報(bào)道中使用的提前定制的個(gè)體化彈性鋼板價(jià)格較昂貴。文獻(xiàn)中報(bào)道的三分之一管型鋼板寬度及厚度均較大，將三分之一管型鋼板制作成鉤狀鋼板后，在鉤鋼板上方再覆蓋重建鋼板固定髖臼后壁骨折時(shí)預(yù)彎重建鋼板較困難，且三分之一管型鋼板釘孔為圓形，制成鉤較短，調(diào)整鉤角度及長(zhǎng)短困難，本研究所采用的自制鉤鋼板剪斷、折彎容易，從規(guī)格大小方面來(lái)講，比較接近Lee 和Johnson 報(bào)道中使用的定制彈性鉤鋼板，且術(shù)中鉤鋼板放置容易，對(duì)重建鋼板放置影響較小，本研究中使用的自制鉤鋼板釘孔為長(zhǎng)橢圓形，在剪斷釘孔后還可以根據(jù)骨折類型及個(gè)體差異調(diào)整鉤的深淺及折彎角度，甚至可以調(diào)整兩鉤之間夾角，使用更靈活方便，此類鋼板為國(guó)產(chǎn)，較以上鋼板亦更經(jīng)濟(jì)、便宜，更容易開展及推廣。自制鉤鋼板的手術(shù)適應(yīng)癥為髖臼后壁粉碎型骨折，特別是髖臼后壁邊緣小骨塊、普通螺釘無(wú)法進(jìn)行固定的病人。自制鉤鋼板尚且存在一些缺點(diǎn)：自制鉤鋼板需要在手術(shù)當(dāng)中花費(fèi)一定精力去制作，將鎖定鋼板尖端進(jìn)行折彎后可能會(huì)對(duì)鎖定鋼板的強(qiáng)度造成一定的影響，且沒(méi)有對(duì)自制鉤鋼板進(jìn)行生物力學(xué)的測(cè)試，存在鉤鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用自制鉤鋼板對(duì)髖臼后壁粉碎性骨折進(jìn)行固定，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，固定更加堅(jiān)強(qiáng)，更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用，且手術(shù)療效良好，是一種可靠的內(nèi)固定方式。