張銀龍

（安徽省淮北市婦幼保健院新生兒科，安徽 淮北 235000）

我國(guó)早產(chǎn)兒發(fā)生率為5%～10%，極低出生體重兒（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生時(shí)體重極低，即出生1h內(nèi)體重小于1500g，其通常為胎齡28～34 周的早產(chǎn)兒[1]，屬于新生兒危重疾病人群[2]。早產(chǎn)兒早期微量喂養(yǎng)的概念理念越來(lái)越被關(guān)注[3]。吸吮動(dòng)作于胎齡33～34 周出現(xiàn)，故早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時(shí)極易發(fā)生喂養(yǎng)困難、嗆咳、返流甚至窒息，長(zhǎng)期腸外喂養(yǎng)經(jīng)濟(jì)成本較高，且存在感染、栓塞、胃腸功能紊亂等并發(fā)癥[4]。因此，對(duì)于VLBWI何時(shí)喂養(yǎng)，如何喂養(yǎng)是新生兒科經(jīng)常關(guān)注的臨床問(wèn)題[5]。本項(xiàng)研究旨在探討早期微量喂養(yǎng)對(duì)極低出生體重兒在改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境、生長(zhǎng)發(fā)育及腸道功能方面的效果，以期為VLBWI喂養(yǎng)干預(yù)措施制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 我院 2017-07～2020-08 出 生 的 65 例VLBWI。排除消化道畸形、低氧血癥、嚴(yán)重感染、溶血性黃疸、先天性心臟病等患兒，患兒生命體征穩(wěn)定，Apagar 評(píng)分不小于7 分。采取抽簽法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，觀察組35例，男19例，女16例，胎齡（32.1±1.8）周，出生體重（1316±174）g，剖宮產(chǎn)14例，陰道產(chǎn)21例；對(duì)照組30例，男19例，女11例，胎齡（31.7±2.1）周，出生體重（1295±183）g，剖宮產(chǎn)11 例，陰道產(chǎn)19 例。在胎齡、分娩方式、出生體重等方面兩組患兒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均置入暖箱監(jiān)護(hù)治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，生后24h 內(nèi)輸注6.5%氨基酸，起始劑量為1.6 g／（kg·d），按1.0 g／（kg·d）逐漸遞增至2.5～3 g／（kg·d），同時(shí)給予輸注10%葡萄糖酸鈣，開(kāi)始劑量為 8 g／（kg·d），逐漸增至16～18 g／（kg·d），濃度＜12.5%。在生后24 h 輸注20%脂肪乳，起始劑量為1.0g／（kg·d），按1.0 g／（kg·d）逐漸遞增至2.5～3 g／（kg·d）[6]，加用脂肪乳的同時(shí)靜脈加用水溶性維生素、電解質(zhì)。觀察組給予早期微量喂養(yǎng)（吸吮能力存在者經(jīng)口喂養(yǎng)，不存在或吞咽能力較弱者給予經(jīng)胃管喂養(yǎng)），出生后6～12h，先經(jīng)口喂養(yǎng)10%溫葡萄糖水，1～2mL/次，若患兒喂養(yǎng)過(guò)程順利，喂養(yǎng)耐受良好，則給予微量喂養(yǎng)1/2 稀釋配方奶或母乳，緩慢提升喂養(yǎng)濃度至2/3、3/4，1周后直至全奶量，同時(shí)喂養(yǎng)量由按0.5～1mL/（kg·d）間隔2h，逐日增加1～2mL/（kg·d），逐漸過(guò)渡為全奶量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)照組采取常規(guī)喂養(yǎng)，生后1 周內(nèi)予以經(jīng)口/胃管喂養(yǎng)，開(kāi)始由5mL/（kg·d），若患兒耐受良好，逐步增加直到全奶量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)胃管喂養(yǎng)患兒每次喂養(yǎng)前先抽取胃中殘量，若潴留量大于上次喂奶量的1／3，據(jù)情況可減量或停喂1 次。喂奶后用少量溫開(kāi)水將胃管內(nèi)奶液沖入患兒胃內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患兒出生72h 的液體入量和出量、血生化等指標(biāo)及1周后胃泌素水平；每天檢測(cè)體重、頭圍、身長(zhǎng)，記錄兩組患兒體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、胎糞完全排盡時(shí)間、全量腸內(nèi)喂養(yǎng)達(dá)到時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間；記錄兩組喂養(yǎng)后潴留物、潴留量、腹脹、嘔吐發(fā)生情況。喂養(yǎng)不耐受[7]：開(kāi)始喂養(yǎng)后有胃潴留、嘔吐、腹脹等的一項(xiàng)或多項(xiàng)。嘔吐即嘔吐次數(shù)≥3次/天，胃潴留指喂奶前抽取的胃殘奶量＞2mL／kg或?yàn)榭Х葮拥葍?nèi)容物。輕度胃潴留指胃殘奶量少于喂奶量的25%，中度胃潴留在25%～50%之間，重度胃潴留指大于50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組液體出入量及生化指標(biāo)對(duì)比

兩組患兒出生24h 血鉀水平無(wú)顯著差異（P＜0.05），48h、72h 兩組血鉀水平均升高且對(duì)比有顯著性差異（P＜0.05），觀察組72h 血鉀顯著低于對(duì)照組；兩組患兒24h、48h 血鈣水平無(wú)顯著差異（P＞0.05），72h 血鈣水平有顯著差異（P＜0.05），觀察組患兒72h 血鈣水平高于對(duì)照組；兩組患兒24h、48h、72h 血鈉水平均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組患兒72h 液體攝入量、尿量、血?dú)鈖H 值差異無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組患兒1 周后胃泌素水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較

觀察組患兒體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、胎糞完全排盡時(shí)間、全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間均低于對(duì)照組，兩組相比差異具有顯著性（P＜0.05）（見(jiàn)表2）。

2.3 兩組患兒喂養(yǎng)不耐受情況比較

對(duì)照組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生16 例，發(fā)生率53.33%；觀察組喂養(yǎng)不耐受5 例，發(fā)生率14.29%。對(duì)照組中度及嚴(yán)重潴留、嘔吐患兒明顯較觀察組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表3）。

表1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

images/BZ_72_255_1929_668_1990.pngimages/BZ_72_668_1929_912_1990.pngimages/BZ_72_912_1929_1240_1990.pngimages/BZ_72_1240_1929_1568_1990.pngimages/BZ_72_1568_1929_1896_1990.png P K+（mmol/L）images/BZ_72_255_2050_668_2111.pngimages/BZ_72_668_2050_912_2111.pngimages/BZ_72_912_2050_1240_2111.png0.337 0.012＜0.001 0.902 0.463 0.333 0.805 0.537＜0.001 0.585 0.462 0.155＜0.001images/BZ_72_912_2172_1240_2233.pngimages/BZ_72_255_2172_668_2233.pngimages/BZ_72_1568_2172_1896_2233.pngimages/BZ_72_1240_2172_1568_2233.pngimages/BZ_72_1240_2050_1568_2111.pngimages/BZ_72_255_2294_668_2355.pngimages/BZ_72_668_2172_912_2233.pngimages/BZ_72_912_2294_1240_2355.pngimages/BZ_72_668_2294_912_2355.pngimages/BZ_72_1568_2294_1896_2355.pngimages/BZ_72_912_2415_1240_2476.pngCa2+（mmol/L）images/BZ_72_255_2415_668_2476.pngimages/BZ_72_1568_2415_1896_2476.pngimages/BZ_72_1240_2294_1568_2355.pngimages/BZ_72_1240_2415_1568_2476.pngimages/BZ_72_668_2537_912_2598.pngimages/BZ_72_668_2415_912_2476.pngimages/BZ_72_255_2537_668_2598.pngimages/BZ_72_912_2537_1240_2598.png尿量(mL／kg·d)胃泌素（ng/L）images/BZ_72_1240_2537_1568_2598.pngimages/BZ_72_1568_2537_1896_2598.pngimages/BZ_72_255_2659_668_2720.pngimages/BZ_72_668_2659_912_2720.png24h 72h 48h 24h 72h 72h 1w 3.82±0.45 3.67±0.98 142.76±3.57 0.93±0.17 1.22±0.37 3.81±0.65 125.31±14.27images/BZ_72_1240_2659_1568_2720.pngimages/BZ_72_912_2659_1240_2720.png3.97±0.78 7.08±1.24 141.95±5.22 0.89±0.19 0.81±0.19 3.92±0.53 99.53±7.12images/BZ_72_1568_2050_1896_2111.pngimages/BZ_72_1568_2659_1896_2720.png0.966 12.377 0.739 0.247 5.478 0.740 8.977

表2 兩組患兒喂養(yǎng)情況比較

3 討論

VLBWI全身組織和器官發(fā)育極不成熟，出生早期并發(fā)癥較多，病情易變，需要保護(hù)性呼吸支持、專(zhuān)業(yè)護(hù)理及全方位營(yíng)養(yǎng)支持治療[8]。營(yíng)養(yǎng)支持在VLBWI早期治療中占重要地位，尤其早期營(yíng)養(yǎng)方案可直接影響患兒的循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能[9]。適時(shí)合理地為患兒提供類(lèi)似宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]，保證VLBWI平穩(wěn)過(guò)渡從宮內(nèi)到宮外環(huán)境改變，并降低患兒早期死亡率是新生兒科醫(yī)生面臨的臨床關(guān)鍵問(wèn)題[11]。

早期積極胃腸外營(yíng)養(yǎng)策略對(duì)于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育起重要作用[12]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）建議，一旦VLBWI生理性體重下降結(jié)束，患兒生長(zhǎng)速率至少應(yīng)達(dá)到宮內(nèi)胎兒同胎齡生長(zhǎng)速度，即15g／（kg·d）[13]。近年許多學(xué)者希望通過(guò)早期使用氨基酸等[14]，并加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)減少宮外發(fā)育遲緩[15]。

本研究對(duì)65 例VLBWI 進(jìn)行前瞻性分組研究，結(jié)果表明觀察組患兒出生72h 血鉀水平低于對(duì)照組，血鈣水平高于對(duì)照組（P＜0.05），故早期微量喂養(yǎng)可減少早期電解質(zhì)紊亂（尤其早期高鉀血癥），改善患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而可降低患兒病死率。VLBWI 因胃腸動(dòng)力不良及攝入飲食較少故而形成糞便較少，常發(fā)生胎糞延遲排出或不暢。本項(xiàng)研究中觀察組患兒體重開(kāi)始增長(zhǎng)時(shí)間、胎糞完全排盡時(shí)間、全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)間及恢復(fù)出生體重時(shí)間均低于對(duì)照組（P＞0.05），說(shuō)明早期微量喂養(yǎng)組患兒較常規(guī)喂養(yǎng)組生長(zhǎng)發(fā)育更良好。觀察組中嘔吐、中度及嚴(yán)重潴留患兒較觀察組低（P＜0.05），觀察組喂養(yǎng)耐受情況較好，胃腸道功能恢復(fù)也較快。本研究表明兩組患兒的腹脹發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮是患兒早期喂養(yǎng)不耐受后給予禁食或減量喂養(yǎng)等及時(shí)處理措施有關(guān)。本研究?jī)山M患兒的遠(yuǎn)期生存、生長(zhǎng)和智力發(fā)育等狀況仍在隨訪，其早期蛋白質(zhì)攝入對(duì)VLBWI的遠(yuǎn)期生長(zhǎng)發(fā)育狀況的影響尚未完成。

VLBWI的理想腸外營(yíng)養(yǎng)方案至今存在爭(zhēng)議，有待多中心大樣本的臨床對(duì)照研究支持確定方案或指制定指南。本文表明VLBWI 雖然吸吮功能發(fā)育不全，但其胃腸功能可逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，早期微量喂養(yǎng)可有效改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育，降低胃腸道不耐受發(fā)生，進(jìn)一步縮短患兒住院時(shí)間并減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。期望本研究結(jié)果可為VLBWI 合理早期微量胃腸外營(yíng)養(yǎng)管理提供更多的理論和實(shí)踐依據(jù)。